Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы 13
Особенности ИБС у женщин 13-20
Основные механизмы защитного влияния женских половых стероидов на сердечно-сосудистую систему ОКС у женщин. 22-25
Особенности реваскуляризации у женщин: КШ и ЧКВ со стентированием
Влияние реваскуляризации миокарда на диастолическую функцию миокарда
Материалы и методы 50
Клиническая характеристика больных 50-53
Методы обследования 53-60
Результаты собственных исследований 61
Особенности течения ИБС у женщин в зависимости от уровня женских половых гормонов
Сравнительная характеристика диастолической функции миокарда ЛЖ у женщин и мужчин с ИБС, планирующихся на реваскуляризацию миокарда
Поражение коронарных артерий у больных ИБС, планирующихся на КШ и ЧКВ Влияние реваскуляризации миокарда на клинико-функциональное состояние сердца у женщин и мужчин с нарушенной диастолической функцией левого желудочка
Влияние эндоваскулярной реваскуляризации миокарда на клинико-функциональное состояние сердца у женщин и мужчин с диастолической дисфункцией левого желудочка 1 степени
3.4.2 Влияние эндоваскулярной реваскуляризации миокарда на клинико-функциональное состояние сердца у женщин и мужчин с диастолической дисфункцией левого желудочка 2 степени
3.4.3 Влияние аортокоронарного шунтирования миокарда на клинико-функциональное состояние сердца у женщин и мужчин с диастолической дисфункцией левого желудочка 1 степени
3.4.4 Влияние аортокоронарного шунтирования миокарда на клинико-функциональное состояние сердца у мужчин с диастолической дисфункцией левого желудочка 2 степени
3.5 Деформация миокарда левого желудочка у больных ИБС до и после рваскуляризации миокарда
3.6 Осложнения после КШ и их взаимосвязь с 127-129 функциональным состоянием сердца
Глава 4 Обсуждение полученных результатов 130-147
Выводы 147-149
Практические рекомендации 149
Список литературы
- Основные механизмы защитного влияния женских половых стероидов на сердечно-сосудистую систему ОКС у женщин.
- Особенности реваскуляризации у женщин: КШ и ЧКВ со стентированием
- Сравнительная характеристика диастолической функции миокарда ЛЖ у женщин и мужчин с ИБС, планирующихся на реваскуляризацию миокарда
- Влияние эндоваскулярной реваскуляризации миокарда на клинико-функциональное состояние сердца у женщин и мужчин с диастолической дисфункцией левого желудочка 2 степени
Введение к работе
Актуальность. В XXI веке наблюдается рост продолжительности жизни людей. В развитых странах женщины живут дольше, чем мужчины. Несмотря на снижение коронарной смертности в течение многих десятилетий в общей популяции, смертность среди американских женщин 35-54 лет увеличилась [Kones R., et al. 2011]. В 2006 г. от болезни сердца умерло женщин в 3,8 и 7,7 раза больше, чем от инсульта и рака молочной железы [Manson J.E., et al. 2006]. У женщин чаще встречаются избыточная масса тела, дислипидемии, артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД) и увеличивается распространенность курения. ИБС у женщин начинается позже, чем у мужчин. Устойчивость организма молодых женщин к развитию ИБС объясняют отчасти тем, что они имеют более благоприятный липидный профиль, который существенно зависит от гормонального статуса. Эстрогены снижают уровень атерогенных липидов, повышают уровень липидов высокой плотности, подавляют апоптоз и пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, увеличивают продукцию простациклина и оксида азота и др. [Чазова И.Е. и соавт. 2008; Manson J.E., et al. 2003; 2006; Leung W.S., et al. 2007; Murphy E., et al. 2007; Nilsson B.O. 2007]. У женщин существуют такие специфические факторы риска, как преждевременная менопауза и использование гормональных контрацептивных препаратов. Не исключается влияние на развитие атеросклероза нарушений гормонального статуса и патологии со стороны эндокринно-половых органов у женщин детородного возраста. После наступления менопаузы риск развития ИБС у женщин резко возрастает.
Прямая реваскуляризация миокарда одна из эффективных видов
лечения ИБС независимо от пола. Показания и техника операции не имеют
гендерных различий, а результаты и эффективность имеют [Wang M. et al.
