Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Введение 12
1.2. Методы реперфузии при ИМПST и тактика выбора: тромболитическая терапия 12
1.3. Методы реперфузии при ИМПST и тактика выбора: чрескожное коронарное вмешательство 13
1.4. Методы реперфузии при ИМПST и тактика выбора: аортокоронарное шунтирование 15
1.5. Данные рандомизированных исследований об эффективности отсроченного проведения ЧКВ у пациентов с ИМПST при позднем поступлении 16
1.6. Механизмы сохранения жизнеспособного миокарда у пациентов с ИМПST при позднем поступлении 26
Глава 2. Методы обследования и общая характеристика больных 30
2.1. Методика набора больных 30
2.2. Критерии диагноза острого инфаркта миокарда 30
2.3. Методика проведения коронарографии 32
2.4. Метод чрескожного коронарного вмешательства 33
2.5. Клиническая характеристика больных 34
2.6. Медикаментозная терапия з
2.7. Статистическая обработка данных 38
ГЛАВА 3. Результаты 39
3.1. Влияние ЧКВ на трехлетнюю выживаемость 39
3. 2. Влияние ЧКВ на значимые сердечно-сосудистые события в течение трех
лет наблюдения 40
3.3. Отдаленный прогноз пациентов в течение 3-х лет наблюдения в зависимости от исходного состояния ИСА 41
3.4. Влияние ЧКВ на трехлетнюю выживаемость пациентов в зависимости от ангиографического результата ЧКВ 52
3.5. Влияние ЧКВ на трехлетнюю выживаемость пациентов в зависимости от проведения полной и неполной реваскуляризации 53
3.6. Трехлетняя выживаемость пациентов в зависимости от пола 54
3.7. Трехлетняя выживаемость пациентов в зависимости от наличия факторов риска ИБС 64
3.7.1. Влияние курения на трехлетнюю выживаемость пациентов, поступивших позднее 12 часов от начала ИМПST 64
3.7.2. Влияние ЧКВ на трехлетнюю выживаемость у курящих пациентов, поступивших в поздние сроки ИМПST 65
3.7.3. Влияние ЧКВ на трехлетнюю выживаемость у некурящих пациентов, поступивших в поздние сроки ИМПST 66
3.7.4. Сопоставление трехлетней выживаемости курящих и некурящих пациентов из группы консервативной терапии 67
3.7.5. Сопоставление трехлетней выживаемости курящих и некурящих пациентов из группы инвазивного лечения 68
3.7.6. Влияние артериальной гипертензии на трехлетнюю выживаемость пациентов, поступивших в поздние сроки ИМПST 69
3.7.7. Влияние ЧКВ на трехлетнюю выживаемость у пациентов с артериальной гипертензией, поступивших в поздние сроки ИМПST 70
3.7.8. Влияние ЧКВ на трехлетнюю выживаемость у пациентов без артериальной гипертензии, поступивших в поздние сроки ИМПST. 71
3.7.9. Влияние артериальной гипертензии на трехлетний прогноз пациентов при проведении консервативной терапии
3.7.10. Влияние артериальной гипертензии на трехлетний прогноз пациентов при проведении инвазивного лечения 73
3.7.11. Влияние сахарного диабета на трёхлетнюю выживаемость пациентов, поступивших позднее 12 часов от начала ИМПST 74
3.7.12. Влияние ЧКВ на трехлетнюю выживаемость у пациентов с сахарным диабетом, поступивших в поздние сроки ИМПST 75
3.7.13. Влияние ЧКВ на трехлетнюю выживаемость пациентов без сахарного
диабета, поступивших в поздние сроки ИМПST 76
3.8.Отдаленный прогноз пациентов, госпитализированных в поздние сроки ИМПST, в зависимости от возраста 79
3.8.1. Трехлетняя выживаемость пациентов, поступивших позднее 12 часов от начала ИМПST, в зависимости от возраста 79
3.8.2. Выживаемость пожилых пациентов (старше 75 лет), поступивших позднее 12 часов от начала ИМПST, в течение 3-х лет наблюдения 80
3.8.3. Влияние ЧКВ на трехлетнюю выживаемость пациентов моложе 75 лет, поступивших позднее 12 часов от начала симптомов ИМПST 81
3.8.4. Выживаемость реваскуляризированных пациентов, поступивших позднее 12 часов от начала ИМПST, в зависимости от возраста 82
3.9. Отдаленный прогноз пациентов, поступивших позднее 12 часов от начала
ИМПST, в зависимости от фракции выброса левого желудочка 84
3.9.1. Трехлетняя выживаемость пациентов, поступивших позднее 12 часов от начала ИМПST, в зависимости от фракции выброса левого желудочка 84
3.9.2. Влияние ЧКВ на трехлетнюю выживаемость у пациентов с сохраненной фракцией выброса левого желудочка ( 40%) 85
