Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 7
1.1 Эпидемиология атеросклеротических заболеваний сердечно-сосудистой системы 7
1.2 Дислипидемии и атеросклероз как основные факторы развития ишемических состояний 8
1.3 Инструментальная диагностика атеросклероза 13
1.4 Неинвазивные томографические методы оценки структуры миокарда и коронарных артерий16
1.5 Возможности радионуклидной диагностики в визуализации атеросклероза и оценке состояния органов-мишеней 19
1.6 Возможности томографической оценки перфузии и начальных структурных изменений миокарда 23
1.7 Возможности статинотерапии у пациентов с гиперхолестеринемией 29
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 32
2.1 Материал исследования 32
2.2 Дизайн исследования 34
2.3 Стандартные методы исследования 35
2.4 Поэкт т-миби ерфузионная миокарда с 99M С
2.4.1 Протокол выполнения ОЭКТ миокарда 36
2.4.2 Визуальный анализ результатов ОЭКТ миокарда 39
2.4.3 Количественная обработка данных ОЭКТ миокарда: стандартные параметры 40
2.4.4 Количественная обработка данных ОЭКТ миокарда: экспериментальные параметры 43
2.5 Статистическая обработка 44
ГЛАВА III. Результаты 47
3.1 Клинический статус, данные эхо-кг и нагрузочной пробы у больных гхс 47
3.2 Верификация экспериментальных параметров оценки нарушений перфузии миокарда
3.2.1 Визуальная оценка начальных нарушений и неравномерности перфузии миокарда 48
3.2.2 Валидация новых количественных параметров начальных нарушений и неравномерности перфузии миокарда 48
3.3 Особенности перфузии миокарда при ГХС 52
3.3.1 Визуальная оценка перфузии миокарда при ГХС 52
3.3.2 Количественная оценка перфузии миокарда при ГХС 53
3.4 Связь начальных нарушений перфузии миокарда с функциональными параметрами лж и липидным профилем 55
Глава IV. Обсуждение 69
4.1 Предпосылки к исследованию 69
4.2 Отбор пациентов в исследование 72
4.3 Способы оценки результатов перфузионной оэкт, их преимущества и недостатки
4.3.1 Визуальный анализ 74
4.3.2 Полуколичественный визуальный анализ 77
4.3.3 Автоматический количественный анализ 4.4 новые количественные параметры оценки неравномерности перфузии 80
4.5 Валидация новых количественных параметров оценки неравномерности перфузии 84
4.6 Особенности перфузии миокарда при гхс 85
4.7 Связь начальных нарушений перфузии миокарда с функциональными параметрами лж и липидным профилем 87
4.8 Оценка изменения перфузии миокарда на фоне терапии статинами 90
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы 97
- Дислипидемии и атеросклероз как основные факторы развития ишемических состояний
- Поэкт т-миби ерфузионная миокарда с 99M
- Верификация экспериментальных параметров оценки нарушений перфузии миокарда
- Способы оценки результатов перфузионной оэкт, их преимущества и недостатки
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Лидирующее место в структуре смертности населения в мире занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). Наиболее значимым фактором риска развития данного заболевания являются дислипидемии, преимущественно гиперхолестеринемия [Catapano A.L. et al., 2016]. Нарушения липидного обмена оказывают влияние не только на формирование и дестабилизацию атеросклеротической бляшки (АСБ), но и на микроциркуляцию миокарда. В настоящее время гиперлипидемии рассматриваются в качестве одного из факторов развития эндотелиальной дисфункции гладкомышечных клеток и, следовательно, микрососудистой дисфункции, как при наличии, так и при отсутствии обструктивного поражения коронарного русла.
Известен факт стабилизации атеросклеротических бляшек и замедления их роста на фоне терапии статинами. При этом в большинстве случаев указанные процессы происходят при достижении целевых уровней холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛНП) [Сергиенко И.В. и соавт., 2017]. Показаны плейотропные эффекты статинов, которые потенциально могут положительно влиять на перфузию миокарда.