2005; Wierzbowska-Drabik K. et al. 2010]. В более ранних исследованиях,
посвященных эффективности чрескожного транслюминального
коронарного вмешательства (ЧКВ), получены худшие ближайшие результаты у женщин, чем у мужчин и это связывали с распространённостью сопутствующей патологии и возрастом. Но в последние годы есть данные о незначительности гендерных различий [Presbitero P., et al. 2003; Zanchi J. et al. 2009; Zimmermann S et al. 2009; Jespersen L. et al. 2012]. Женщины имеют меньший диаметр коронарных артерий (КА), большую их извитость и другой состав атеросклеротических бляшек, чем и объясняют высокую операционную летальность после коронарного шунтирования (КШ) [Athanasiou T. et al.2003; Puskas J.D. et al. 2008; Chu D. et al.2009; Eifert S. et al. 2010]. Смертность в отдаленном периоде (5 и 10 лет) после операции КШ по половому признаку не различается [Sheifer S.E., et al. 2000].
В нашем центре в работах, посвященных ИБС у
женщин, описаны особенности течения ИБС у них, анатомические
особенности КА и специфичность их поражения, показания,
противопоказания и отдаленные результаты КШ, определены анатомо-
физиологические факторы риска хирургического лечения ИБС у женщин
[Коваленко О.А. 2005; Вищипанов А. С. 2012]. В последнее время
благодаря внедрению тканевой допплерографии особый интерес
представляет изучение не только систолической функции миокарда, но и
диастолического расслабления, особенно в гендерном разрезе. Изучение
реакции диастолической функции на реваскуляризацию миокарда при
сохранной фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) имеет
актуальное значение и представляет большой интерес. Учитывая
широкое внедрение ЧКВ со стентированием КА, увеличение
числа женщин с ИБС и наличие противоречивых литературных данных о
результатах хирургического и эндоваскулярного лечения ИБС у
женщин, дальнейшее изучение данной проблемы является актуальным.
Цель исследования: оценить влияние гормонального профиля на
клинические проявления ИБС и определить влияние реваскуляризации
миокарда на систолическую и диастолическую функции сердца по данным тканевой допплерографии у женщин. Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинического течения заболевания и функционального состояния сердца у женщин с ИБС в зависимости от уровня содержания женских половых гормонов.
-
Проанализировать параметры систолической и диастолической функций сердца по данным тканевой допплерографии у больных ИБС, направляющихся на реваскуляризацию миокарда, и определить наличие возможных гендерных различий.
-
Выявить специфику динамики параметров систолической и диастолической функций сердца по данным тканевой допплерографии у женщин с ИБС в сравнении с мужчинами в зависимости от метода реваскуляризации миокарда (ЧКВ и КШ). Научная новизна. Диссертация посвящена сравнительным
гендерным аспектам течения ИБС и реакции клинико-функционального
состояния сердца на прямую реваскуляризацию миокарда хирургическим и
эндоваскулярным методами. Впервые на группе больных
кардиохирургического профиля показаны особенности течения ИБС в
зависимости от уровня гормонов эстроген/прогестерон. Выявлено наличие
нарушения диастолической функции (ДФ) миокарда ЛЖ у больных ИБС
перед операцией при нормальном соотношении различных фаз заполнения
ЛЖ. Впервые показано, что у женщин имеется более выраженное
нарушение ДФ, чем у мужчин при планировании кардиохирургической
операции при равных прочих условиях. Среди женщин с ИБС,
направляемых на реваскуляризацию миокарда, имеются тяжелые формы диастолической дисфункции (ДД), по сравнению с мужчинами. После реваскуляризации миокарда происходит значимое улучшение ДФ, но степень её улучшения была значительно больше у мужчин, чем у женщин.
Практическая значимость. Женский пол является фактором риска
неблагоприятных исходов и осложнений при проведении
реваскуляризации миокарда в силу специфических анатомо-
физиологических особенностей. Перед операцией необходимо тщательное обследование больных для объективной оценки функционального состояния сердца с определением диастолической дисфункции, важность последнего возрастает при сохранной систолической функции, так как имеющаяся ДД лежит в основе острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.
