Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1 Причины и факторы дистальной эмболии коронарных артерий 12
1.2 Методы выявления дистальной эмболии коронарной артерии
1.2.1 Неинвазивные методы выявления дистальной эмболии коронарных артерий 14
1.2.2 Инвазивные методы выявления дистальной эмболии коронарных артерий
1.3 Профилактика дистальной эмболии коронарных артерий при проведении 4KB 16
1.4 Предотвращение дистальной эмболии коронарного русла с помощью механических устройств 19
1.5. Устройства для тромбоэкстракции 23
1.5.1. Реолитическая тромбоэкстракция 23
1.5.2. Мануальная тромбоэкстракция 27
1.6. Клинические исследования по оценки мануальной
тромбоэкстракции 28
Глава II. Методы обследования и общая характеристика больных 39
2.1 Структура исследования 39
2.2 Характеристика больных 42
2.2.1 Клинико-анамнестическая характеристика больных
2.2.2 Ангиографическая характеристика 46
2.2.3 Медикаментозное лечения в стационаре 48
2.3 Методы исследования 50
2.3.1 Ангиографические методы исследования 51
2.3.2 Метод проведения транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики со стентированием 54
2.3.3 Метод мануальной тромбоэкстракции 55
2.3.4 Метод трансторакальной эхокардиографии 56
2.3.5 Шкалы стратификации рисков 56
2.4 Статистический анализ 58
Глава III. Результаты 59
3.1 Влияние проведения мануальной трмбоэкстракции на восстановление коронарного кровотока по данным ЭКГ, степени антеградного кровотока и миокардиального свечения 59
3.1.1 Восстановление коронарного кровотока в группе первичного 4KB 61
3.1.2 Восстановление коронарного кровотока в группе спасительного 4KB (после безуспешного 4KB) 63
3.2 Влияние мануальной тромбоэкстракции на непосредственные результаты 4KB, госпитальный и однолетний прогноз 65
3.2.1 Мануальная тромбоэкстракция и госпитальный прогноз 65
3.2.2 Мануальная ТЭ и частота тромбоза стента в госпитальный период в группах п4КВ и с4КВ 69
3.2.3 4астота развития острого нарушений мозгового кровообращения в госпитальный период 69
3.2.3 Мануальная ТЭ и однолетний прогноз 69
3.2.4 Безопасность проведения процедуры 73
3.2.5 Использование расходного материала 74
3.3 Влияние мануальной тромбоэкстракции на ремоделирование левого желудочка по данным ЭХО-КГ
3.3.1 Исходные эхокардиографические показатели больных 75
3.3.2 Эхокардиографические показатели больных при выписке 76
3.3.3 Эхокардиографические показатели больных через год наблюдения 77
3.3.4 Динамика эхокардиографических показателей за период госпитализации и год наблюдения 77
3.3.5 Сравнение динамики эхокардиографических показателей в течение года после выписки 3.4 Анализ эффективности на основании клинико-демографических, биохимических и ангиографических показателей 81
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 86
4.1 Влияние мануальной трмбоэкстракции на восстановление коронарного кровотока по данным ЭКГ, степени антеградного кровотока и миокардиального свечения 87
4.2 Влияние мануальной тромбоэкстракции на непосредственные результаты, госпитальный и однолетний прогноз 89
4.3 Влияние мануальной тромбоэкстракции на ремоделирование левого желудочка по данным ЭХО-КГ 92
4.4 Группы больных, у которых выполнение тромбоэкстракции имеет преимущество по сравнению со стандартным 4KB 94
Заключение 95
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Перспективы дальнейшей разработки темы 99
Клинические примеры 100
Список сокращении 108
Список литературы
- Предотвращение дистальной эмболии коронарного русла с помощью механических устройств
- Клинико-анамнестическая характеристика больных
- Восстановление коронарного кровотока в группе спасительного 4KB (после безуспешного 4KB)
- Влияние мануальной тромбоэкстракции на ремоделирование левого желудочка по данным ЭХО-КГ
Предотвращение дистальной эмболии коронарного русла с помощью механических устройств