3.9.3. Влияние ЧКВ на трехлетнюю выживаемость пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка (40%) 86
3.9.5. Значимые сердечно-сосудистые события в течение трех лет наблюдения у пациентов, поступивших позднее 12 часов от начала ИМПST, и фракция выброса левого желудочка 88
3.10. Отдаленный прогноз пациентов, поступивших позднее 12 часов от начала ИМПST, в зависимости от наличия и отсутствия ранней постинфарктной стенокардии 94
3.11. Влияние ЧКВ на отдаленный прогноз в зависимости от временных параметров выполненной ангиопластики 108
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 118
Отдаленный прогноз пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST,
поступивших позднее 12 часов от начала симптомов 118
Отдаленный прогноз пациентов с ИМПST, поступивших позднее 12 часов от начала симптомов, в зависимости от исходного состояния ИСА 122
Отдаленный прогноз пациентов с ИМПST, поступивших позднее 12 часов от начала симптомов, в зависимости от степени восстановления коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии 124
Отдаленный прогноз пациентов с ИМПST, поступивших позднее 12 часов от начала симптомов, в зависимости от дополнительных факторов риска ИБС (пол, возраст, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, сниженная фракция выброса левого желудочка) 125
Отдаленный прогноз пациентов с ИМПST, поступивших позднее 12 часов от начала симптомов, в зависимости от сроков выполненной реваскуляризации 130
Механизмы сохранения жизнеспособности миокарда у пациентов с ИМПST,
поступивших позднее 12 часов от начала заболевания 130
Заключение 133
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Перспективы дальнейшей разработки темы 137
Список сокращений 138
Список литературы 1
- Методы реперфузии при ИМПST и тактика выбора: чрескожное коронарное вмешательство
- Методика проведения коронарографии
- Трехлетняя выживаемость пациентов в зависимости от пола
- Отдаленный прогноз пациентов с ИМПST, поступивших позднее 12 часов от начала симптомов, в зависимости от степени восстановления коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии
Введение к работе
Актуальность исследования. Экстренное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), проведенное в первые 12 часов от начала острого инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМПST), является основным методом лечения этого опасного для жизни заболевания. Оно позволяет наиболее эффективно восстановить коронарный кровоток в инфаркт-связанной артерии (ИСА) и существенно снизить смертность [Steg et al. 2012; Van de Werf et al. 2008]. При этом вмешательство тем эффективнее, чем меньше времени прошло от начала затяжного ангинозного приступа. Согласно последним рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению ИМПST, реперфузионную терапию следует проводить всем пациентам, как можно быстрее, в течение первых 12 часов от начала заболевания. К сожалению, в реальной клинической практике значительная часть больных поступает в стационары позднее 12 часов от начала симптомов острого инфаркта миокарда. Так за 2015 год в Москве почти 14% пациентов с ИМПST поступили в стационары позднее 12 часов от начала болей.
Имеется очень ограниченное количество исследований, изучавших эффективность ЧКВ на течение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у этой группы пациентов. Данные, полученные в этих исследованиях, противоречивы и касались в основном госпитального прогноза [Dzavk и др., 2006; Hochman и др., 2006; Makarycheva и др., 2012; Лукьянова и др., 2012].
В нашей работе оценивался отдаленный прогноз (в течение трех лет наблюдения) пациентов с ИМПST, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов, в зависимости от исходной тактики лечения.
Цель исследования. Определить целесообразность проведения ЧКВ у пациентов с ИМПST, госпитализированных позднее 12 часов от начала заболевания, исходя из его влияния на отдаленный прогноз.
Задачи исследования.
