Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время общепризнанно, что основной задачей терапии острого инфаркта миокарда (ОИМ) является раннее ограничение и уменьшение его размеров (Л. 1. Малая и др.. Ш81: Е. И. Чазов. 1932,1990; Е. Braunwald et al. .1985; R.C.Becker, 1039). О учетом ведущей роли коронарного тромбоза в патогенезе ОИМ, для ограничения очага поражения наиболее целесообразным считается применение тромбслитических средств (Е. 51. Чазов, 1977,1982; Do Vood et al. .1980; S. Yusiif et al. .1935). В последние годы при выборе метода громболитической терапии предпочтение часто отдает-е ...чутрлвекному спосооу введения препаратов, что связано с простотой и атравнатизмом процедури, возі.южностья начать лечение в наиболее ранние сроки заболевания (S. If. Чазов,М. Я. Руда, 1987,1989; К. Rentrop,1985; rl Verstrato.1985). В этом плане большой интерес представляет отечественный тромболитичеекиЗ препарат стрептоде-каза (С), обладающий вымогай тропноотью к фибрину, обеспечива:о-шли выргжнпот и продонсированное повышение фибринолнтическ.'^ активное i'H крови без резких сдвигов в системе гемостаза (Е. It Ча-ayj и др. ,1981,1982; В. II Торчилин и др. .1982; А. В. Мазаев и др. , 1984). Ранее ухе отмечалась принципиальная возможность ограничения размеров инфаркта миокарда (ИМ) и улучшения функции левого желудочка сердца после применения данного препарата (Н.Г. Шрба-кэрь, 1983.1988; А. П. Голиков и др.. 1985). Вместе с тем, более конкретное и детальное влияние СД на -рпнарное кровообращение, центральную гемодинамику и сократительную способность мкоісзрда изучено еце явно недостаточно. Дальнейшей разработки требует -также определение комплекса неинвазивных электрокардиографических и гемодинампчегких критериев коронарной реперфузии при проведении системного тромболизпеа СЛ у больных ОИМ.
Наряду с трочболк-їїгі-я.;--.: терапиой. при лечении О.Ш в последнее время unpt::..: пг-н!.'.-?;;;и--7ся п-П'т-г ^ci-'w вазодилитотеры,
способствующие гемодчнамической разгрузке миокарда, и антиоксиданти, для коррекции нарушенного метаболизма сердечной шшцы. В связи с этим, представляется актуальным изучить возможности ггомплексного применения стрептодеказы, нитроглицерина и альфа-токоферола с целью повышения эффективности терапии больных ОИМ.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось изучение возможности ограничения очага поражения у больных острым инфарктом миокарпа при применении стрептодеказы, ее влияния на центральную гемодинамику и сократительную способность левого желудочка сердца, а также обоснование и практическая реализация комплексного применения стрептодеказы, периферических вазодилататоров и актиокеидантов в остром периоде инфаркта миокарда
Достижение поставленной цели предполагает решение следующих , задач:
1)Оценить влияние стрептодеказы на динамику зоны ишемичес-кого повреждения и формирование очага некроза у больных 0І1М по данным ЭКГ-картирования в 60 отведениях;
Z) Исследовать характер изменении основных параметров центральной гемсдиаачшо! и сократительной способности левого желудочка у Сольній ОИМ при проведении системной тромболитической терапии стрептодеказой;
-
Определить комплекс неинвазивных гемодинамических и элёк-трокардиоі афическик критериев коронарной реперфузии в процессе систешэго тромболизкса стрептодеказой по даннш мониторирсвашн сердечного ритма, показателей ЭКГ-картирования, основных параметров центральной гешдинамики и сократимости миокарда;
-
Обосновать и апробировать в клинических условиях штод комплексного применения стрептодеказы нитроглицерина и едьфа-токофе рола у больных ОМ
Научная новизна. По данным шниторироваиия показателей 311Г-картирорания' в GO отведениях показана принципиальная возмонгасть раннего ограничения очага поражения у больных ОИМ в процессе системного троьйолизиса стрептодеклясй.
Изучены изменении основных параметров центральной гемодинамики в режиме гемодинамическсто мониторинга при проведении системного тромболизиса стрептодеказой у больны;: острым инфарктом і .локарда.