В современной практике для оценки клеточной перфузии миокарда
широко применяется метод однофотонной эмиссионной компьютерной
томографии (ОЭКТ) миокарда [Сергиенко В.Б. и соавт., 2010]. Метод основан
на оценке распределения внутривенно введенного радиофармпрепарата
(РФП), тропного к неповрежденным кардиомиоцитам пропорционально
коронарному кровотоку. Выполнение исследования в сочетании с различными
нагрузочными пробами позволяет оценить стабильные и преходящие
нарушения кровоснабжения (стресс-индуцированная преходящая ишемия)
миокарда на клеточном уровне [Аншелес А.А. и соавт., 2013]. Метод является
полуколичественным и безопасным, его высокая воспроизводимость
позволяет выполнять его не только в диагностических целях, но и для оценки
эффекта терапии и прогноза [Лишманов Ю.Б. и соавт., 2010]. В ряде крупных
исследований показаны возможности перфузионной ОЭКТ в стратификации риска ССО при оценке количественных параметров нарушений перфузии миокарда: SRS, SSS и SDS (Summed Rest, Stress, Difference Score) [Hachamovitch R. et al., 1998; Muzzarelli S. et al., 2009].
В связи с постоянным техническим развитием детектирующей системы
ОЭК-томографов, происходит увеличение разрешающей способности и
чувствительности метода. При совмещении однофотонного и рентгеновского
компьютерного томографов, появляется возможность выполнять коррекцию
поглощения излучения (attenuation correction, AC) от радионуклида тканями
пациента, что позволило значительно уменьшить число ложноположительных
результатов исследований [Аншелес А.А. и соавт., 2014]. В последнее время
получены данные о возможностях метода в выявлении небольших по объему
изменений перфузии миокарда, которые могут быть проявлением как
некоронарогенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, так и ранним
признаком возникновения ишемической болезни сердца. Известны работы,
посвященные визуализации нарушений перфузии миокарда ЛЖ при
кардиальном синдроме X, нестенозирующем атеросклерозе коронарных
артерий, других состояниях, сопровождающихся нарушением
кровоснабжения миокарда на уровне микроциркуляции [Сергиенко В.Б. и соавт., 2016].
С учетом острой потребности в максимально ранней диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы, возникает большой интерес в исследовании перфузии миокарда у лиц с наличием факторов риска ИБС, но без клинической симптоматики и каких-либо инструментальных данных за наличие ИБС, в том числе при отрицательных результатах нагрузочных ЭКГ-проб. С учетом этого, представляется актуальным оценить влияние терапии статинами на перфузию миокарда, оцененную современным радионуклидным методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, у пациентов с выраженной гиперлипидемией, с внедрением более чувствительных
количественных параметров нарушения перфузии миокарда.
Цель исследования: изучить влияние терапии статинами на перфузию миокарда, оцененную методом ОЭКТ с 99mTc-МИБИ, у пациентов с выраженной гиперхолестеринемией.
Задачи исследования
-
Разработать способ количественной оценки начальных нарушений и неоднородности перфузии миокарда левого желудочка по данным ОЭКТ
-
Оценить особенности перфузии миокарда с помощью метода ОЭКТ с 99mTc-МИБИ с КТ-коррекцией поглощения, у больных с выраженной гиперхолестеринемией.
-
Изучить взаимосвязь выраженности нарушения перфузии миокарда левого желудочка с уровнем общего холестерина, холестерина ЛВП и ЛНП.
-
Оценить изменения перфузии миокарда ЛЖ на фоне терапии статинами.
-
Изучить взаимосвязь динамики перфузии миокарда с динамикой изменения показателей липидного профиля.
Научная новизна исследования. Впервые на достаточном материале (n=60) изучены особенности перфузии миокарда по данным ОЭКТ с 99mТс-МИБИ у пациентов с выраженной гиперхолестеринемией. Разработаны количественные показатели неоднородности включения радиофармпрепарата в миокард (sev и het), лучше отражающие экспертную визуальную оценку. Впервые оценено влияние терапии статинами на перфузию миокарда у пациентов с гиперхолестеринемией, что позволило оценить непосредственное воздействие данного класса препаратов на коронарную микроциркуляцию.