Как ранее сказано, основным проявлением ДЭКА является феномен по-reflow. В настоящее время профилактика феномена no-reflow подкреплена весьма ограниченной доказательной базой, хотя определенные достижения имеются. К наиболее изученным методам лечения развившегося феномена «невосстановленного кровотока» относятся интракоронарное введение вазодилятаторов (верапамила, аденозина, нитропруссида натрия), ингибиторов ПЬ/Ша гликопротеиновых (ГП) рецепторов тромбоцитов. Ряд клинических исследований, проведенных по применению аденозина, показал, что препарат способен не только индуцировать механизм ишемического прекондиционирования, но и уменьшать риск развития феномена «no- reflow». Проведенное в 2005 году исследование AMISTAD-II показало, что введение высоких доз аденозина внутривенно было ассоциировано с уменьшением размеров ИМ, хотя при этом не было обнаружено достоверного влияния на клинические исходы [68]. В исследованиях Т.А. Fischell (1998) и S. Sdringola (2000) была показана способность аденозина при интракоронарном введении устранять «no-reflow» более чем у 90% пациентов. Схожие результаты были получены и для интракоронарного введения верапамила. В исследованиях R.N. Piana et al. (1994), В.М. Kaplan et al. (1996), G.S. Werner et al. (2002) введенный интракоронарно верапамил улучшал перфузию миокарда у большинства пациентов с «no-reflow» [69]. В рандомизированном плацебо - контролируемом исследовании К. Vijayalakshmi et al. (2006) сравнивал результаты интракоронарного введения аденозина и верапамила во время эндоваскулярного вмешательства [69]. Полученные результаты подтвердили, что оба препарата достоверно улучшают результативность реперфузии по сравнению с плацебо, однако статистически значимые различия между группами аденозина и верапамила отсутствовали.
Существуют также некоторые доказательные данные, указывающие на возможность использования с этой целью дилтиазема (F. Weyrens 1995), нитропруссида натрия (W.B. Hillegass et al, 2001; H.J. Wang 2004), никардипина (M/D/ Fugit et al, 2000; R.I.Huang et al.,2006), никорандила (A/ Tsubokawa et al., 2002; T. Miura, T. Miki, 2003; H. Ono et al.,2004; S.Y. Lim et al.,2004) и других вазодилятаторов [69].
В отношении интракоронарного введения ТЛТ другие результаты. Введение 250 тыс. ЕД стрептокиназы не дало никаких эффектов [70]. Другим направлением профилактики no-reflow является прием статинов. Японские ученые клиники «Watanabe», во главе с доктором K.Iwakura показали, что статины, помимо гиполипидемического действия, благотворно влияют и на адгезию тромбоцитов, тромбообразование, функцию эндотелия, стабильность бляшки, воспаление и своими плейотропными эффектами способствуют сохранению функции микрососудов во время ишемии и реперфузии. В данном исследовании пациенты, получавшие статины на догоспитальном этапе, достоверно реже демонстрировали развитие феномен «no-reflow» после коронарного вмешательства по сравнению с теми, кто статины ранее не получал (9,1% и 34,6% соответственно). Таким образом, по мнению этих авторов, предшествующая статинотерапия (но не уровень холестерина) была достоверным предиктором феномена «no- reflow» [71].
Еще одной перспективной идеей была по интракоронарному введению ингибиторов ГП ПЬ/Ша рецепторов тромбоцитов. После того, как в 70-х годах было установлено, что агрегация тромбоцитов сопровождается связыванием фибриногена с рецепторами ГП ПЫШа (на поверхности каждого тромбоцита расположены от 40 до 60 тыс. рецепторов) стало ясно, что антитромботическая терапия может быть оптимизирована путем создания лекарств, блокирующих этот механизм активации тромбоцитов. Однако, не совсем ясно, каким образом влияет на частоту феномена no-reflow введение блокаторов ГП ПЬ/Ша. В одном из наблюдений терапия абциксимабом во время 4KB приводила к значительному повышению пика скорости при интракоронарной оценки коронарного резерва кровотока. Высокая скорость кровотока по данным коронарного резерва кровотока - один из показателей, говорящий об удовлетворительной перфузии [72]. Наоборот, в исследовании CADILLAC перфузия после имплантации стента не зависела от введения абциксимаба [73]. В других исследованиях RAPPORT, ISAR-2, АСЕ применение абциксимаба существенно снижало частоту неблагоприятных исходов (достоверное уменьшение общей частоты летальных исходов, повторного инфаркта миокарда и реваскуляризации «целевого» сосуда за 30 дней) после 4KB у больных HMnST [74-76]. Однако за 6 месяцев наблюдения достоверного улучшения комбинированная точка (кардиальная смерть и повторный инфаркт миокарда) не отмечалось [77].