1. Оценить влияние чрескожного коронарного вмешательства, выполненного в поздние сроки (более 12 часов) инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, на отдаленную выживаемость и общее число сердечно –сосудистых событий в течение длительного периода наблюдения (в течение 3-х лет).
-
Изучить отдаленный прогноз пациентов, реваскуляризированых в поздние сроки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, в зависимости от исходного состояния ИСА.
-
Определить отдаленную выживаемость за длительный период наблюдения (в течение 36 месяцев) в зависимости от степени восстановления кровотока в ИСА у больных, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.
-
Оценить влияние чрескожного коронарного вмешательства, выполненного в поздние сроки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, на выживаемость и общее число сердечно –сосудистых событий в течение трех лет наблюдения в зависимости от исходной фракции выброса левого желудочка.
-
Изучить влияние чрескожного коронарного вмешательства, выполненного в поздние сроки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, на выживаемость и общее число сердечно –сосудистых событий в течение трех лет наблюдения в зависимости от пола пациента
-
Определить влияние чрескожного коронарного вмешательства, выполненного в поздние сроки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, на отдаленный прогноз (в течение 3-х лет наблюдения) у пациентов с дополнительными факторами риска сердечно-сосудистой смертности (возраст, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет).
-
Оценить влияние времени от момента госпитализации до реваскуляризации на отдаленный прогноз при позднем (более 12 часов) поступлении пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
Научная новизна. Впервые оценено влияние пола на долгосрочный прогноз пациентов с ИМПST, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов.
Впервые изучено влияние ЧКВ на отдаленный прогноз пациентов, госпитализированных в поздние сроки ИМПST, в зависимости от исходной фракции выброса левого желудочка.
Впервые оценено влияние ЧКВ на отдаленный прогноз поздно поступивших пациентов с ИМПST в зависимости от наличия таких факторов риска ИБС, как курение, сахарный диабет, артериальная гипертензия.
Впервые изучено влияние ангиопластики со стентированием коронарных артерий на отдаленный прогноз пациентов старческого возраста, госпитализированных позднее 12 часов от начала ИМПST.
Теоретическая и практическая значимость работы. В результате выполненной нами
работы выявлены факты, позволяющие считать ангиопластику, выполненную в поздние сроки (позднее 12 часов от начала заболевания) ИМПST рациональной тактикой лечения, уменьшающей долгосрочную (в течение 36 месяцев наблюдения) летальность и общее количество неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Проведение ЧКВ у пациентов с острым инфарктом миокарда, поступивших в стационар позднее 12 часов от начала симптомов, оправдано и может привести к снижению отдаленной (в течение 36 месяцев наблюдения) смертности и уменьшению риска общего количества неблагоприятных событий, таких как повторный инфаркт миокарда, инсульт, смерть, последующие реваскуляризации по сравнению с консервативной терапией.
-
ЧКВ у пациентов с острым инфарктом миокарда, поступивших в стационар позднее 12 часов от начала симптомов, целесообразно как при полной, так и при частичной окклюзии инфаркт-связанной артерии.
-
Улучшение долгосрочного прогноза при проведении ЧКВ в поздние сроки (>12 часов) ИМПST имеет место только в случае полного восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии (TIMI III).
-
Проведение ЧКВ в поздние сроки (>12 часов) ИМПST улучшает отдаленный прогноз и у более тяжелых групп пациентов: пациентов старческого возраста и пациентов со сниженной фракцией выброса. Положительное влияние поздней реперфузии на отдаленный прогноз наблюдается и при наличии таких доплнительных факторов риска сердечно-сосудистой смертности, как курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет.
Личное участие автора. Все пациенты, включенные в исследование, набирались автором самостоятельно. Автор лично проводил сбор информации об отдаленном прогнозе пациентов с помощью телефонной связи и повторных визитов части пациентов. Автор самостоятельно проводил статистическую обработку и анализ полученных
данных. Автор проводил непосредственное обследование и лечение части пациентов, включенных в исследование.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в лечебный
процесс отделения неотложной кардиолога для больных с острым инфарктом миокарда с блоком кардиореанимации в ГБУЗ «ГКБ им. И.В. Давыдовского» г. Москвы и используются в научно-педагогическом процессе кафедры кардиологии ГОУ ВПО ГОУ ВПО «Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета им. А.И. Евдокимова».