Положения, выносимые на защиту. Множественное и диффузное
поражение коронарных артерий, применение КШ, высокое содержание
атерогенных ЛПНП больше характерно женщинам с ИБС и нормальным
содержанием эстрадиола в период постменопаузы. Наоборот, низкое
содержание эстрадиола в крови сопряжено с локальным поражением
коронарных артерий, требующим ЧКВ. Диастолическая функция ЛЖ у
большинства больных ИБС, направляемых на операцию реваскуляризации
миокарда, нарушена независимо от пола. Гендерные различия проявляются
в том, что у женщин встречаются более тяжелые формы нарушения ДФ, а
у мужчин более легкие. Несмотря на то, что у женщин исходно
диастолическая функция ЛЖ хуже, чем у мужчин, после реваскуляризации
миокарда (ЧКВ и КШ) происходит улучшение расслабления миокарда без
существенной динамики внутрисердечной гемодинамики. У больных с
более тяжелой формой ДД – с псевдонормальной формой – после операции
происходит улучшение расслабления миокарда и снижение жесткости
миокарда ЛЖ со снижением внутрисердечного давления в ЛЖ и в левом
предсердии. При одинаковом количестве шунтов ответ на
реваскуляризацию миокарда у женщин хуже, чем у мужчин. Нарушение
ДФ у больных ИБС сопровождается прямо пропорциональным
ухудшением деформационных свойств миокарда ЛЖ и правого
желудочков (ПЖ), причем у женщин показатели деформации миокарда
хуже, чем у мужчин. После КШ происходит улучшение деформации миокарда.
Реализация результатов работы.
Полученные результаты используются в клинической практике клинико- диагностического отделения НЦССХ им. А.Н.Бакулева при отборе больных ИБС на различные методы хирургического лечения. Полученные результаты и практические рекомендации могут быть рекомендованы для передачи в другие кардиохирургические и кардиологические центры и отделения, занимающиеся проблемой лечения больных ИБС.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на объединенной конференции НЦССХ им. А.Н. Бакулева, на ежегодных съездах сердечнососудистых хирургов и сессиях НЦССХ им.А.Н.Бакулева (2013, 2014, 2015).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ из них 3 статьи в рецензируемых научных изданиях, определенных ВАК. Структура работы. Диссертационная работа изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 15 отечественных и 226 иностранных источников. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 20 рисунками.
Основные механизмы защитного влияния женских половых стероидов на сердечно-сосудистую систему ОКС у женщин.
Заболевания сердца в современном обществе являются убийцей №1 среди женщин, вне зависимости от возраста, расы, этнической принадлежности, хотя распространенность заболеваний сердца у женщин растет в постменопаузальном периоде. У современных женщин имеются профессиональные и домашние обязанности, они потребляют избыточные количества жиров и углеводов, курят, не занимаются регулярными физическими тренировками и у них недостаточно времени для отдыха. Это приводит к избыточному весу, дислипидемии, АГ, нарушению толерантности к глюкозе и диабету. Женщины редко участвуют в профилактических исследованиях и проходят менее интенсивную и инвазивную диагностику и лечение ИБС по сравнению с мужчинами. Однако распространенность коронарной смертности в женской популяции в 2 раза выше, чем в мужской популяции [72; 91; 93; 187].
Несколько десятилетий существовало общее мнение, что у женщин не бывает ИБС. Сейчас общепризнано, что данное мнение неверно, так как заболевания сердца являются одной из ведущих причин смертности женщин [11; 197; 217]. Чаще, чем многие предполагают, ИБС наносит удар в молодом возрасте, впоследствии риск повышается к среднему возрасту. 2/3 женщин, перенесших ОИМ, так полностью и не восстанавливаются [197]. В 2006 г. 315000 женщин умерли от болезни сердца, 82000 от инсульта и 41000 от онкологического заболевания молочной железы [93]. В Бразилии в 2006 г. 69 493 человека погибли от ОИМ, из которых 40,8% были женщины [116]. У современных женщин имеются профессиональные обязанности вдобавок к их обязанностям смотреть за домом, детьми, супругом и старшими родственниками. С другой стороны, все больше женщин живут одни. Также женщины потребляют много жиров и углеводов, не занимаются регулярной физкультурой и полноценно не отдыхают. Все это приводит к избыточной массе тела, дислипидемии, артериальной гипертензии, нарушению толерантности к глюкозе и диабету. И наконец, среди женщин увеличивается распространенность курения. Диабет и курение являются сильными предикторами коронарной болезни среди обоих полов, но риск у женщин в 2-4 раза выше. Диабет у женщин часто ассоциирован с ОИМ, сердечной недостаточностью и смертью [41]. В прошлом наблюдалось недостаточное участие женщин в превентивных и исследовательских работах.