Практическая значимость результатов исследования. Настоящая работа продемонстрировала наличие диффузных нарушений клеточной перфузии по данным перфузионной ОЭКТ у пациентов с выраженной гиперхолестеринемией. Это объясняет наличие нарушений микроциркуляции коронарного русла при выраженной гиперхолестеринемии, которые прогрессируют при отсутствии статинотерапии. Полученные данные позволили оценить потенциальный дополнительный эффект статинотерапии –
воздействие на коронарную микроциркуляцию. Это может являться самостоятельным механизмом, отличным от влияния терапии статинами на состояние и рост атеросклеротической бляшки. Результаты исследования в дальнейшем должны быть использованы при изучении повреждающего воздействия проатерогенных липопротеидов на микроциркуляцию.
Полученные данные позволяют рекомендовать проведение перфузионной
ОЭКТ миокарда пациентам с выраженной гиперхолестеринемией (общий
холестерин более 7.5 ммоль/л), с целью выявления групп больных высокого
риска со сниженным локальным коронарным резервом (ишемией миокарда).
Разработанные количественные показатели неоднородности перфузии
миокарда должны внедряться в программные пакеты обработки
радионуклидных перфузионных изображений миокарда.
Личное участие автора в получении результатов исследования.
Автор лично разрабатывал дизайн исследования, собирал и анализировал литературу по теме исследования, выполнял ОЭКТ с 99mТс-МИБИ и интерпретировал результаты. Автором создана база данных, проведена статистическая обработка результатов, написаны все разделы диссертации, подготовлены печатные работы и устные сообщения.
Внедрение результатов работы в клиническую практику.
Результаты исследования внедрены в практическую работу отдела проблем атеросклероза и отдела радионуклидной диагностики Института Клинической Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.
Апробация диссертации состоялась на межотделенческой научной конференции НИИ Клинической Кардиологии им А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ 20.04.2017 г., протокол №39. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в
том числе 3 научные статьи в рецензируемых журналах, рекомендуемых
Высшей аттестационной комиссией для публикации материалов диссертаций.
Основные положения работы представлены на конгрессах Европейского
общества ядерной медицины (EANM, Hamburg, 2015), Европейского общества
кардиорадиологии (ESCR, Vienna, 2015), Российской ассоциации радиологов (РАР, Москва, 2014, 2015); юбилейной всероссийской научно-практической конференции «70 лет борьбы за жизнь» (Москва, 2015), X всероссийском конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология–2016» (Москва), 56 ежегодной научно-практической конференции «Кардиология-2016: итоги и перспективы» (Москва), IV Евразийском конгрессе кардиологов (Ереван, 2016), IХ всероссийском форуме «Вопросы неотложной кардиологии-2016» (Москва),
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц и 26 рисунков. Состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 207 источников, в т.ч. 33 отечественных.
Дислипидемии и атеросклероз как основные факторы развития ишемических состояний
Основной причиной развития ишемических заболеваний сердечно сосудистой системы является атеросклероз. К другим, менее распространенным причинам возникновения ишемической болезни сердца, относят микроваскулярную дисфункцию и коронарный вазоспазм [23]. Согласно определению ВОЗ, атеросклероз – это вариабельная комбинация изменений внутренней оболочки (интимы) артерий, включающая накопление липидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификацию и сопутствующие изменения средней оболочки (медии). В результате образования и роста атеросклеротических бляшек происходит постепенное локальное стенозирование коронарных, мозговых и других артерий. В течение длительных сроков атеросклероз может протекать бессимптомно, лишь со временем приводя к появлению стенокардии, хронической цереброваскулярной недостаточности, перемежающейся хромоте. При этом часто первым проявлением ИБС является инфаркт миокарда или внезапная смерть, вследствие разрыва покрышки (капсулы) атеросклеротической бляшки и тромбоза просвета артерии [24].