Апробация результатов. Апробация состоялась на совместном заседании кафедр кардиологии, госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, протокол №20 от 4 апреля 2016 г.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на европейском конгрессе Acute Cardiovascular Care в Мадриде в 2013 году, в Женеве в 2014 году, в Вене в 2015 году (ESC Congress Acute Cardiovascular Care 2013 - Madrid, Spain; ESC Congress Acute Cardiovascular Care 2014 - Geneva, Switzerland; ESC Congress Acute Cardiovascular Care 2015 - Vienna, Austria). Также материалы доложены на XIX Ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых в 2013г.
Публикации по материалам исследования. По теме диссертации опубликовано 5
научных работ, из них 4 в российских рецензируемых изданиях, которые рекомендованы и утверждены Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.1 работа - в международном издании, индексируемом в Web of Science.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, заключения, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 172 источника литературы (23 отечественных и 149 зарубежных).
Методы реперфузии при ИМПST и тактика выбора: чрескожное коронарное вмешательство
Чрескожное коронарное вмешательство является основным методом экстренной реваскуляризации пациентов с ИМПST. Как было сказано выше, первичное ЧКВ заменило тромболизис как предпочтительную стратегию реперфузии у больных ИМПST, если оно может быть выполнено в адекватное время [15, 25, 74]. Уже в первом проспективном рандомизированном исследовании, выполненным O Neill et al [131] было доказано превосходство первичного ЧКВ по сравнению с тромболитической терапией. По результатам этого исследования было показано, что при проведении первичной ангиопластики имеются менее выраженные резидуальные стенозы инфаркт-связанной коронарной артерии и более высокая фракция выброса левого желудочка. Аналогичные результаты были получены в исследовании GUSTO [20, 57, 81].Высокая эффективность коронарной ангиопластики по сравнению с внутривенным введением стрептокиназы была продемонстрирована в исследовании J. Henriques et al. [61]. Пациенты, получившие первичную ЧКВ имели достоверно меньшее количество таких неблагоприятных событий, как повторный инфаркт миокарда, рецидивы ишемии миокарда. Кроме того, у пациентов с первичным ЧКВ была более высокая фракция выброса левого желудочка, и значительно более высокая частота восстановления коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии (ИСА). Данные крупного мета-анализа, проведенного Keeley E. и др., в которые вошли 23 рандомизированных исследования, показали, что первичная ЧКВ имеет гораздо более высокую эффективность при ИМПST по сравнению с тромболитической терапией [74, 77].В проведенном мета-анализе было доказано, что первичное ЧКВ достоверно снижает количество таких неблагоприятных событий, как смерть (7% [n=270] против 9%; p=0.0002), повторный инфаркт миокарда (3% против 7%; p 0.0001), инсульт (1% против 2% ; p=0.0004) по сравнению с тромболитической терапией. Первичное ЧКВ имеет высокую эффективность и позволяет полностью восстановить коронарный кровоток более чем в 90% случаев с низким риском повторной окклюзии (3%). Таким образом, первичная ЧКВ имеет абсолютные преимущества по сравнению с тромболитической терапией при условии его своевременного выполнения. В начале внедрения ЧКВ в рутинную практику оно ограничивалось проведением баллонной ангиопластики. Однако данный вид вмешательства был сопряжен с необходимостью частого повторного проведения ЧКВ из-за рестенозов [16–18]. Применение стентов, особенно с лекарственны покрытием, снизило частоту рестенозов, уменьшив необходимость в повторной реваскуляризации [33, 96, 125].