В другом крупном исследовании ADMIRAL [78] в группе абциксимаба было выявлено существенное сокращение частоты неблагоприятных событий (смерть, повторный инфаркт миокарда или реваскуляризация) за 6 и 12 месяцев наблюдения.
Таким образом, применение ингибиторов ГПР ПЬ/Ша при 4KB у больных HMnST улучшает исходы вмешательства. На основании всего вышесказанного применение ингибиторов ГПР IIb/IIIa в настоящее время относится к Па классу рекомендации с уровнем доказательности В [84].
Клинико-анамнестическая характеристика больных
КАГ проводилась на ангиографических установках «Allura Xper FD» (Philips, Германия), «Axiom Artis» (Siemens, Германия). После выполнения трансрадиального или трансфеморального артериального доступа по технике Seldinger, больным проводилась КАГ по методике Judkins [115]. С диагностической целью использовались катетеры 5F, 6F (Cordis или Boston Scientific). Для контрастирования коронарных артерий использовались рентгенконтрастные вещества: йоверсол, йопромид, йогексол. Для каждого пациента выбирались оптимальные проекции визуализации коронарного русла (4-5 проекции для левой коронарной артерии и 3-4 для правой коронарной артерии). При съемке каждой проекции использовалось 3-7 мл контрастного вещества, продолжительность съемки составляла не менее 3 циклов сердечных сокращений, при наличии коллатерального кровотока продолжительность съемки была увеличена [116]. Запись ангиографии коронарных артерий производилась с частотой 25 кадров в секунду. В течение всего исследования регистрировали ЭКГ в 6 стандартных отведениях и мониторировалось артериальное давление.
Анализ ангиограмм
Полученные изображения записывались на компакт-диск, на переносносной жесткий диск (portable HDD), а также сохранялись на рабочей станции в формате DICOM, что позволяло проводить полноценную обработку ангиограмм после вмешательства. При визуальном анализе коронарограмм оценивали коронарные артерии и их основные ветви. Определялась инфаркт-связанная артерия, проходимость коронарной артерии, степень тромбоза, тип коронарного кровоснабжения, диаметр пораженных артерий, характер контуров. Степень поражения сосудистого русла определяли визуально.
Для оценки поражения коронарных артерий контрастирование выполнялось в двух проекциях. Выбирались проекции с наименьшим укорочением пораженного сегмента. Гемодинамически значимым считалось поражение коронарной артерии 70% по диаметру, ствола ЛКА 50% по диаметру, неровностями контуров считали изменения просвета коронарных артерий до 30% по диаметру. Использовалась классификация атеросклероза коронарных артерий по количеству пораженных сосудов (одно-, двух- и трехсосудистое). Двух- и трехсосудистое поражение оценивалось как стенозирование более 70% по диаметру сосуда в двух или трех из главных коронарных артерий, соответственно. Анализ проходимости инфаркт-связанных артерий осуществлялся согласно классификации TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) [117]. Данная методика основана на оценке скорости и антеградности заполнения коронарной артерии рентгенконтрастным препаратом. Такой метод является полуколичественным, позволяет оценить степень антеградного коронарного кровотока: TIMI 0 (отсутствие кровотока) - отсутствие антеградного поступления контрастного вещества дистальнее места окклюзии; TIMI 1 (минимальный кровоток) - контраст поступает дистальнее места окклюзии, но в небольших количествах и полностью не заполняет дистальный сегмент инфаркт-связанной артерии; TIMI 2 (неполное восстановление кровотока, феномен «slow-reflow») -контраст поступает дистальнее места окклюзии и заполняет дистальный сегмент инфаркт-связанной артерии, но и его заполнение, и освобождение от контраста происходит медленнее, чем интактной артерии; TIMI 3 (полное восстановление кровотока) - нормальный антеградный кровоток дистальнее места окклюзии) . Степень интракоронарного тромбоза оценивалась по общепринятой классификации TTG (TIMI thrombus grade) [118]: TTG 1 - вероятный тромбоз (размытость или неровность контуров артерии, пониженная плотность контрастирования - признаки, позволяющие предположить наличие тромба, но не