Помимо гиперхолестеринемии, приводящей к развитию атеросклероза, к основным факторам риска развития ИБС относятся артериальная гипертензия, сахарный диабет, сидячий образ жизни, ожирение, курение, отягощенный семейный анамнез. Эти же факторы неблагоприятно влияют на прогноз у пациентов с уже установленной ИБС, и это связано преимущественно с их влиянием на прогрессирование атеросклеротического поражения [25-27]. Профилактические и терапевтические меры на различных этапах заболевания, направленные на эти факторы, позволяют снизить риски сердечно-сосудистых осложнений, вызванных атеросклерозом [28, 29].
В 1913 году патоморфологом Н.Н. Аничковым была выдвинута дислипидемическая теория атеросклероза. Согласно ей, пусковым моментом в развитии атеросклероза является инфильтрация интимы и субэндотелия липидами и липопротеидами. По мере накопления липидов в сердцевине бляшки, происходит увеличение ее размеров, в результате чего фиброзная покрышка бляшки под действием специфических энзимов (эластаз, металлопротеиназ) истончается и при определенных стрессорных условиях может разрушиться.
Роль холестерина в развитии атеросклероза у человека долгое время ставилась под сомнение, пока в середине XX в. не начались, по сути, эпидемии инсульта и инфаркта миокарда. Их причины начали интенсивно изучаться в эпидемиологических исследованиях. В результате Фрамингемского исследования стало ясно, что такие факторы, как гиперхолестеринемия, повышенное АД и курение существенно повышают риск развития ССЗ. Кроме того, важную роль в атерогенезе могут играть не только уровень холестерина, но и уровни триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов низкой и высокой плотности (ЛНП и ЛВП), липопротеида(а) и апопротеина Е [30].
В дальнейшем R. Ross и J. Glomset предложили гипотезу развития атеросклероза как ответ на повреждение артериального эндотелия [31]. Согласно этой теории, повреждение эндотелия вызывает адгезию тромбоцитов, высвобождение тромбоцитарного фактора роста, пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток, образование кластеров моноцитов. К основным факторам, вызывающим повреждение эндотелия, была отнесена окись углерода, поступающая в кровь при активном и пассивном курении, повышение АД, в том числе вследствие физических или эмоциональных нагрузок. При этом дислипидемия также была отнесена к повреждающим факторам, в особенности гиперхолестеринемия, обусловленная генетическими причинами или неправильным питанием.
По мере накопления новых данных о природе атеросклероза, теории, уделяющие внимание лишь какому-либо одному фактору, уступали многофакторным идеям. Выдающийся терапевт и кардиолог А.Л. Мясников считал, что в основе развития атеросклероза лежат несколько факторов, не отрицая роли пищевого холестерина и особо подчеркивая важность значения нервных и нервно-гуморальных факторов, в том числе гормональных, ведущих к нарушениям липидного и белкового обменов [32]. Однако, несмотря на скептическое отношение А.Л. Мясникова к воспалительной теории атеросклероза, она также впоследствии нашла подтверждения с открытием С-реактивного протеина, провоспалительных цитокинов и ростовых факторов.
Поэкт т-миби ерфузионная миокарда с 99M
По результатам клинического обследования при первом визите, после выполнения инструментальных исследований, всем пациентам с ГХС был назначен розувастатин в дозе 10, 20 или 40 мг/сут. Терапию начинали с дозы 10 мг/сут, через 4-6 недель проводили контроль липидного профиля. При недостижении целевого уровня ХС ЛНП (1.8 ммоль/л для пациентов очень высокого риска и 2.6 ммоль/л для пациентов высокого риска), доза розувастатина удваивалась и назначался новый визит через 4-6 недель. Во всех случаях через 1 месяц после визита 1 у всех пациентов проводили биохимический анализ крови амбулаторно. На основании показателей липидного профиля, уровня трансаминаз и креатининкиназы, в случае необходимости, проводилась коррекция гиполипидемической терапии.