Особенное значение в проведении реперфузии имеет временной фактор, который складывается из своевременного обращения больного за медицинской помощью и слаженной и скоординированной работы медицинского персонала. Увеличение времени «дверь-проводник» и «боль-проводник» сопряжено с более высокой летальностью пациентов с ИМПST [19, 21, 24, 32, 72, 81, 104]. В ряде исследований было показано, что только сочетание уменьшения времени «дверь-проводник» и «боль-проводник» ассоциировано с улучшением клинических исходов [60, 62, 73, 76, 104, 151, 152, 165]. При проведении экстренного ЧКВ задержка до восстановления коронарного кровотока в ИСА от момента госпитализации (так называемое время «дверь-проводник») не должна превышать 60 минут. При соблюдении всех временных параметров и проведении экстренной реперфузии миокарда снижение летальности возможно до 7-10%. Однако в реальной клинической практике показатели летальности выше, что связано с рядом причин, в том числе с проблемой несвоевременного обращения за медицинской помощью и, как следствие, поздним поступлением в стационар. Так в исследовании De Luca G. и др. было продемонстрировано, что у пациентов с ИМПST временной фактор «боль-проводник» более 4 часов является независимым предиктором годовой летальности. Известно, что от 8,5% до 40 % пациентов поступают в стационар позднее 12 часов от начала симптомов ИМПST [37, 116].
В настоящее время нет единого мнения об эффективности ЧКВ у пациентов с ИМПST, поступивших позднее 12 часов от начала симптомов и не выработана единая тактика оказания медицинской помощи, данной группе больных. Согласно международным рекомендациям европейского общества кардиологов пациентам с ИМПST или вновь возникшей БЛНПГ показано как можно более раннее, в первые 12 часов, восстановление коронарного кровотока в ИСА (класс рекомендаций I, уровень доказательности A). Согласно рекомендациям по реваскуляризации миокарда от 2014 к классу рекомендаций IIA относится проведение ЧКВ в более поздние сроки (12-48 часов) от начала симптомов. Данные исследований, оценивающих эффективность поздней реваскуляризации при ИМПST противоречивы. Тромболизис, проведенный в поздние сроки инфаркта миокарда, не улучшает выживаемость и способствует возникновению такого фатального осложнения, как разрыв миокарда [5].
Методика проведения коронарографии
Чрескожное коронарное вмешательство проводилось по методике Judkins. Ориентируясь на коронарную анатомию больного, проводилась подборка используемых проводниковых катетеров, непосредственно самих проводников, дилатационных баллонов. В каждом случае использовалась методика "баллон по проводнику". В этой системе движения баллона и проводника независимы друг от друга. Основным преимуществом данной методики является возможность замены баллонного катетера при нахождении проводника в коронарной артерии.
Чрескожное коронарное вмешательство считалось успешным, если в инфаркт-связанной артерии был достигнут антеградный кровоток III степени по классификации TIMI.
Использовались интродьюсеры Cordis 7-8F, которые вводились в бедренную артерию. Через интродьюсер продвигался проводниковый катетер Cordis 6-8F. Проксимальный конец катетера устанавливался в устье правой или левой коронарной артерии. Далее мягкий металлический проводник диаметром 0,015 дюйма проводился за место стеноза или окклюзии инфаркт-связанной артерии. По нему к месту дилатации доставлялся баллонный катетер, выбор которого зависел от диаметра коронарной артерии, выраженности и длины стенозирующей атеросклеротической бляшки. Время раздувания баллона находилось в диапазоне от 20 до 300 секунд, чаще использовалась экспозиция 30-60 секунд. Кратность раздувания баллона могла колебаться от 1 до 16 у одного больного. Величина давления, создаваемая контрастом в баллоне, составляла 3-16 атмосфер. Для контрастирования просвета коронарных артерий применялись низкоосмолярные рентгеноконтрастные препараты «Омнипак» (GE Healthcare Ireland, Ирландия) и «Ультравист – 370» (Bayer Schering Pharma, Германия).
После завершения чрескожного коронарного вмешательства извлекался интродьюсер и проводился гемостаз.
В исследование включены 178 пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в возрасте от 37 до 84 лет (средний возраст 60,9± 23,1 лет), 117 мужчин и 61 женщина, госпитализированные на лечение в кардиореанимационный блок ГКБ № 23 им. «Медсантруд» с 1 января 2008 по 1 октября 2011года позднее 12 часов от начала ангинозных болей. 83 пациентам проводилось чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) (использовалась ангиографическая установка INTEGRIS H 5000 C Phillips). Эти пациенты вошли в группу инвазивного лечения. При проведении ЧКВ стентирование осуществлялось в 100% случаев. 95 пациентов получали только консервативную терапию. Группы пациентов были сопоставлены по полу, возрасту, основным клиническим показателям (Таблица 1). Исходная фракция выброса левого желудочка определялась по данным эхокардиографии до проведения чрескожного коронарного вмешательства и достоверно не отличалась в обеих группах.