являющиеся абсолютными критериями); TTG 2 - тромбоз небольшого размера (максимальный размер тромба 1А диаметра сосуда); TTG 3 - тромбоз умеренного размера (максимальный размер тромба 1А диаметра сосуда, но меньше 2-х диаметров сосуда); TTG 4 - массивный тромб (явный тромб с максимальным размером двум диаметрам сосуда); TTG 5 - тотальная тромботическая окклюзия. Реперфузия миокарда оценивалась на основании степени миокардиального свечения (myocardial blush grade): MBG 0 - отсутствие перфузии миокарда; MBG 1 - перфузия регистрируется во время введения контраста, но немедленно исчезает после вымывания контраста из ствола коронарной артерии; MBG 2 - перфузия регистрируется во время введения контраста и на протяжении 3 сердечных сокращений после вымывания контраста из ствола коронарной артерии; MBG 3 - перфузия регистрируется во время введения контраста и на протяжении 3 сердечных сокращений после вымывания контраста из ствола коронарной артерии, но успевает исчезнуть до нового введения контрастного вещества; MBG 4 - перфузия отмечается на протяжении достаточно длительного периода времени и не успевает полностью исчезнуть до нового введения контрастного вещества. Также оценивалась реперфузия на основании динамики сегмента ST по данным ЭКГ через 90 минут после проведения 4KB. Признаком наличия реперфузии считали снижение сегмента ST 50% от исходного в отведениях, в которых были максимальные элевации сегмента ST.
Согласно национальным рекомендациям по диагностике и лечению больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST [114], 4KB проводилось только на инфаркт-связанной артерии. Эндоваскулярные процедуры выполняли по общепринятой методике. Перед поступлением или перед проведением 4KB больные получали нагрузочную дозу ацетилсалициловой кислоты (250 мг); клопидогрела (при первичным 4KB - 600 мг; после тромболитической терапии первая доза 300 мг или 75 мг у больных старше 75 лет) или тикагрелора (первая доза 180 мг). В начале 4KB гепарин вводился всем больные в/а болюсно, из расчета 70 ЕД/кг. При необходимости гепарин вводился повторно для поддержания активированного времени свертывания крови 250-350 секунд. После катетеризации устья коронарной артерии в дистальный сегмент инфаркт-связанной артерии проводился интракоронарный проводник. По проводнику в место стеноза доставлялся баллонный катетер. Размеры баллонного катетера подбирались в соответствии с протяженностью стеноза и средним диаметром непораженного сегмента коронарной артерии. Предилатация баллонного катетера проводилась давлением от 6 до 18 атмосфер. После предилатации выполнялась имплантация стента. 4асти пациентам выполняли прямое стентирование без предилатации.
Восстановление коронарного кровотока в группе спасительного 4KB (после безуспешного 4KB)
В этом исследовании мы оценивали влияние мануальной ТЭ на госпитальный и однолетний прогноз у больных HMnST. Изучали безопасность проведения ТЭ у больных с первичным и спасительным 4KB по количеству интраоперационных осложнений. Лейтмотивом работы явилась попытка определения групп больных, у которых проведение мануальной ТЭ может ассоциироваться с лучшим отдаленным прогнозом.
Частота летальных исходов за госпитальный период в группе пЧКВ с ТЭ+ была меньше по сравнению с группой пЧКВ ТЭ-. И наоборот, больные чаще умирали в группе сЧКВ с ТЭ+ по сравнению с группой сЧКВ ТЭ- (разница в обоих случаях недостоверная).Частота вторичных конечных точек (крупные кровотечения, ранняя постинфарктная стенокардия) за период госпитализации между группами также не различалась. В группах пЧКВ и сЧКВ проведение ТЭ не повлияло на госпитальный прогноз. Возможно, отсутствие достоверных различий связано с коротким периодом наблюдения. Госпитальный период в среднем составил 9 дней. В международных исследованиях не анализировали результаты за такой непродолжительный период наблюдения. Минимальный срок наблюдения составлял 1 месяц. 30-дневные результаты исследования TAPAS [8] продемонстрировали достоверное снижение летальных исходов у больных в группе пЧКВ с проведением ТЭ. Исследования по оценке влияния ТЭ на прогноз у больных со спасительным 4KB не было.
