Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ. Артериальная гипертония (АГ) - одного из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Течение АГ сопровождается возникновением ряда осложнений, из которых наиболее важным для прогноза является гипертрофия левого желудочка (ГЛЯ).
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние, годы в разработке и применении эффективных гипотензивных препаратов, способных длительно и адекватно стабилизировать артериальное давление, в 30Z-35Z случаев не удается добиться досг товерной регрессии гипертрофии миокарда.
Известно, что процесс развития ГЛІ не ограничивается только увеличением мышечной массы, а связан также с развитием интерстициального фиброза миокарда. Серия исследований, выполненных K.T.Heber (1991) на спонтанно гипертенэивных крысах с гипертонией, показала, что длительное повыжение альдостероне плазмы крови (АПК) вызывает фиброз миокарда даже тогда, когда уровень ангиотензина-П в плазме (крови оставался нормальным. Предварительное введение лабораторным животным относительно малых доз спиронолактона, вецества, блокирувцего связь альдостероне с рецепторами, расположенными в сердце, позволило предотвратить фиброз миокарда, вызываемый введением альдостерона.
Появление интерстициального фиброза (в частности под воздействием повиженного уровня АПК) приводит к нарушении функции расслабления и растяжимости, что проявляется в изменении параметров диастолической функции миокарда ЛХ. Изменение структуры диастолы Л2 отмечается как при наличии гипертрофии Л2, так и при ее отсутствии.
Ппгкольку гвязь между содержанием альдостерона и степеньв развития фиброза миокарда была выявлена только в экспериментальных условиях на животных, то целы) нашего исследования стало:
-
Изучить патогенетическое значение альдостерона плазмы крови в развитии гипертрофии миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией.
-
Определить эффективность применения спиронолактона с цельв обратного развития гипертрофии миокарда левого желудочка.
Исходя из данных целей, а также учитывав имевцуюся возможность оценки функции расслабления и растяхимости миокарда левого желудочка с помочью определения параметров диастоличес-кой функции левого желудочка методом М-режима зхокардиографии и допплер-ахокардкограоии, наже исследование имело следующие задачи:
-
Изучить взаимосвязь между уровнем альдостерона плазмы крови и массой миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией.
-
Изучить параметры диастолической функции левого желудочка у больных артериальной гипертонией с различным уровнем альдостерона плазмы крови.
-
Оценить эффект влияния верожпирона на степень обратного развития гипертрофии миокарда левого желудочка.
-
Оценить динамику параметров диастолической функции левого желудочка у больных артериальной гипертонией на фоне лечения верошироном.
Подобные исследования проводились до настоящего времени исключительно в эксперименте на животных. Применение данных методик в клинической практике определяет научнув новизну данной работы:
-
Впервые у больных (1Г изучено не освеценное ранее зве.но патогенеза гипертрофии миокарда левого зелудочка. связанное с влиянием гормона альдостероне на миокард.
-
Определены критерии, позволявцие судить о налимий фиброза миокарда у больных с гипертрофией миокарда левого іелу-дочка при артериальной гипертонии.
-
Определены новые терапевтические подходы, направленные на эффективное дости«ение обратного развития гипертрофии миокарда у данных больных.
-
По результатам исследования разработаны рекомендации для определения параметров диастолической функции левого «елу-дочка методом М-регима ЗхоКГ больным артериальной гипертонией, для наиболее раннего выявления признаков дисфункции работы сердца.
-
Разработаны рекомендации по выбору специфической гипотензивной терапии больным артериальной гипертонией в зависимости от уровня альдостерона плазмы крови.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные материалы диссертации долоіенн на заседании научно-методической конференции кафедры "Кардно-логиа " с курсом функциональной диагностики ФППО Московской
- 4 Медицинский <ік.ідемии им.И.М. Сеченова по апробации кандидатских диссертаций (2п сентября 199бг).
ПНБЛИКШІИИ. Но теме диссертации опубликовано 4 печатних работы.
СТРУКТУРА И ОБЬЕИ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения. 4-х глав, выводов и практических рекомендаций. Изложена на 208 страницах машинописи (в том числе таблицы, рисунки, библиографический указатель); иллюстрирована 31 таблицей, 37 рисунками, библиографический указатель содержит 323 наименований работ отечественных и зарубежных авторов.
Под нажим наблюдением находилось 92 больных артериальной гипертонией с разным уровнем альдостерона плазмы крови. Основную группу наблвдения составили больные АГ, имевшие повышенный уровень АПК более 125 пг/мл (больные с первичным и вторичным гиперальдостеронизыом- группа ТА п-48). В контрольнуп группу наблвдения вошли больные, имевцие нормальный уровень АПК до 125 пг/мл (больные гипертонической болезньп - группа ГБ п=44). Средний возраст больных группы ГА составил 46,4+1,14 лет, а группы ГБ - 50.7+0,73 года. Продолжительность заболевания была сопоставима для обеих групп (17,7+1,05 лет для группы Гй и 17,2+1,08 года для группы ГБ).
Обследование больных страдавших АГ проводилось по систе-
- 5 ме разработанной в отделе артериальной гипертониии К1!Ц РАИН (Арабидзе Г.Г. 1982г).