После проведенной коронарографии группа реваскуляризированных пациентов была разделена на две подгруппы в зависимости от исходного состояния ИСА. Полная окклюзия коронарной артерии перед проведением чрескожного коронарного вмешательство имела место у 51 пациента (61,4%). 32 пациента имели исходный стеноз инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСА) (38,6%).
Полная реваскуляризация была выполнена 18 пациентам (21,7%), 65 пациентам с многососудистым поражением была проведена ангиопластика со стентированием только ИСА (78,3%).
При проведении ЧКВ кровоток TIMI III был получен у 70 пациентов, что составило 84,3%, адекватного кровотока не удалось достичь у 13 пациентов (15,7%).
31 пациенту (37,5%) чрескожное коронарное вмешательство было выполнено в первые 72 часа от момента госпитализации, 52 пациентам чрескожное коронарное вмешательство выполнялось позднее 72 часов от момента поступления. Среднее время от начала симптомов до госпитализации составило 96,6 часов. В группе инвазивного лечения 15 (18,1%) госпитализированы в сроки от 12 до 24 часов от начала ангинозного приступа, 14 пациентов (9,7%) госпитализированы во временном интервале от 24 до 48 часов, 9 больных (10,8%) - от 48 до 72 часов и 51 (61,4%) больных госпитализированы позднее 72 часов от начала ангинозного приступа. В группе пациентов, которым проводилась только оптимальная медикаментозная терапия в сроки от 12 до 24 часов было госпитализировано 19 человек (20%), в сроки от 24 до 48 часов - 14 человек (14,7%), от 48 до 72 часов - 16 человек (16,8%), и позднее 72 часов от начала ангинозного приступа в стационар поступили 46 человек (48,5%) (Рисунок 1).
Трехлетняя выживаемость пациентов в зависимости от пола
Была проведена оценка влияния поздней реваскуляризации на отдаленный прогноз в зависимости от исходного состояния ИСА. Полная окклюзия коронарной артерии перед проведением чрескожного коронарного вмешательства имела место у 51 пациента (62%). У 32(38%) пациентов при проведении коронарографии исходно имелся кровоток в инфаркт - связанной артерии (исходный стеноз ИСА). В подгруппе инвазивного лечения с исходно окклюзированной ИСА за трехлетний период наблюдения умерло 8 человек (15,6%), тогда как в подгруппе пациентов с исходным стенозом ИСА - 3 человека (9,3%), тем не менее разница между подгруппами оказалась статистически недостоверной (ОР 0.67; 95% ДИ, 0.47-5.84; р=0,39). При этом по сравнению с больными, которые получали только медикаментозную терапию выживаемость была достоверно выше как в подгруппе реваскуляризированных пациентов с исходно стенозированой ИСА (ОР 0.26; 95% ДИ, 0.08-0.79; р=0,007), так и в подгруппе пациентов с исходно окклюзированной ИСА (ОР 0.43; 95% ДИ, 0.22-0.87; р=0,004) (Рисунок 4).
Результаты данного исследования вошли в работу, которая была опубликована в журнале «Креативная кардиология» в 2014 г. [162]. Рассмотрим клинический пример пациента Ф., 56 лет, который поступил на 5 сутки инфаркта миокарда в области передней стенки, передней части межжелудочковой перегородки (МЖП), верхушечной области с распространением на боковую стенка левого желудочка (ЛЖ), осложненного недостаточностью кровообращения. Из анамнеза пациента известно, что в течение нескольких лет диагностирована артериальная гипертензия, по поводу которой пациент нерегулярно принимал гипотензивные препараты, при эпизодических обследованиях глюкоза, холестерин крови в пределах нормальных значений, из вредных привычек – в течение длительного времени курение. За пять дней до госпитализации впервые в жизни стали беспокоить боли в области левого плеча. Пациент и родственники неоднократно вызывали скорую помощь. Однако электрокардиограмма (ЭКГ) не снималась, врачами скорой помощи проводилась терапия нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), госпитализация не предлагалась. Боли в области левой лопатки беспокоили на протяжении нескольких дней, в дальнейшем присоединилась одышка. При очередном вызове скорой помощи пациент был госпитализирован. При поступлении имела место следующая ЭКГ (Рисунок 5):
По данным эхокардиографии (ЭХО-КГ) при поступлении фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) снижена до 23%, дискинез верхушечной области ЛЖ, гипокинез средних сегментов передней, боковой стенок ЛЖ, тяжелая митральная недостаточность. Больному выполнена коронарография и ангиопластика со стентированием субтотального стеноза передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ) (Рисунок 6).