Через 1 год после визита 1 (среднее время наблюдения составило 11.7±0.6 мес.) пациенты посредством телефонного опроса и/или электронных писем вызывались повторно. Из 60 пациентов, 13 отказались от второго визита. Оставшимся 47 пациентам в рамках визита 2 были измерены показатели липидного профиля, проведена перфузионная ОЭКТ с 99mТс-МИБИ по протоколу покой/нагрузка. При этом, по данным опроса, 27 пациентов принимали розувастатин согласно инструкции, 20 – нерегулярно или не принимали совсем. Таким образом, при визите 2 были сформированы две группы комплаентности: К+ и К-, соответственно. Дизайн исследования представлен на рис. 1.
Эхокардиографическое исследование (Эхо-КГ) проводили в покое по стандартной методике с измерением конечно-диастолического (КДР) и конечно-систолического (КСР) размера ЛЖ, толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖПд) и задней стенки ЛЖ (ТЗСд) в диастолу. Конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический (КСО) объемы ЛЖ рассчитывался биплановым методом дисков (модифицированный метод Симпсона) в B-режиме, после чего рассчитывалась фракция выброса ЛЖ (ФВ%) = (КДО-КСО)/КДО.
Всем пациентам была выполнена проба с физической нагрузкой на велоэргометре. За 48 часов до исследования отменяли бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, за 24 часа – нитраты пролонгированного действия. Пробу выполняли на универсальном электрокардиографическом комплексе «Аstrocard Polysystem-4FS» (Россия). После двухминутного отдыха пациенты начинали выполнение нагрузки с 20 Вт, с последующим непрерывно-ступенчатым ее увеличением каждые 2 минуты на 20 Вт при скорости вращения педалей 60 оборотов в минуту. ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях регистрировали постоянно во время выполнения нагрузки и в течение 5-ти мин после прекращения пробы. АД измеряли каждые 3 мин. Важным являлось достижение частоты сердечных сокращений не менее 120-135 в 1 мин.
Критериями прекращения нагрузочной пробы были появление клинических и/или электрокардиографических признаков ишемии миокарда, нарушение ритма и проводимости сердца, повышение АД более 220/120 мм рт. ст., артериальная гипотония (снижение АД более, чем на 10% от исходного уровня), достижение субмаксимальной ЧСС по возрасту, отказ пациента от продолжения работы. Пробу считали положительной в случае появления приступа стенокардии, горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента S более 1 мм продолжительностью более 0,08 сек. от точки J на ЭКГ, отрицательной – в случае достижения субмаксимальной ЧСС по возрасту при отсутствии клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда.
При достижении критериев прекращения нагрузочной пробы внутривенно вводили РФП (99mTc-МИБИ), после чего пациент продолжал выполнять нагрузку еще в течение 1-2 мин для достижения ишемического равновесного состояния ("ischemic steady state"). Это необходимо для сохранения ЧСС и величины коронарного кровотока, достигнутого на пике нагрузки, во время распределения РФП в миокарде. 2.4 Перфузионная ОЭКТ миокарда с 99mТс-МИБИ 2.4.1 Протокол выполнения ОЭКТ миокарда Перфузионная ОЭКТ миокарда с 99mТс-МИБИ выполнялась на двухдетекторной ротационной гамма-камере Philips ХСТ с LEHR-коллиматорами, с КТ-коррекцией поглощения излучения и синхронизацией с ЭКГ. Параметры сбора данных соответствуют стандартному протоколу перфузионной ОЭКТ миокарда: конфигурация детекторов: 90, режим: эллиптическая контурная томография, угол вращения: 180 (2x90), детектор 1 – от ППК до ЛПК, детектор 2 – от ЛПК до ЛЗК), количество проекций (кадров): 64 (2x32), энергетическое окно: 99mTс (фотопик – 140.5 кэВ, ширина окна – 20%), коллиматор – LEHR, матрица: 64x64 пикселов, увеличение – x1.46, фактическое пространственное разрешение – 6.3 мм. Время записи одной проекции составляло 30 секунд, при этом достигалось число импульсов на одну проекцию не менее 70 тыс. Для коррекции поглощения излучения использовался низкодозовый протокол КТ грудной клетки: напряжение на трубке 120 кВ, сила тока 5 мА, время оборота трубки – 60 сек, без задержки дыхания, аксиальное разрешение – 2 мм.