Характер жалоб, предъявляемый больными оценивался в плане выявления признаков гиперальдостеронизма. Биохимические показатели ( в частности ионы калия) и показатели гормонального фона уровня альдостероне и ренина плазмы крови являлись пока-, заниєм для проведения КТ-надпочечников с целью постановки окончательного клинического диагноза. Анализ уровня альдосте-рона плазмы крови проводился с учетом циркадных колебаний концентрации альдостерона плазмы крови (т.е. жещин обследовали в фолликулярную фазу менструального цикла). Также для уточнения вопроса первичного и вторичного альдостеронизма проводились так называемые нагрузочные пробы с хоьбой: исследовали уровень альдостерона и ренина плазмы крови в состоянии покоя в утренние часы (6 утра) и после Физической нагрузки (через 4 часа ходьбы больного).
Исследование функционального состояния сердца, определение степени Г/13, а также параметры диастолической функции ЛІ проводили методом эхокардиографии. Исследование проводили на эхокардиографе "Sonolayer SSH-40A" фирмы "Toshiba" (Япония). Техника регистрации эхокардиограммы детально описана в литературе (Feigenbam И. 198В, Ниллер II. 1993). Параметры диастолической функции ЛІ оценивались методой М-режима и допплер-ЭхоКГ с одновременной регистрацией ФКГ над верхуякой сердца и ЭКГ во II стандартном отведении (Вхвацабая И.К.1981).По эхокардиог-рамме оценивали: конечные систолический и диастолический (КСР и КДР) размеры и объемы (КСО и КДО), толщину задней стенки и межжелудочковой перегородки в систолу и диастолу (ТЗСс, ТЗСд и
- G -ТУІІІг. ТУІПд). ударный (40) и минутный (МО) ооьем сердца, фракции выбрпгп (ФЕЇ), массу миокарда ЛІ (НМЛ!) но формуле Teichhulz. Диастола /12 оценивалась временем фази изометрического расслабления (СИР), фазы быстрого наполнения (ФОН), фазы медленного наполнения (ФМН). фазы систолы левого предсердия (ФСП). Фазпво-обьемные параметры диастолы ЛЇ выражались как обьем ^аэы быстрого наполнения (0ФІІ1І). обьем фазы медленного наполнения (0ОУ1І), обьем фазы систолы левого предсердия (ОФСП). обьем крови, поступавший за период фазы быстрого наполнения (ОПФПН). обьем крови, поступающий за период фазы медленного наполнения (09HII). Линейные параметры диастолы ЛЇ определялись размером, соответствующим окончанию фазы быстрого наполнения (РФЕИ1) и размером, соответствущим оканчанию фазы медленного наполнения (РФНН). Также определялся Еклад каждой из фаз диастолы ЛЇ в ударный обьем сердца: вклад ФБІІ (ФБН/УО), вклад ФМН (ФУН/УО). вклад ФСП (ФСП/УО). Методом допплер-ЗхсКГ определялись временные и скоростные параметры диастолы ЛЇ: время фазы изометрического расслабления (ДФИР), время фазы быстрого наполнения (ДФБН>. время фазы медленного наполнения (ДФМН), время фазы систолы левого предсердия (ДФСП), обцее ди-астолическое время (ОДВ). время ускорения пика Е и пика fl (ВУЕ, ВУД), время замедления пика Е и пика Л (ВЗЕ, ВЗА), пиковая скорость раннего диастолического пика Е (ПСЕ) и пиковая скорость предсердного пика А (ПСА). Вычислялось также отношение пиковой скорости пика Е к пиковой скорости пика А и соотношения фаз диастолы ЛХ к общему диастолическому времени и интервалу R-R, отражавшей систолу ЛІ. Определение параметров диастолы ЛІ методом допплер-ЭхоКГ проводилось у больных АГ при
- 7 наличии отсутствия митральной и аортальной регургитамии (боль них нГ с умеренной массой миокарда AS). Для уточнения характера болевого синдрома в сердце проводили велоэргометрическув нагрузку (ВЗМ), чрезпицеводнув стимуляции сердца (ЧПЗС), тред-мил- тест (ТТН), мониторирование ЭКГ. при необходимости коро-нароангиографию (КПП.
51 больному был проведен тредмил тест. Проба осуществлялась на тредмиле Caubridge XT-1000. ЭКГ фиксировали на компьютерном регистраторе "МАХ-1" фирмы "Marquette Electronics" (СЕЛ). Использовался протокол Cornell (Okin 1986), являющийся модификацией протокола Bruce и позволяющий увеличивать ЧСС примерно на 10 уд/мин на кахдой ступени нагрузки. Продолжительность каждой ступени-2 минуты. Контроль ЭКГ проводился визуально в течение всего периода нагрузки. В конце каждой ступени производилась автоматическая запись 12 отведений, а также измерение артериального давления. Увеличение нагрузки производили до достижения субмаксимальний ЧСС или появления клинических или электрокардиографических признаков, соответствующим критериям прекращения нагрузочной пробы (Аронов Д.И., Юренев П.П. 1979). Результат ТТН был положительный у 12 больных, отрицательным у 37 больных и у 2 больных был расценен как сомнительный.