После проведенной ангиопластики на фоне подобранной терапии ангинозных болей не было, явления недостаточности кровообращения регрессировали. В удовлетворительном состоянии пациент был выписан. После выписки принимал двойную антиагрегантную терапию в течение года (аспирин 100 мг, плавикс 75 мг), аторвастатин в дозе 30 мг, эналаприл 10 мг 2 раза в день, бисопролол 2,5 мг, дигоксин 0,25 мг 1\4 таблетки, фуросемид 20 мг через день. При повторном визите пациента через 12 месяцев отмечалось положительная динамика – при проведении ЭХО-КГ нормализовалась сократимость стенок ЛЖ и фракция выброса ЛЖ, митральная регургитация уменьшилась до легкой (Рисунок 7). Рисунок 6. ЭКГ пациента Ф. через 12 месяцев после проведенной ангиопластики. В общей сложности период наблюдения за пациентом составил 36 месяцев. На фоне адекватно подобранной медикаментозной терапии (аспирин, статины с достижением целевого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (Хл-ЛПНП), ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (иАПФ), бета-адреноблокаторы) ангинозных болей, клиники недостаточности кровообращения нет.
Отдельно проведена оценка влияния коллатерального кровотока при исходно окклюзированной ИСА на отдаленную (в течение 36 месяцев наблюдения) выживаемость пациентов с ИМПST, поступивших позднее 12 часов от начала симптомов. В группе инвазивного лечения с исходно окклюзированной ИСА в при наличии коллатерального кровотока в бассейне артерии за 3 года наблюдения умерли 3 пациента (12%), в то время как в подгруппе пациентов, не имеющих коллатерального кровотока, - 5 пациентов (19,2%). Однако полученная разница не достигла статистической достоверности (ОР 0.62; 95% ДИ, 0.16-2.34; р=0,7) (Рисунок 8). При сравнении подгрупп пациентов с исходно окклюзированной ИСА, из группы инвазивного лечения не зависимо от наличия коллатерального кровотока долгосрочная выживаемость в течение 3-х лет наблюдения оказалась достоверно выше в обеих подгруппах по сравнению с пациентами из группы консервативного лечения (ОР 0.33; 95% ДИ, 0.11-0.72; р=0,006 и ОР 0.53; 95% ДИ, 0.23-0.74; р=0,01, соответственно). (Рисунок 9, Рисунок 10).
Влияние ЧКВ на 3-х летнюю выживаемость пациентов с исходно окклюзированной ИСА и наличием коллатерального кровотока при постулении в стационар позднее 12 часов от начала ИМПST. Рисунок 10. Влияние ЧКВ на 3-х летнюю выживаемость пациентов с исходно окклюзированной ИСА и отсутсвтием коллатерального кровотока при постулении в стационар позднее 12 часов от начала ИМПST.
Влияние ЧКВ на значимые сердечно-сосудистые события (смерть, нефатальный повторный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, последующие реваскуляризации) в течение трех летнего периода наблюдения у пациентов, поступивших позднее 12 часов от начала острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, в зависимости от исходного состояния ИСА
В подгруппе инвазивного лечения с исходно окклюзированной ИСА за трехлетний период наблюдения общее количество таких значимых сердечно-сосдистых событий, как смерть, нефатальный повторный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, последующие реваскуляризации составило 19% (10 человек), тогда как в подгруппе пациентов с исходным стенозом ИСА - 12,5% (4 человека), разница между подгруппами оказалась статистически недостоверной (ОР 1.56; 95% ДИ, 0.53-4.58; р=0,4). В группе пациентов, которые получали только медикаментозную терапию, общее количество неблагоприятных событий составило 45% (43 человека). При проведении статистического анализа оказалось, что общее количество таких неблагоприятных событий, как смерть, повторный инфаркт миокарда, инсульт, последующие реваскуляризации было достоверно ниже как в подгруппе реваскуляризированных пациентов с исходно стенозированой ИСА (ОР 0.27; 95% ДИ, 0.10-0.70; р=0,0009), так и в подгруппе пациентов с исходно окклюзированной ИСА (ОР 0.43; 95% ДИ, 0.23-0.78; р=0,002 соответственно) по сравнению с пациентами из группы консервативной терапии (Рисунок 11). Количество неблагоприятных событий в течение 36 месяцев наблюдения в зависимости от исходного состояния ИСА представлены в Таблицах 3,4,5.
