Введение к работе
'!
.. ,.-^Актуальность проблемы. Лечение хронической недостаточности кровообращения, нередко осложняющей течение многих заболеваний, является важнейшей проблемой современной кардиологии. Рефрак-терность к проводимой терапии традиционной комбинацией сердечных гликозидов и диуретических средств у довольно значительной части больных с недостаточностью кровообращения обусловила поиски новых средств ее лечения (Е.И.Чазов, М.Я.Руда, 1979; Н.М.Мухарлямов, 1981; W.M.Smith, 1985). Появление периферических вазодилататоров открыло новые возможности в лечении рефрактерной сердечной недостаточности (Н.М.Мухарлямов, 1980; А.А.Михайлов, 1984; В.Ю.Мареев, 1990; K.Chatterjee, 1977; W.D.Bus-aman et al., 1979). В настоящее время в клинической практике используется большое количество различных по своему механизму действия периферических вазодилататоров, что требует разработки конкретных схем их дифференцированного, патогенетически обоснованного применения. Необходимость этого вытекает из того, что, несмотря на неспецифичность клинических проявлений сердечной недостаточности (СН), патогенез этого осложнения неодинаков не только при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, но и в пределах одной нозологической формы (В.Г.Попов, А.В.Сумароков, В.С.Моисеев и др., 1982; В.Ю.Беленков, 1983; Б.А.Сидоренко и др., 1985; В.Ю.Стяжкин, 1985; T.Fujiwara et al., 1983; P.Hansen, 1985).
В последние годы интенсивно изучается значение нарушений диастолической функции левого желудочка (Ж) в патогенезе СН, однако большинство работ посвящено изучению диастолического наполнения ЛЖ, и значительно меньше изучены процессы его диастолического расслабления при различных морфофункциональных типах поражения миокарда (И.К.Шхвацабая, 1982; А.В.Сумароков и др., 1987; W.B.Kanuel, 1972; A.J.Linzbach, 1975; ff.w.parmley, 1985).
Из препаратов периферического сосудорасширяющего действия наиболее эффективным и достаточно хорошо изученным является ингибитор ангиотензинпревращающего фермента каптоприл, однако требуют уточнения особенности его действия при различных морфофункциональных типах поражения миокарда, и мало изучено также влияние препарата на диастолическую функцию ЛЖ, что представляется важным в свете значения нарушений диастолы в патогенезе СН
(Л.И.Ольбинская, О.В.Мохова, 1984; В.Д.Вахлязв, Е.В.Померанцев В.И.Маколкин и др., 1986; G.A.Turuni et al., 1978; М.Packer et al., 1984).
Вопрос о применении антагониста кальция нифедипина в лече ний СН до настоящего времени остается спорным, литературные данные по этому поводу зачастую противоположны (Е.И.Жаров и др., 1988; В.Ю.Мареев, 1990; Н.М.Мухарлямов, 1991; "J.W.Levis, 1983;. A.M.Katz, 1986), в связи с чем является актуальным изучение влияния нифедипина на течение СН у больных дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), ишемической болезнью сердца (ИБО, гипертонической болезнью (ГБ).
Цель исследования. Изучить особенности морфофункционально го состояния миокарда и диастолического расслабления левого же лудочка при сердечной недостаточности, развившейся на фоне ди-латационной кардиомиопатии, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, и разработать в зависимости от характера поражения миокарда критерии дифференцированного назначения периферических ваэодилататоров каптоприла и нифедипина.
Задачи исследования:
-
Изучить морфометрические характеристики состояния миокарда у больных с сердечной недостаточностью, развившейся на фоне дилатационной кардиомиопатии, ишемической болезни сердца гипертонической болезни.
-
Изучить особенности систолической и диастолической, функции левого желудочка при различных морфофункциональных типах поражения миокарда. '
-
Оценить клиническую эффективность каптоприла и нифедипина при сердечной недостаточности и их влияние на диастоличес кую функцию левого желудочка.'
-
Оценить клиническую эффективность каптоприла и нифедипина у больньк с различными морфофункциональными типами пораже ния'миокарда левого желудочка. . .
Научная новизна. Впервые показана возможность развития различных морфофункциональных типов поражения миокарда у боль-' ных с сердечной Недостаточностью,-возникшей на фоне ДКМП, ИБС ГБ. Проведено сравнительное изучение эффективности каптоприла нифедипина в комплексной терапии сердечной недостаточности при указанных заболеваниях и впервые выявлена зависимость результг тов лечения от морфофункционального типа поражения миокарда:
при дилатационном типе эффективно применение каптоприла, при гипертрофическом - нифедипина, при смешанном - возможно использование обоих препаратов. Установлено благоприятное влияние нифедипина на диастолическое расслабление левого желудочка при СН. Определены показания к применению каптоприла и нифедипина для лечения СН и впервые установлена возможность прогнозирования эффективности лечения в зависимости от характера поражения миокарда.
Практическая значимость. Определены особенности нарушения кардиогемодинамики при различных морфофункциональных типах поражения миокарда у больных с недостаточностью кровообращения. Показана клиническая ценность определения морфофункционального типа, поражения миокарда и нарушений диастолического расслабления левого желудочка. Обоснованы критерии дифференцированного назначения периферических вазодилататоров каптоприла и нифедипина при лечении сердечной недостаточности у больных ДКМП, ИБС и ГБ.
Внедрение. Результаты работы внедрены в лечебную практику кардиологического и терапевтических отделений городской клинической больницы № 64 г. Москвы.
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 3 научные работы.
Апробация работы. Результаты работы доложены на X Всемирном кардиологическом конгрессе (Вашингтон, США, 1986), XI Всемирном кардиологическом конгрессе (Манила, Филиппины, 1990), пленарном заседании МГНОТ (апрель 1991).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и
рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литерату
ры, описания материалов и методов исследования, результатов
собственных исследований, обсуждения полученных результатов,
выводов и практических рекомендаций. Библиография включает
источников, из них работ отечественных авторов и работ
зарубежных авторов.