33 больным была проведена велоэргометрическая нагрузочная проба. ВЭЫ проводили с использованием велозргометра фирмы "Siei^ns-Elena" (Звеция). Регистрация осуществлялась с помощью 4-х канального поликардиографа "Hinsograf- 34" фирмы "Sieiens", оснащенного осцилоскопом. ЭКГ контролировали во время проведения пробы постоянно осцилоскопически и регистри-
8 -рир.іли в конце каждой і.тупени нагрузки, исследование начинали с нагрузки мощноеп.ю <'М пт, с последующим увеличением нагрузки на 25 вт каждые 3 минуты. Пробу проводили до достижения суб-. максимальной частоты ЧСС или появления признаков, соответствующих критериям нагрузочной пробы (Аронов Д.И.. Вренев П.П.1979). После прекращения нагрузки ЭКГ и АД регистрировали на 1.3,5.7,10 минутах отдыха. Результат в 12 случаев расценен как положительный,_ в 4 случаях как отрицательный, в 5 случаях как сомнительный, в 12 случаях не доведен до диагностических критерий.
ЧИЗС проведена 23 больным. Это исследование проводилось в основном в случае незавершенна ЙЭМ или при ее сомнительных результатах, а также бо/ьныы с высокими цифрами артериального давления. ЧПЗС проводилось при помочи кардиостимулятора "Ser-vocard" с использованием специального электрода Каменецк-По-дольсксго завода кедтехники- ПЭДСП-2. Регистрировали ЗКГ в 12 стандартных отведениях и пищеводную ЗКГ. при помощи поликардиографа "Нігіеоигаі-34" фирмы "SieMens" (ФРГ). Больному последовательно навязывался ритм начиная с базового, с аагом 20 имп/мин. Длительность каждой ступени составляла 1 минуту и через каждую минуту добавлялся ритм на 20 имп/мин до достижения частоты стимуляции 160 имп/мин. ЗКГ регистрировали постоянно, АД измеряли каждую минуту. Оценку изменений сегмента ST проводили в трех постстимуляционных комплексах. Критерии прекращения и оценки результата ЧПЗС были такими же как при ТТН, ВЗМ. Результаты были положительными у 7 больных, отрицательными у 16 больных.
98 больным проведено мсниторирование ЗКГ с использованием
- 9 -монитора "МТ-лента" (СССР). Постоянная магнитная запигь ЭКГ осуществлялась в течение 1В часов в 2-х стандартных мониторных отведениях. Анализ магнитной записи проводилось на специальном девифраторе с регистрацией интересующих отрезкоп записи на термобумагу с фиксацией соответствующего времени. Подсчет количества нарушений ритма проводился автоматически. Оценку характера изменений сегмента ST и нарушений ритма проводили по распечатанной ЗКГ в соответствии с общепринятыми критериями.' По данным мониторирования ЭКГ желудочковая экстрасистолия высоких градаций по Лауну зарегистрирована у 27 больных, частая надіелудочковая экстрасистолия у 12 больных, болевая депрессия ST у 2 больных. Безболевая депрессия сегмента ST зарегистрирована в 10 случаях.
С диагностической целью 55 больным с подозрением на гипе-ральдостеронизм проведена компьютерная томография надпочечников.
Двоим больным из группы ГА и 35 больным из группы ГБ при подозрении на атеросклеротический процесс коронарных сосудов была проведена коронарная ангиография по методу 3udkins.
По результатам комплексного обследования, учитывая различную степень выраженности гипертрофии ЛЇ у больных ЙГ, основная и контрольная группы были разбиты на подгруппы с различным уровнем ИНЛ2, учитывая критерии степени выраженности массы ИЛІ по формуле Teichholz I.E.(1976).
Все больные ЙГ получали стантартизированную гипотензивнув терапию: пролонгированные бетта-блокаторы - атенолол "Lederle" (СВЙ) 50-100 мг. антагонисты кальция пролонгированного действия -норваск 2,5-10 мг "Pfizer" (СІЙ), ингибиторы АПЛ - ренн-
- 10 -тек с.5 -10 мг ' HSD" (Евейцария). Доза препаратов подбиралась строго индивидуально. Отличительным фактором в лечении больных с ГП явилось назначение препарата спиронолактона. в частности -вероіпирона в"дозе 200-400 мг/сут (Гедеон-Рихтер, Будапешт) ц качестве блокатора "альдостероновых" рецепторов. Доза препарата назначалась относительно показателей уровня альдостероне плазмы крови, и в последующем наблпдении коррегировалась под котролем уровня гормона АПК, клинической картини с периеходом на лоАдеріиваЕцие дози веровпирона. Повторное комплексное обследование больных основной и контрольной групп проводилось через Б месяцев после назначения гипотензивной терапии, включающее повторное ЗхоКГ исследование с применением методики определения параметров диастолической функции Л2, а такіе проводе-ние биохимических и гормональных анализов крови. Контроль АД производился в динамике в течение всего срока наблюдения и лечения больных.