У женщин и мужчин наблюдаются различия в симптомах, диагностике и прогнозе ИБС. Загрудинные боли у женщин постоянно недооценивались врачами из-за разочаровывающих результатов оценки этого симптома в прошлом. В исследовании CASS (Coronary Artery Surgery Study) 30% женщин с типичными загрудинными болями и 64% с атипичными болями имели нормальные коронарные ангиограммы, что наблюдалось лишь у 7% и 34% мужчин соответственно [35]. Синдром Х, определяемый как наличие симптомов ишемии миокарда при нормальной коронарной ангиограмме и обусловленный микрососудистым поражением и эндотелиальной дисфункцией, встречается преимущественно у женщин [183]. Недавние результаты исследований WISE (Women s Ischemia Syndrome Evaluation) и WTH (Women Take Heart) продемонстрировали, что количество сердечнососудистых осложнений (ССО) было наибольшим у женщин с симптомами (ишемии) с коронарным атеросклерозом, чем у «симптомных» женщин с нормальными коронарными артериями. С другой стороны, женщины с симптомами ишемии и нормальными коронарными артериями имели почти трехкратное превалирование ССО по сравнению с «асимптомными» женщинами [71]. Это предполагает, что характерные для ИБС загрудинные боли у женщин так же нуждаются в тщательной диагностике, как и у мужчин.
Безболевая ишемия миокарда (объективное наличие ишемии миокарда в отсутствие стенокардии или ее эквивалентов) считается более распространенной у мужчин, чем у женщин. В исследовании ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot) диагностика бессимптомной ишемии была затруднена из-за того, что ЭКГ-мониторирование не смогло продемонстрировать ишемию при повседневной активности, а женщины с положительной пробой с физической нагрузкой не имели значимых очагов коронарной обструкции на ангиограммах; поэтому женщины представляли лишь 25% обследуемой группы [60]. Пациенты с бессимптомной ишемией миокарда обычно имеют тяжелое поражение венечного русла [170] и неблагоприятный прогноз [183]. В то же время считается, что женщины с полным отсутствием симптомов имеют низкий риск ИБС при отсутствии диабета или заболевания периферических артерий [122].
Женщины отличаются от мужчин в нескольких аспектах: a) на молекулярном уровне могут иметься заболевания, сцепленные с половыми хромосомами; б) вследствие действия половых гормонов и различного ответа на риск-факторы между полами наблюдаются различия в физиологии, что ведет к различиям в характере течения заболевания; в) различия в реакции на фармакопрепараты могут наблюдаться вследствие разной фармакокинетики, разной скорости метаболизма, побочных эффектов.
По данным Peterson S. и соавторов [2005] от ССЗ умирают 55% женщин, мужчин 43%. Причиной смерти среди женщин в 23% случаев является ИБС, в 18% – мозговой инсульт, в 15% – другие ССЗ, в то время как у мужчин эти показатели составляют соответственно 21%, 11% и 11%. Женщина может умереть от сердечного приступа в 50% случаев, мужчина – в 30% случаев. Из выживших женщин 38% умирают в течении первого года, среди мужчин - 25%. При сахарном диабете смертность среди женщин в 3-7 раз выше, чем при отсутствии СД (у мужчин – в 2-4 раза). Среди всех факторов риска ССЗ СД занимает 7 место у женщин и увеличивает риск внезапной сердечной смертности (ВСС) у женщин на 300%, а у мужчин – двадцать первое место и увеличивает на 50%. В общей смертности среди женщин на первое место выходят ССЗ (24%), опережая онкологическую патологию молочной железы (3%), которая до сих пор лидировала [147]. В России, также как в Европе и Америке, основной причиной смертности женщин являются ССЗ. В последние годы благодаря эффективному и своевременному лечению острых форм ССЗ смертность среди мужчин в возрасте 65 лет снизилась вполовину в странах Западной Европы. Однако такой значимой динамики не отмечено среди женской популяции, более того в возрасте старше 60 лет среди женщин наблюдается рост смертности от ССЗ [10].
Демографические прогнозы предполагают, что в ближайшем будущем 46% женского населения России будут в возрасте 45-65 лет. Указанный возраст – это расцвет трудоспособности и социальной активности женщин, в тоже время это период менопаузального перехода и менопаузы, соответственно качество жизни и здоровья не позволяют им в полной мере использовать свой потенциал. Актуальность и значение пристального внимания к здоровью женщин в этом возрасте резко увеличивается. Немаловажным является значение ранней диагностики, профилактики и возможного лечения инволютивного снижения уровня женских половых гормонов и уменьшения развития ССЗ у женщин данной возрастной группы [11].