В нашем исследовании были достоверные различия по частоте развития ТС): случаев ТС в группе пЧКВ не было, а в группе сЧКВ их частота составила 5%. Проведение ТЭ на развитие ТС не повлияло. В исследовании TASTE [13] частота ТС у больных с пЧКВ не зависела от проведения ТЭ. В исследовании Khalid Bin Thani с соавт. [17] была проанализирована частота развития ТС у больных после При анализе международных исследований не было найдено результатов сравнения частоты ТС между группами пЧКВ и сЧКВ. Объяснением наиболее частого ТС у больных сЧКВ может является то, что при проведении вмешательства чаще выполняется прямое стентирование, т.е. без предварительной дилатации баллонным катетером. Можно предположить, что имплантация стента в группе сЧКВ может быть связана с пролабированием тромботических масс через ячейки стента с последующим развитием ТС. У больных пЧКВ чаще использовалось подготовленное стентирование (с предилатацией), в связи с чем происходило прижатие тромба с его частичным разрушением. Возможно это уменьшало размер пристеночного тромба и, как следствие, уменьшалось пролабирование тромботических масс через ячейку стента.
По частоте острого нарушения мозгового кровообращения не было получено достоверных статических различий. Было зафиксирован один случай ОНМК в группе пЧКВ с ТЭ+. Это осложнение было зафиксировано в госпитальный период и подтвержден по данным МРТ. Это осложнение было зафиксировано в группе с проведение тромбоэкстракции. Причиной этому может быть эмболия тромба с кончика аспирационного катетера во время подтягивания аспирационного катетера в направляющий катетер. В исследовании TOTAL [15] ОНМК достоверно чаще отмечалась у больных, которым проводилась тромбоэкстракция. Стоит отметить, что в исследование TOTAL было включено более 10 000 больных. Возможно, при большей выборке мы тоже получили бы достоверные различия.
В нашем исследовании оценивались смерть от любых причин и серьезные сердечно-сосудистые события (кардиальная смерть, развитие инфаркта миокарда, повторная госпитализация и развитие стенокардии) у больных с и без выполнения ТЭ. Подобно результатам исследований TAPAS, TOTAL и TASTE [13,15,18], статистически достоверной разницы почастоте крупных сердечно-сосудистых событий между группами ТЭ+ и ТЭ- в отдаленном периоде получено не было.
Еще одной важной задачей работы была оценка безопасности 4KB с и без ТЭ. Мы проанализировали частоту дистальной эмболии коронарных артерий, восходящего тромбоза, диссекции, перфорации коронарных артерий, гемоперикарда и контраст-индуцированной нефропатии. В группе пЧКВ ТЭ+ отмечалось снижение интраоперационных осложнений по сравнении с пЧКВ ТЭ-(р=0.08). Было значительно меньше случаев дистальной эмболии у пациентов пЧКВ ТЭ+ по сравнению с ТЭ-.
В группе сЧКВ наблюдались противоположные результаты. В группе сЧКВ ТЭ+ частота интраоперационных осложнений была выше, чем у пациентов из группы сЧКВ ТЭ-, р=0,05. Основная разница была зафиксирована по частоте дистальной эмболии коронарного русла. В группе сЧКВ ТЭ+ дистальная эмболия встречалась в 5 раз чаще.
Скорее всего, это также связано с тем, что тромболитический препарат приводит в разрыхлению, фрагментации и «нестабильности» тромба. А при попытке провести аспирационный катетер, происходит механическая дислокация разрыхленного тромба, вместо его удаления.