Стандартный протокол включал два этапа – в покое и после нагрузочной пробы, которые, как правило, проводились в разные дни (двухдневный протокол). В покое пациенту внутривенно вводился РФП 99mТс-МИБИ активностью 10 мКи (370 МБк), визуализация на томографе – через 45-60 минут после введения. В другой день пациент выполнял ступенчатый нагрузочный протокол на велоэргометре. РФП в той же активности вводился на пике нагрузки при достижении критериев прекращения пробы. По инструкции исследование проводилось через 40-50 минут после введения РФП. Общая эффективная доза (включая КТ) не превышала 6-7 мЗв.
Реконструкция и математическая обработка полученных проекций проводилась в программах AutoSPECT, QPS/QGS AutoQUANT (Cedar Sinai Medical Centre, ADAC Laboratories, Milpitas, CA) [179-181], с использованием итеративного алгоритма Philips Astonish (число проходов алгоритма – 4, число субнаборов – 8). При этом получали перфузионные данные в покое, после нагрузочной пробы, и разностные изображения (визуализация преходящей ишемии), в виде томограмм (рис. 2) и полярных карт (рис. 3, 4), в том числе с КТ-коррекцией поглощения излучения и без нее.
Верификация экспериментальных параметров оценки нарушений перфузии миокарда
С учетом мультипараметрического дизайна исследования, статистический анализ данных проводился в рамках общей линейной модели (GLM), включая семейства методов дисперсионного (ANOVA, MANOVA, включая повторные измерения) и регрессионного (бинарного логистического и множественного) анализа. Данный класс методов считается устойчивым к определенным отклонениям распределения данных от нормального. Кроме того, он позволяет провести анализ по нескольким факторам одновременно, не дробя выборку на подгруппы (т.е. не уменьшая n). В редких случаях ненормального распределения ошибок-остатков (residuals), данные подвергались преобразованию Бокс-Кокса. В случае выполнения условия равенства (однородности) дисперсий (p 0.05 по критерию Левена), тесты ANOVA выполнялись без поправок, в противном случае – применялся критерий Велча. При получении на уровне наиболее обобщенного анализа значений p 0.10, проводился post-hoc-анализ (при выполнении равенства дисперсий – по Шеффе, при невыполнении – по Геймс-Хауэллу) для поиска значимых пар в пределах общей модели. На этом этапе статистического анализа данные в группах представлены в виде M±, приводятся уровни значимости (p) по основному фактору и по его взаимодействию с дополнительными факторами (при p 0.05 влияние обоих факторов считается непересекающимся, т.е. не зависящим друг от друга).
С целью лучшего восприятия и для визуального представления результатов исследования на графиках, выполнялось определение соответствия данных нормальному распределению, с последующей обработкой количественных данных непараметрическими методами. При оценке характера распределения использовался визуальный подход (унимодальная форма распределения), анализировались различия между медианой и средним арифметическим в выборке (в пределах 20%), выполнялся тест Колмогорова-Смирнова в его обычном (асимптотическом), приближенном (с моделированием по методу Монте-Карло, уровень достоверности – 99%, число значений – 10000) и точном (биномиальном) вариантах. Для сравнения независимых групп использовался U-тест Манна Уитни, для зависимых групп – W-тест Уилкоксона). На этом этапе статистического анализа данные в группах представлены в виде Me (Q1-Q3). Полученные уровни значимости, включая множественные (с соответствующими поправками) соотносились с результатами GLM. При определении связей между количественными параметрами выполнялся корреляционный анализ (по Пирсону, с дополнительной проверкой по Спирмену).