Особенности реваскуляризации у женщин: КШ и ЧКВ со стентированием
Для расчета конечно-систолического и конечно-диастолический объемов использовали формулу площадь-длина в модификации Simpson ( из апикальной позиции). С целью качественного анализа локальной сократительной функции миокарда ЛЖ оценивалась кинетика 16-ти стандартных сегментов (согласно рекомендациям Американской Ассоциации Эхокардиографистов) с использованием 4-х бальной системы оценки. При нормокинезе сегмента присваивался 1 балл, при гипокинезе-2 балла, при акинезе – 3 балла и 4 балла присуждалось при дискинезе. Далее сумму полученных балов делили на 16 и полученный результат являлся индексом нарушения сегментарной сократимости (ИНСС). Сократительная функция правого желудочка оценивалась визуально по свободной стенке в апикальной 4-х камерной позиции, по передней и задней стенке по коротокой оси парастернальной позиции.
Оценка диастолической функции миокарда ЛЖ и ПЖ. Диастолическая функция левого желудочка изучалась у всех больных по трансмитральному кровотоку. Доплер-эхокардиография проводилась в режиме импульсного допплера из апикального доступа в 4-х камерной позиции. Контрольный объем располагался в полости ЛЖ на уровне кончиков створок митрального клапана так, чтобы амплитуда раннего диастолического пика была максимальной и четко регистрировался систолический поток на аортальном клапане. Для анализа диастолической функции миокарда ЛЖ и ПЖ использовали импульсно-волновую допплерографию с регистрацией трансмитрального (ТМК), транстрикуспидального кровотока (ТТК) и потока на легочных венах, объемы ЛЖ (КДО) и левого предсердия (объем ЛП). Для определения продольной систолической и диастолической функции анализировались скоростные показатели движения фиброзного кольца митрального и трикуспидального клапанов. ДД ЛЖ определялась по соотношению ранней и поздней скоростям наполнения ЛЖ и величине давления в полости левого предсердия. Анализировались показатели ТМК и ТТК: скорость раннего заполнения ЛЖ – Е, скорость позднего заполнения ЛЖ – А, их отношение Е/А, время замедления скорости Е – DT, время изоволюметрического расслабления – IVRT, продолжительность скорости А, рассчитывали коэффициент жесткости (КЖ) по формуле КЖ=70/(DT-20); показатели КЛВ: скорость систолического кровотока – S, скорость диастолического кровотока – D, их отношение – S/D, скорость предсердного обратного кровотока – Ar, продолжительность Ar, разница (Ar-A). Изучались показатели тканевой допплерографии (ТД): систолическая, ранняя и поздняя диастолические скорости (s, e, a), время изоволюметрического расслабления (IVRT), отношение e/a, отношение Е/е. Согласно классификации диастолической дисфункции «Рекомендации по оценке диастолической функции по эхокардиографии» американской ассоциации эхокардиографистов 1 степень ДД соответствовала 1 типу ДД и характеризовалась снижением Е/А менее чем до 1,0 и нормальным значениям давления в ЛП (Е/е 8), 2 степень ДД соответствовала псевдонормальному типу ДД и характеризовалась нормальному соотношению Е/А более 1,2 и увеличением давления в ЛП (13 Е/е 9), 3 степень ДД соответствовала 2 (рестриктивному) типу ДД и характеризовалась увеличением Е/А более чем на 1,5 и высокому давлению в ЛП (Е/е более 13) [131].
Стресс-эхокардиография с дозированной физической нагрузкой. С целью выявления стресс-индуцированной ишемии миокарда выполнялся тредмил-тест по протоколу Bruce на беговой дорожке «Tredmill 2000» (фирма DRG, США). До проведения пробы за 24-36 часов отменяли прием – b-блокаторов. До проведения теста регистрировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях, измерялось артериальное давление и ЭхоКГ в покое. В случае отсутствия противопоказаний к проведению стресс теста выполнялась проба с одновременным контролем АД и ЭКГ. Увеличение нагрузки производилось автоматически каждые 3 минуты. При достижении запланированной ЧСС или появлении критериев прекращения нагрузки - проба завершалась. Завершение пробы на первой ступени теста по протоколу Брюса - соответствовало низкой толерантности к физической нагрузке, вторая и третья ступени расценивались как средняя и высокая толерантность к нагрузке соответственно.
К критериям прекращения пробы относилось: развитие типичного приступа стенокардии, горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента ST 1 мм от изолинии, инверсия зубца Т, нарушения проводимости и ритма, снижение артериального давления во время нагрузки на 20 мм рт. ст. или достижение цифр артериального давления, превышающих исходное на 50%, появление слабости, головокружения, одышки, достижение субмаксимального ритма (в зависимости от возраста больного) или невозможность продолжения пробы в связи с усталостью пациента. При развитии типичного приступа стенокардии, горизонтального или косонисходящего смещения сегмента ST 1 мм на расстоянии 0.08 с от точки j - проба расценивалась как положительная.