Мы рассчитали среднее количество расходного материала и дозу ионизирующего излучения на одного больного в зависимости от использования тромбоэкстракции. Оказалось, что использование тромбоэкстракции связано с большим расходом направляющих катетеров и меньшим количеством баллонных катетеров. Это объясняется техническими особенностями процедур. Диаметр аспирационного катетера больше диаметра доставляющий системы баллонного катетера. При проведении аспирационного катетера в коронарную артерию необходима хорошая поддержка направляющего катетера. Видимо изначальный выбор врачом направляющего катетера в группе тромбоэкстракции был неверный, что потребовало замены катетера с лучшей поддержкой. Меньшее использование баллонных катетеров объясняется тем, что после проведения мануальной тромбоэкстракции и аспирации тромботических масс восстанавливается антеградный кровоток и появляется возможность адекватно выбрать размер стента. В группе без тромбоэкстракции с целью восстановления антеградного кровотока используется баллонный катетер.
Мы подсчитали дозу ионизурующего излучения на одного больного в зависимости от использования тромбоэкстракции. Оказалось, что выше доза облучения при проведении тромбоэкстракции. Это связано как с заменой направляющих катетеров, так и с самой процедурой тромбоэкстракции.
Влияние мануальной тромбоэкстракции на ремоделирование левого желудочка по данным ЭХО-КГ
В нашем исследовании было проанализировано влияние мануальной ТЭ на ремоделирование ЛЖ у больных HMnST, которым выполнено как первичное 4KB, так и 4KB после безуспешной ТЛТ. ЭХО-КГ обследование проводилось в день поступления, перед выпиской и через год наблюдения. Группы по исходным эхокардиографическим показателям не различались. В работе анализировались показатели ЭХО-КГ, по которым оценивают ремоделирование ЛЖ: ФВ, КДО, КСО, ИА. Результаты исследования показали, что за госпитальной период ФВ, ИА, КДО и КСО не изменялись. Это, возможно, объясняется слишком коротким периодом наблюдения - в среднем 9 дней.
Через год наблюдения в группе первичной 4KB ТЭ+ была выше ФВ ЛЖ, меньше КДО и ниже ИА, по сравнению с группой, где ТЭ не проводилась. В работе L. DeLuca с соавт. [13], в которую включили 76 больных HMnST передней локализации получились схожие результаты. При проведении ТЭ отмечался достоверно меньший КДО и КСО через 6 месяцев наблюдения (КДО 138,1 мл в группе ТЭ по сравнению с КДО 152,5 мл в группе без ТЭ, р 0,0001; КСО 75,3 мл в группе ТЭ по сравнению с КСО 82 мл в группе без ТЭ, р 0,001). Однако влияния на ФВ ЛЖ не было. В работе L. DeLuca с соавт. не проводилась оценка ИА, что не позволяет количественно оценить нарушение локальной сократимости. Еще одной особенностью исследования является, то что были включены больные только с ИМ передней локализации и не было больных после безуспешной ТЛТ.
В другой работе С. Adlbrecht с соавт. [14] оценивали влияние тромбоэкстракции на ремоделирование ЛЖ за 3 года наблюдения у 94 больных HMnST. В конце периода наблюдения ФВ ЛЖ в группе ТЭ была 50,6 ± 9,9% и в группе без ТЭ 49,6 ± 9,1%, р=0,695. Разницы по КДО, КСО, КДР, КСР и степени митральной регургитации также не было. В отличие от исследования L. DeLuca в работу включались пациенты с ИМ любой локализации. Также, как и в работе L. DeLuca ограничением являлось отсутствие больных с предшествующей безуспешной ТЛТ, т.е. больных со спасительной 4KB.
В группе сЧКВ влияние ТЭ на ремоделирование ЛЖ после ИМ оказалось негативным. При проведении ТЭ отмечалось снижение ФВ ЛЖ и увеличение КСО за год наблюдения по сравнению с группой ТЭ-. Такие изменения ЭХО-КГ параметров свидетельствуют об отрицательном влиянии ТЭ на ремоделирование в группе сЧКВ. Такое изменение можно объяснить худшей реперфузией миокарда в этой группе сЧКВ, что по всей видимости имеет механическую причину. Т.е. дислокация рыхлого тромба в дистальные сегменты коронарной артерии. В доступной литературе мы не обнаружили исследований, в которых изучалась эффективность ТЭ у больных HMnST и безуспешной ТЛТ. Возможно, это связано с тем, что тромболитическая терапия в Европейских странах и США, редко используется.
Однако, в Российской Федерации тромболитическая терапия остается основным способом восстановления коронарного кровотока.