На основании неинвазивИого определения давления наполнения левого гвлудочка метолом нмпеданеной плетизмографии изучена дина-r;..;\.j сократительной способности сердца у больных Ой! на фоне системной тіх.мболитичєсісой терапии стрептодеказой.
Разработан комплекс неинвазивпнх глеетрокзрдиографических и гемодннамичесг.их критериев зі/іюктнвнооти тромболиткческой те ранті стрептодеказой у Оольшлх ОИ!і С этой це ль а использовалась со-ьсгсуішость данных, полученных при иониі'Оркровалки сердечного ритма (го Холтеру и минрокардноаналиватором МКА-02), показателе. \ З''а' (актирования в 60 отведениях , основных параметров централь-поп гемодинамики и сократительной способности миокарда (методом >нлі- лансной плетизмографии).
Обоснован и реализован на практике метод галятлеконого приданная стрептсдеказн. периферических валояилататоров и антшжси-Л'інтов у больных ОіШ. Псїсаг.ано, что евоевремэнное применение к-'Млл-зшгай терапии позволяет более о.,ч.;;ш№но добиваться ограничения очага поражения и улучшения Функционального состояния сердца у больных ОЯИ. чем при изолированном введении етрептоде-казн.
Проведено сопоставление клинических, реНТГегЮЛОГ'ИЧ»'У{ЙХ и неинвазивных гемолинамнчеоких иризнагав сегде'чюп недостаточности раьднчкоч степени у б:;^;;і;;:: ':!.{.
Практическая ценность работы. Показано, что раннее (в первые 4-6 часов заболевания) применение стрептодеказы у больных ОШ положительно влияет на динамику зоны ишемического повреждения, что способствует раннему ограничению очага некроза, улучшению насосной и сократительной функции сердца
Предложи комплекс неинвазиы.та электрокардиографических и гемодинамических критериев коронарной реперфузии с использованием общедоступных, простых, травматичных инструментальных методов исследования (микрокардиоанализатср ША-02, ЭКГ-картирование в 60 отведениях, импеданская плетизмография).
Разработаны практические рекомендации по комплексному применению стрептодекази, периферических вазодилататоров и антиок-сидантов с целью повышения эффективности интенсивной терапии больных ОШ.
Показано, что для своевременного выявления ранней, доклинической стадии сердечной недостаточности у больных ОШ целесообразно использовать динамическое определение величины давления наполнения левого желудочка неинвазивнкм методом при помощи ИПГ.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в реанимационном и кардиологических отделениях больницы скорой медицинской помоаи и кардиореанимационном отделении 4-й клинической больницы г.Минска.
Апробация и обсуждение работы. Апробация диссертационной работы состо лась 30 декабря 1901 года на заседании Ученого Совета Белорусского НИИ кардиологии. Цатериалы диссертации доложены и обсуждены на 7-й республиканской научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Казахстана (Чимкент, 1989); 3-й республиканской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Молдавии (Кишинев.1990): 6-й годичной научной конференции Белорусского НИИ кардиологии (Минск, 1990); 1-м
съезде кардиологов Казахстана (Алма-Ата. 1991); 2-м съезде анестезиологов-реаниматологов Белоруссии (Минск, 1991).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСКЖЕ НА ЗАШИТУ
-
Своевременная системная тромОолитическая терапия стрепто-декаэой у больных ОИМ способствует ограничению очага поражения, улучшении насосной и сократительной Функции сердца.
-
Комплексная интенсивная терапия, включающая стрептодека-зу, китроглшерия и кльфа-токоферол. значительно повывает эффективность лечения больных СИМ, обеспечилач г. 75% случаев ограничение очага гшахения и улучшение функционального состояния сердца.
-
Одними из наиболее ранних электрокардиографических критериев ігоронаргой репегфузии при проведении системной троыболи-тической терапии у больных ОИМ являются снижение величины 1ST на 30% и 'іолео через 2 часа от начала лечения и значительное увеличение голичзства келудочковы;; эктопических: шяш'ьсов в интеоггте 40-130 минут после вгедения стрентодекаск.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, г озера литератури, описания клинической характеристики и методик обследования больных, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена иа 243 страницах машинописи, содер-;«ит 18 таблиц и 30 рисунков. Библиографический указатель включает 433 источника