Сегментарная кинетика стенок ЛЖ оценивалась как в покое, так и во время проведения стресс-теста. Ухудшение сократимости исходно гипокинетических участков миокарда или появление новых сегментов дискинеза - являлось признаком коронарной недостаточности и соответственно критерием положительной пробы. Стресс-ЭхоКГ проводилась только на первом этапе исследования до проведения хирургического лечения.
Сравнительная характеристика диастолической функции миокарда ЛЖ у женщин и мужчин с ИБС, планирующихся на реваскуляризацию миокарда
Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда проводилась у 40 больных ИБС, в том числе у 18 женщин и 22 мужчин. Исходно диастолическая дисфункция 1 степени (нарушение по 1 типу) отмечалось у 11 женщин и 16 мужчин соответственно 27% и 40% от общего числа, ДД 2 степени (псевдонормальная дисфункция) имела место у 7 женщин и 6 мужчин (18% и 15%). Результаты дооперационного обследования представлены в таблице 19. Как видно из таблицы по возрасту, продолжительности ИБС и возрасту манифестации ИБС мужчины и женщины, подвергшиеся эндоваскулярному лечению не различались. Средний ФК стабильной стенокардии также был одинаков у мужчин и женщин и также наиболее часто и одинаково встречался 3ФК стенокардии. У женщин было значимо меньше 2 ФК и значимо больше 4 ФК, чем у мужчин. В то же время мужчины больше переносили инфаркт миокарда в анамнезе и в том числе более одного. Распространенность мультифокального атеросклероза была одинаковой у мужчин и женщин, причем у превалирующего большинства больных. Таблица -
Результаты клинико-анамнестического обследования больных с диастолической дисфункцией 1 степени до эндоваскулярной реваскуляризации. Артериальная гипертензия 0,91±0,08 0,94±0,05 Курение 0 0,56±0,1 Дислипидемия 0,45±0,1 0,13±0,08 Индекс атерогенности 0,73±0,1 0,56±0,1 Ожирение 0,45±0,1 0,44±0,1 Сахарный диабет 0,64±0,1 0,56±0,1 Наследственность 0,27±0,1 0,44±0,1 Факторы риска ИБС у женщин и мужчин распространены однаково, за исключением курения (только среди мужчин встречалось) и дислипидемии (больше у женщин, чем у мужчин) (таблица 20). Следует учесть, что все больные находились на терапии статинами и учитывая данный факт можно судить о частичной эффективности медикаментозной терапии у женщин или меньшей приверженности к лечению у женщин. Средние по группе значения общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и триглицеридов были значительно больше у женщин, чем у мужчин (таблица 21).
Распределение больных в группе ДД 1 степени в зависимости от поражения коронарных артерий. Поражение системы левой коронарной артерии у женщин и мужчин статистически значимо не различалось, тогда как поражение правой коронарной артерии у мужчин встречалось существенно больше (р=0,007) (Рис 11). Полость левого желудочка в систолу и диастолу у женщин и мужчин не различались в среднем по группе и составили КДО 121,7±8,1 мл и 146±7,1 (р=0,03), КСО 53,3±3,9 и 64,2±3,9 (р=0,06). ФВ ЛЖ была соответственно у женщин и мужчин 56,8±1,3% и 57,3±1,2% (р=0,7). ИНСС составил 1,15±0,05 и 1,26±0,1 соответственно у женщин и мужчин (р=0,3). По результатам стресс-теста выявлено, что средний порог толерантности у женщин был 1,35±0,29 (ступень по протоколу Брюса), у мужчин 2,1±0,2 (р=0,037), порог индуцированной ишемии миокарда составил соответственно 110±2,5 уд/мин и 126±3,8 уд/мин (р=0,004), общее время нагрузки - 3,3±0,5 мин и 5,2±0,5 мин (р=0,016).
Таким образом, до эндоваскулярного вмешательства у больных с ДД 1 степени не было гендерных различий по возрасту, продолжительности ИБС, возрасту манифестации ИБС, степени и распространенности поражения коронарных артерий, по общей фракции выброса и индексу сегментарной сократимости ЛЖ, по распространенности поражения других артериальных бассейнов, артериальной гипертензии, сахарному диабету, ожирению, отягощенной наследственности. Различия были выявлены в распространенности и характере нарушения липидного обмена - у женщин чаще встречалась дислипидемия и были значимо больше уровни содержания в крови общего холестерина, холестерина ЛПНП и триглицеридов. Следует отметить, что все больные находились на терапии статинами, то есть женщины хуже реагируют на терапию и целевой уровень липидов не был достигнут. В данной группе женщины не курили, тогда как больше половины мужчин курили. По клиническому проявлению ИБС наибольшее число больных и мужчин и женщин имели 3 ФК стабильной стенокардии, интересен факт, что у женщин было меньше 2 ФК и больше 4ФК, чем у мужчин. По порогу толерантности к физической нагрузке, порогу ишемии миокарда и времени до развития ишемии женщины имели более тяжелое течение заболевания. Конечно-диастолический объем у мужчин был больше у мужчин.