На основании результатов исследований TASTE и TOTAL в настоящее время ТЭ не используют в качестве рутинной процедуры при проведении пЧКВ. Вместе с тем, результаты нашего исследования и ряда других, продемонстрировавших улучшение сократительной функции миокарда ЛЖ после ТЭ, говорят о необходимости продолжить анализ эффективности ТЭ у больных с ОКС с подъемом ST в направлении показаний к процедуре. 4.4. Группы больных, у которых выполнение тромбоэкстракции имеет преимущество по сравнению со стандартным 4KB
Мы провели анализ, учитывающий демографические, клинические, анамнестические показатели. В группе пЧКВ проведение ТЭ чаще ассоциировалась с отсутствием отдаленных КСС у больных с достижением хорошего антеградного кровотока (по TIMI - 3) и полной реперфузией миокарда (по MBG - 3). Преимущество тромбоэкстракции отмечалось у больных из группы пЧКВ когда время от развития инфаркта миокарда до вмешательства не превышало 180 минут, а возраст больного был моложе 65 лет. И, наоборот, тромбоэкстракция не принесла пользы, если время от развития ИМ до 4KB было больше 180 минут. У больных из группы сЧКВ проведение тромбоэкстракции при детальной оценки никак не влияло на развитие сердечнососудистых событий.
Положительное влияние ТЭ при времени развития ИМ менее 180 минут у больных пЧКВ можно объяснить следующим образом: в сроки до 3 часов тромб остается мягким и может свободно проходить в аспирационный катетер. Тромбы, образовавшиеся более 3 часов назад, плотнее и существует большой риск механической дислокации тромба в дистальные отделы коронарных артерий. Кроме того, плотный тромб хуже аспирируется в катетер тромбоэкстрактора.
Полученные данные нуждаются в валидации более масштабных исследований. Заключение
Проведенное исследование оценивает эффективность, безопасность и подтверждает важную роль мануальной тромбоэкстракции при лечении больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Проведение мануальной тромбоэкстракции у больных в группе первичного 4KB связано с эффективным восстановлением коронарного кровотока (по данным антеградного кровотока (TIMI), степени миокардиального свечения (MBG) и косвенным признакам на ЭКГ). В группе спасительного 4KB, тромбоэкстракция не только не показала преимуществ перед стандартным 4KB, но и демонстрирует худшее восстановление коронарного кровотока.
В настоящей работе выявлено, что у больных из группы первичной 4KB, дополненной тромбоэкстракцией, отмечалось наименьшее количество интраоперационных осложнений. Важно отметить, что в группе 4KB после безуспешной тромболитической терапии проведение тромбоэкстракции наоборот ассоциируется с большим количеством интраоперационных осложнений, в основном за счет дистальной эмболии коронарного русла. Несмотря на различия по восстановлению коронарного кровотока и количеству осложнений, проведение тромбоэкстракции никак не влияет на госпитальный и отдаленный прогноз.
Учитывая то, что полное восстановление антеградного кровотока влияет на ремоделировавние левого желудочка, важным было изучение тромбоэкстракции на сократительную способность миокарда левого желудочка. Проведение тромбоэкстракции у больных с первичным 4KB улучшает глобальную и локальную сократимость миокарда левого желудочка по данных эхокардиографического исследования. У больных, которых тромбоэкстракция выполнена после безуспешной тромболитической терапии не отмечается улучшения сократительной способности миокарда. Еще одним важным вопросом исследования было выделение больных (на основании клинических, ангиографических, инструментальных характеристик и особенностей медикаментозного лечения) кому выполнение тромбоэкстракции было бы наиболее показано. В результате работы мы уточнили показания для проведения тромбоэкстракции. Оказалось, что проведение аспирации тромботических масс эффективнее выполнять больных до 65 лет и при быстрой транспортировки больного в рентгеноперационую (время от инфаркта миокарда до проведения 4KB должно составлять менее 180 минут).
В результате нашей работы была оценена экономическая составляющая использования аспирационных катетеров, что ранее не проводилось. Было показано, что рутинное применение мануальной тромбоэкстракции не целесообразно, значительно увеличивает стоимость процедуры и лучевую нагрузку на больного, и медицинский персонал.