Введение к работе
Актуальность проблемы.
Повышенное артериальное давление представляет собой наиболее
важную проблему для здравоохранения. Гипертоническая болезнь — одно из
самых широко распространенных заболеваний среди населения,
потенциальная опасность которого в возможности возникновения сердечно
сосудистых осложнений (Е.Е. Гогин,1997; Б.А. Сидоренко,
Д.В. Пребраженский, 1997; Р.Г. Оганов, 1994; Г.Г. Арабидзе, Ю.Б. Белоусов,
1999). На ранних стадиях течение болезни часто бессимптомное или
малосимптомное, а патогенез и клинический симптомокомплекс связаны с
психологическими и психофизическими характеристиками больного
(Т.А. Айвазян, В.П. Зайцев, 1997; Ю.С. Титков, А.Ю. Прохватилов, 1990).
Особую группу больных составляют женщины в периоде после менопаузы.
Известно, что наступление менопаузы является тем переломным моментом,
после которого сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у женщин
достигает таковых у мужчин, а затем и превышает их (Ж.Д. Кобалава, 1997;
T.G. Portaluppi, F. Panseni, 1997; A. Zanchi, 1996). В настоящее время
необходимость осуществлять медикаментозный контроль артериального
давления не вызывает сомнений. Особый интерес представляет вопрос об
особенностях подбора терапии у женщин в периоде после менопаузы
(К. Scenck-Gustafsson, 1996; A. Zanchi et al., 1996).
Как правило, артериальная гипертензия легко диагностируется. Однако, при установлении диагноза, оценке эффективности проводимой терапии с помощью традиционного контроля в кабинете врача велика вероятность завышения полученных результатов, так как влияние многих факторов не учитывается. Суточное мониторирование АД (СМАД) позволяет получить более полную информацию об уровне АД в течение суток, исключить феномен «белого халата», оценить дисфункцию вегетативной нервной системы (вариабельность АД, степень снижения АД ночью), получить дополнительные показатели, позволяющие прогнозировать течение заболевания, оценить эффективность проводимой терапии и т.д. (Г.Г. Арабидзе, Ю.Б. Белоусов, 1999; Ж.Д. Кобалава и соавт., 1997).
Гипертоническая болезнь может привести к ограничениям в физическом, эмоциональном и социальном аспектах жизни больных и способно повредить их карьере. Эмоциональные факторы и ограничения в социальной сфере могут восприниматься больным как более важные, чем контролируемые лечением симптомы. Сама по себе болезнь может вызвать дистресс, особенно, если ее течение непредсказуемо или бессимптомное. В некоторых случаях медицинское вмешательство может усугублять эти трудности. В последние годы при выборе лекарственного средства уделяется внимание не только его гипотензивным свойствам, но и влиянию на качество жизни (КЖ). Приверженность больного к терапии во многом зависит от влияния препарата на качество жизни (W.J. Elliot, 1994),
поскольку ухудшение качества жизни на фоне терапии может стать одной из причин отказа от лечения. Понятие «качество жизни» включает в себя обширный спектр физических и психических характеристик, оценивающих общее функционирование и благополучие пациента.
Таким образом, остаются актуальными многие проблемы в диагностике и выборе оптимального лекарственного средства: необходимость раннего выявления заболевания с помощью более точных методов; подбор препарата с учетом особенностей течения заболевания и психологических особенностей больного; необходимость повышения приверженности к терапии и улучшения качества жизни. О влиянии одних классов антигипертензивных препаратов на качество жизни складывается преимущественно благоприятное мнение (как об ингибиторах АПФ), других — противоречивое (бета-адреноблокаторы), о третьих — известно мало (антагонисты рецепторов ангиотензина II). Поэтому это направление требует дальнейшего изучения.
Цель и задачи исследования.
Целью исследования было оценить эффективность и переносимость ингибитора АПФ моэксиприла, бета-адреноблокатора ацебутолола, антагониста рецепторов ангиотензина II валсартана и влияние их на качество жизни и психологический статус больных.
В соответствии с этим решались следующие задачи:
-
Изучить антигипертензивную эффективность и переносимость моэксиприла (у женщин в периоде после менопаузы), ацебутолола и валсартана.
-
Изучить динамику показателей АД по данным суточного мониторирования на фоне терапии моэксиприлом, ацебутололом и валсартаном.
-
Изучить динамику показателей качества жизни и психологического статуса на фоне приема моэксиприла, ацебутолола и валсартана.
-
Сопоставить данные разных методов контроля за эффективностью лечения: традиционного и с помощью суточного мониторирования АД при терапии моэксиприлом, ацебутололом и валсартаном.
-
Сравнить влияние моэксиприла, ацебутолола и валсартана на показатели качества жизни и психологического статуса больных.
-
Оценить взаимосвязь динамики показателей качества жизни, психологического статуса и показателей артериального давления при приеме исследуемых антигипертензивных препаратов.
-
Определить прогностические факторы ухудшения качества жизни на фоне фармакотерапии.
Научная новизна.
Впервые проведено изучение влияния ингибитора АПФ моэксиприла у женщин в периоде после менопаузы, бетаї-селективного, жиро- и водорастворимого бета-адреноблокатора ацебутолола, блокатора рецепторов ангиотензина II валсартана на качество жизни и психологический статус больных гипертонической болезнью.
Выделены прогностические факторы динамики качества жизни на фоне фармакотерапии.
Выявлена взаимосвязь между снижением артериального давления и динамикой психологического статуса по данным теста СМОЛ.
Практическая значимость.
Показано преимущество суточного мониторирования АД по сравнению с методом измерения ЛД с помощью сфигмоманометра в оценке эффективности антигипертензивных препаратов и риска сердечнососудистых осложнений у больных ГБ. Значения АД, полученные при клиническом обследовании, достоверно значительно выше значений по результатам суточного мониторирования АД. Выявлена более тесная корреляционная зависимость гипертрофии левого желудочка с показателями АД по данным суточного мониторирования, чем по данным разовых измерений в кабинете врача.
Получены данные, указывающие на необходимость
дифференцированного подхода к выбору препарата, не только с учетом гипотензивной эффективности, но и влияния его на качество жизни и психологический статус больных.
Выявлено, что динамика качества жизни на фоне антигипертензивной терапии зависит от исходного психологического статуса больных, что указывает на целесообразность объективного психологического обследования (тест СМОЛ) до назначения гипотензивного препарата.
Обнаружено, что назначение моэксиприла женщинам в периоде после менопаузы не оправдано при выявленной у них повышенной чувствительности к стрессовым воздействиям. Назначение валсартана не показано больным со сниженным фоном настроения и признаками тревожности.
Разработаны практические рекомендации для выбора основных антигипертензивных средств; при прочих равных условиях предпочтителен тот препарат, который не ухудшает качество жизни пациента.
Показано, что с помощью методики «Качество Жизни» возможно выявление скрытого нежелательного влияния гипотензивного средства, которое не всегда приводит к ухудшению качества жизни.
Внедрение в практику.
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы 2-го терапевтического отделения городской клинической больницы №51.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедры кардиологии и общей терапии Учебного научного центра и врачей Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации 3 июня 1999г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано три работы, одна работа сдана в печать.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 155 страницах и включает следующие главы: введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, изложение результатов в четырех главах, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложение. Библиография включает 182 отечественных и зарубежных источника. Диссертация содержит 29 таблиц и 34 рисунка.