Сравнительный анализ показателей ТМК и ТТК до операции в группе больных с ДД 1 типа выявил, что достоверных различий между показателями трансмитрального, транстрикуспидального и кровотока по легочным венам у женщин и мужчин до ЧКВ в данной группе нет (таблица 22). Таблица - 22. Сравнительная характеристика показателей трансмитрального и транстрикуспидального потоков до операции в группе больных с ДД 1 типа
При сравнении показателей ДФ левого и правого желудочков между женщинами и мужчинами существенной разницы не выявлено.
Показатели тканевой допплерографии скорости движения левого и правого атриовентрикулярных фиброзных колец оценивались по 6 точкам и для определения общей продольной систолической и диастолической функций вычисляли средние показатели, которые представлены в нижеследующей таблице 23.
Систолическая функция по скорости движения ФК митрального и трикуспидального клапанов у женщин и мужчин одинакова и не нарушена. Диастолическая продольная функция левого желудочка хуже у женщин, чем у мужчин, а правого желудочка - не различалась. После проведения операции - ЧКВ коронарной артерии в среднем по группе и среди женщин и среди мужчин в группе с 1 степенью диастолической дисфункции существенных изменений основных показателей систолической функции левого и правого желудочков не происходит ни у женщин, ни у мужчин. У женщин КДО и КСО после ЧКВ практически не изменились (до - 121,7±8,1мл и после -119,9±7,4 мл, р=0,9, КСО - 53,3±3,9 мл и 50,1±4,5мл, р=0,6). У мужчин аналогично - КДО до ЧКВ - 146±7,1 мл и после -139±7,9мл, (р=0,5), КСО соответственно 64,2±3,9 мл и 64,7±7,1мл, (р=0,9). ФВ ЛЖ у женщин несколько увеличилась с 56,8±1,3% до 59,4±1,6% (р=0,2), у мужчин несколько снизилась с 57,3±1,2мл до 54,3±2,1мл (р=0,2). Средняя систолическая скорость и у женщин, и у мужчин значимо не изменилась. ДФ ЛЖ у женщин и мужчин значимо изменилась по интегральному показателю Е/А в положительную сторону, то есть со значения 1 стала 1, хотя абсолютные значения Е и А имели разнонаправленный характер изменений (таблица 24). При этом показатели, характеризующие левожелудочковое и левопредсердное давление (Е/е и Аг) существенно не изменились, что свидетельствует об улучшении именно расслабления миокарда на фоне отсутствия других гемодинамических изменений (КДДЛЖ, давления в ЛП и изменения сократимости ЛП).
Влияние эндоваскулярной реваскуляризации миокарда на клинико-функциональное состояние сердца у женщин и мужчин с диастолической дисфункцией левого желудочка 2 степени
Особенности течения ИБС у женщин в зависимости от уровня женских половых гормонов. Заболевания сердца являются ведущей причиной смерти среди женщин, хотя ИБС у них начинается позже, чем у мужчин [14, 148, 211]. У большинства женщин ИБС развивается в постменопаузальном периоде, считается, что женские половые гормоны предотвращают раннее развитие атеросклероза. В нашем исследовании манифестация ИБС была примерно в одном возрасте – старше 55 лет, то есть в период постменопаузы. Для определения влияния женских половых гормонов на развитие и течение ИБС рассматривались две группы женщин – со сниженным и «нормальным» (для этого периода жизни) уровнем эстрадиола. Различий между возрастом манифестации ИБС и временем между наступлением менопаузы и манифестацией ИБС не было обнаружено, то есть развитие ИБС в данной возрастной группе не зависела от уровня эстрадиола в крови. Надо отметить, что уровень прогестерона между группами не различался, в то же время половина женщин в обеих группах имели сниженный уровень. По данным литературы имеются достаточно противоречивые данные. В ряде исследований было показано положительное влияние эстрогенов на липидный профиль, благоприятное воздействие на функцию эндотелия, противовоспалительное и антиоксидантное действие [14; 40; 108; 124; 129; 138; 139; 159; 178; 201; 209; 211]. Заместительная терапия эстрогенами в ряде работ экспериментального характера показывает снижение скорости развития атеросклероза, минимизацию размеров ИМ и улучшение функции ЛЖ при коронарной окклюзии [223]. По мнению Clarkson T.B. и соавторов в пременопаузе в клинике и в эксперименте дефицит эстрогенов