Категориальные данные в группах представлены долями категорий (%). При сравнении бинарных данных в двух группах (таблица 2x2) использовался точный критерий Фишера. При сравнении других видов номинальных данных в двух или более группах (таблицы 2x3 или больше) использовался критерий 2 (в т.ч. с трендом по Кокрейну-Армитажу в случае порядковых категорий).
При анализе межоператорского согласия использовался критерий Коэна. Сформированные визуальные группы (ВГ) подчиняются сравнению больше-меньше/лучше-хуже, т.е. являются порядковыми, что требует использования взвешенного . Кроме того, различия между всеми парами групп имеют одинаковую важность, что требует использования линейной формулы расчета . Таким образом, использовалась линейная w.
Расчет необходимых объемов выборок основывался на предварительных исследованиях на небольшом материале, где были получены ориентировочные значения исследуемых параметров (разность средних значений – 3 ед, стандартные отклонения значений – 4 ед.) (рис. 23) [115, 118, 119, 195-197]. При установлении уровня ошибки I типа 0.05, II типа - 0.20, общий объем необходимой выборки составил 76 пациентов. Таким образом, мощность исследования при набранном объеме выборки (n=80) является достаточной.
При уровне значимости p 0.05 межгрупповые различия трактовались как достоверные, 0.05 p 0.1 – как тенденция. Обработка данных выполнялась с использованием программных пакетов IBM SPSS 23, MedCalc 15.8, Microsoft Excel 2013. Глава III. Результаты
У больных ГХС, включенных в исследование, не было жалоб или каких либо симптомов. По данным Эхо-КГ в основной группе не было выявлено нарушений сократимости ЛЖ, ФВ ЛЖ составила 71±10%. Из 60 пациентов результат нагрузочной пробы у 51 (85%) был трактован как отрицательный, у 6 (10%) – как недостоверный, у 3 (5%) – как положительный. Всем трем пациентам с положительной нагрузочной пробой была выполнена коронарография, которая продемонстрировала отсутствие значимых поражений коронарных артерий, то есть результат пробы был расценен как ложноположительный. Толерантность к физической нагрузке у больных ГХС была несколько меньше, чем в группе нормы, но не была ниже нормальных значений (табл. 3).
Способы оценки результатов перфузионной оэкт, их преимущества и недостатки
Внедрение этих способов привело к тому, что изображения стали более качественными, детальными, и уже не требовали агрессивной сглаживающей фильтрации. Изображение на рис. 16Г получено на гамма-томографе, использованном в данном исследовании. Оно имеет более высокую четкость, более высокое соотношением сигнал-шум, более контрастную делинеацию миокарда от полости ЛЖ без использования сглаживания на этапе реконструкций, то есть без искусственного занижения эффективной разрешающей способности [199]. В данном исследовании она составляла всего 6.3 мм, что вплотную приближается к возможностям ПЭТ с 13N-аммонием. С учетом того, что в норме толщина стенки миокарда ЛЖ составляет 10-12 мм, можно констатировать, что миокард в любом сечении представлен в среднем двумя пикселами, при этом каждый пиксел имеет высокую чувствительность за счет большого диапазона свечения. В этих условиях, нормальное, равномерное изображение миокарда при визуальном анализе уже можно уверенно отличить от неравномерного (см. рис. 4). Кроме того, у одного и того же пациента при первичном и повторных исследованиях мы получали на данном оборудовании серии изображений, практически идентичных визуально. Это означает высокую воспроизводимость метода, то есть вклад каких-либо технических факторов в получение таких изображений маловероятен.
В этих условиях, улучшение качества получаемых изображений начинает ставить перед радиологом новые вопросы, и главный из них: является ли неравномерность перфузии миокарда вариантом нормы (и если да, то у всех пациентов или же у некоторых категорий) или все же неким предиктором заболевания – неспецифическим, но связанным с начальными нарушениями микроциркуляции?
Опыт работы отдела радионуклидной диагностики ИКК им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ на новом гамма-томографе с КТ подсистемой включает более 1500 перфузионных исследований миокарда у пациентов с различной сердечно-сосудистой патологией. Неравномерная перфузия миокарда часто встречалась у пациентов после перенесенного миокардита, с ИБС, включая синдром Х, с сахарным диабетом II типа, ревматоидным артритом, амилоидозом, кардиомиопатиями, тяжелой артериальной гипертензией и другими состояниями. Все эти заболевания в той или иной мере характеризуются нарушениями кровоснабжения на уровне микроциркуляции, что может повлечь за собой появление мелких, диффузных очагов фиброза. При этом не столь выраженную, но аналогичную по сути картину можно увидеть и у тренированных, практически здоровых людей.
Таким образом, целью нашей работы стало исследование пациентов без всех вышеуказанных кардиологических заболеваний, у которых единственным отклонением от нормы было повышение уровня ОХС выше 7.5 ммоль/л. Мы предположили, что повышение ОХС и ХС ЛНП может приводить к нарушениям клеточной перфузии миокарда, и тем самым реализуя себя в качестве известного фактора развития ИБС. Поскольку планировалось исследовать именно начальные, небольшие по объему отклонения перфузии, группа пациентов должна была быть максимально чистой, без вклада любых других факторов, потенциально влияющих на перфузию. Согласно таким жестким критериям, из базы данных регистра РоСГХС, включающей на момент набора материала ок. 650 пациентов с ГХС, в исследование удалось отобрать всего 60 пациентов, которые составили основную группу ГХС. Средний уровень ОХС в полученной группе составил 8.3±1.3 ммоль/л, ХС ЛНП – 5.8±1.2 ммоль/л, максимальное значение ОХС в группе составило 11.9 ммоль/л, ХС ЛНП – 9.1 ммоль/л. Среди всех остальных пациентов из РоСГХС, у которых значения ОХС/ХС ЛНП превышали указанные значения, не было найдено ни одного пациента, удовлетворяющего критериям включения.
Для оценки динамики миокардиальной перфузии, включая показатели негомогенности включения РФП в миокард, нами был выбран интервал в один год. Это связано с тем, что на фоне терапии статинами эндотелиальная функция изменяется уже через 6 мес, но максимальный эффект следует ожидать в течение более продолжительного времени, в частности, через год начинают визуализироваться изменения в структуре и объеме АСБ. Один год также является сроком, в течение которого можно ожидать усугубление влияния гиперхолестеринемии на микроциркуляцию у единичных пациентов без оптимальной липидснижающей терапии.
Контрольную группу составили 20 пациентов с нормальным уровнем ОХС и отсутствием каких-либо соматических заболеваний (группа Норма). Также в один из этапов исследования была дополнительно включена группа пациентов с достоверными дефектами перфузии (n=13, группа Достоверные дефекты). Общее число пациентов составило 93.
В 1970-80-х годах, еще до внедрения метода ОЭКТ и в отсутствие специализированных программ обработки данных, единственным способом оценки сцинтиграфических изображений был визуальный анализ [200]. Таким образом, в группах пациентов (n=93) прежде всего был проведен анализ визуальных вариантов распределения РФП в миокарде ЛЖ. Таких вариантов было установлено 4, и, соответственно, были сформированы 4 визуальных группы (ВГ): ВГ1 – равномерная перфузия, ВГ2 – ложная неравномерность, ВГ3 – истинная (мозаичная) неравномерность, ВГ4 – достоверный дефект (см. рис. 4).
Группа ВГ2 требует отдельного комментария. Как уже упоминалось, с развитием томографического оборудования многие технические проблемы ОЭКТ были постепенно решены. Однако с накоплением опыта работы на гамма-томографе с КТ-коррекцией поглощения (AC) была выявлена новая визуальная особенность AC-изображений: появление округлой зоны снижения перфузии по верхушечным или передне-верхушечным сегментам [120]. Проанализировав около 100 таких случаев, мы пришли к выводу, что для достоверной трактовки каждого конкретного изображения необходимо изучить всю информацию, которую предоставляет программа обработки, а именно: перфузионные nAC-карты, карты перфузии в систолу и диастолу, а также карты сократимости ЛЖ. Типичные примеры приведены на рис. 18.