приводит к развитию и прогрессированию атеросклероза с положительным результатом заместительного применения малых доз эстрогенов [39]. В перименопаузе и ранней постменопаузе лечение эстрогенами предотвращает прогрессирование атеросклероза, а у лиц моложе 60 лет гормоно-130 заместительная терапия снизило смертность (ОР=0,61, 95% ДИ 0,39-0,95); в поздней постменопаузе, наоборот, наблюдалось негативное влияние эстрогенов, которое выражалось не только в увеличении прогрессирования атеросклероза, но и развитии других нежелательных эффектов в виде онкологических заболеваний и др. Более того повышенный уровень эндогенного эстрадиола был расценен как новый фактор риска ИБС и гипертонической болезни у женщин старше 65 лет. Данные получены французскими учеными по результатам рандомизированного, проспективного исследования с анализом более 9000 пациентов из трех городов и с поправкой на традиционные ФР ССЗ [168]. По нашим данным применение в анамнезе ГЗТ было связано с нормальным содержанием эстрадиола в последующем и эти женщины меньше переносили ИМ. По клиническому течению обе группы больных не отличались. Исключение составило то, что при низком содержании эстрадиола чаще отмечались нестабильное течение болезни, развитие повторных ИМ в анамнезе и формирование аневризмы ЛЖ. Следует отметить, что это были единичные случаи и в большей степени, вероятно, связанные с состоянием свертывающей системы и функции тромбоцитов и, соответственно, вытекающими отсюда осложнениями. В то же время интересным оказался факт, что при нормальном содержании эстрадиола наблюдалось преимущественно множественное и диффузное поражение КА. Наши результаты были сопоставимы с исследованием, где у женщин с повышенным содержанием эндогенных эстрогенов развивалась ИБС, а у женщин с более низким содержанием ИБС не развивалась [168]. Но в этом исследовании содержание эстрогенов было на порядок ниже, чем в нашем исследовании (6,05 пг/мл и 5,19 пг/мл против 20,05 пг/мл и 12,2 пг/мл). Следует отметить, что средний возраст обследованных групп женщин не превышал 60 лет, тогда как в литературе с указанием повышенного содержания эстрадиола как нового фактора риска ИБС исследовались женщины старше 65 лет и сравнивались группы с ИБС и без ИБС. У женщин с низким содержанием эстрадиола в постменопаузе чаще встречается гипертрофия миокарда ЛЖ. Характер и встречаемость нарушения липидного обмена между группами достоверно не различались, за исключением среднего содержания ЛПНП, которое было больше у лиц с нормальным уровнем эстрадиола. Все обследованные женщины находились на терапии статинами, но ответ на лечение существенно различался. В группе с низким содержанием эстрадиола у половины женщин был достигнут целевой уровень, тогда как у женщин с нормальным содержанием – только у 10%. По данным Чазовой И. Е. во время менопаузы содержание холестерина, ЛПНП, и ЛП(а) повышаются, соответственно, на 10%, 14% и 4-8%, уровень ЛПВП не меняется [14].
Таким образом, множественное и диффузное поражение коронарных артерий, применение КШ, высокое содержание атерогенных ЛПНП, неудовлетворительный ответ на лечение статинами больше характерно женщинам ИБС с нормальным содержанием эстрадиола в период постменопаузы. Наоборот, низкое содержание эстрадиола в крови сопряжено с локальным поражением коронарных артерий, требующим эндоваскулярной реваскуляризации. С другой стороны при сниженном содержании эстрадиола увеличивался относительный риск гипертрофии миокарда ЛЖ, инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии.
Сравнительная характеристика диастолической функции миокарда у женщин и мужчин с ИБС, планирующихся на реваскуляризацию миокарда. Больные ИБС, которым планируется проведение операции реваскуляризации миокарда, являются особой когортой пациентов, требующих внимательного и скрупулезного обследования для профилактики осложнений в периоперационном периоде. Функциональное состояние сердца во многом определяет результаты планируемых вмешательств. Известно, что у женщин ИБС, обусловленная стенозирующим поражением КА, имеет более агрессивное течение и более неблагоприятные исходы по сравнению с мужчинами [172].