Отдаленный прогноз пациентов с ИМПST, поступивших позднее 12 часов от начала симптомов, в зависимости от степени восстановления коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии
Основной стратегией, позволяющей снизить смертность при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST), является проведение реперфузионной терапии в кратчайшие сроки от начала заболевания. Согласно международным рекомендациям Европейского общества кардиологов к классу рекомендаций I (уровень доказательности А) относится как можно более раннее, в первые 12 часов, восстановление коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии (ИСА) пациентам с ИМПST. К сожалению, в реальной клинической практике значительная часть больных поступает в стационары позднее 12 часов от начала развития заболевания.
Вопрос о целесообразности проведения реперфузии у пациентов с ИМПST, госпитализированных в поздние сроки, нельзя считать решенным. Данные экспериментов на животных показывают, что уже через 4-6 часов после наложения лигатуры на крупную коронарную артерию в бассейне ее кровоснабжения не остается живого миокарда. Но при перевязке крупной коронарной артерии кровоснабжение прекращается одномоментно и необратимо.
В реальной жизни кардиомиоциты в зоне инфаркта сохраняют свою жизнеспособность дольше 6 часов. Этот факт был показан уже в исследованиях с тромболитической терапией LATE и EMERAS [5, 6]. Эффект от тромболитической терапии наблюдался при введении препарата в течение 12 часов от начала ангинозного приступа. Именно эти временные границы установлены для проведения фармакологической реперфузии у пациентов с ИМПST без признаков продолжающейся ишемии миокарда. Вероятность восстановления кровотока при проведении фармакологической реперфузии и давности болевого приступа более 12 часов маловероятна, более того, проведение тромболизиса в поздние сроки сопряжено с большим количеством осложнений, в том числе увеличением количества разрывов миокарда [27–29, 31, 32, 149, 150, 153, 157, 158]. Фармакологическими методами растворить полностью сформировавшийся тромб давностью более 12 часов скорее всего не удастся. Однако механически восстановить кровоток в коронарной артерии с помощью ЧКВ возможно и в более поздние сроки от момента развития инфаркта миокарда. С помощью позитронно-эмиссионной томографии удалось показать, что в зоне инфаркта жизнеспособные кардиомиоциты могут сохраняться гораздо дольше 12 часов и даже нескольких дней и недель. Одним из первых исследований, подтвердивших это, стало исследование BRAVE-2. В BRAVE-2 вошли пациенты с ИМПST, поступившие в промежутке от 12 до 48 часов от начала симптомов. Окончательный размер инфаркта миокарда, оцененный с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, оказался статистически значимо меньше в группе вмешательства (8,0%) по сравнению с группой контроля (13,0%; p 0,001). Таким образом, у больных с ИМПST, госпитализированных в период от 12 до 48 ч после развития первых клинических проявлений, применение инвазивной тактики лечения, основанной на выполнении коронарного стентирования, по сравнению со стандартной консервативной тактикой приводит к уменьшению размеров инфаркта миокарда [22, 115]. Дальнейшее наблюдение за пациентами, включенными в исследовании BRAVE-2 показало, что ЧКВ, выполненное пациентам без продолжающихся симптомов ишемии, поступивших в интервале от 12 до 48 часов от начала симптомов ИМПST, улучшает 4-х летнюю выживаемость [22, 115]. После опубликования результатов исследования BRAVE-2 в современные рекомендации по реваскуляризации миокарда были внесены изменения. Согласно рекомендациям, проведение ангиопластики может рассматриваться в сроки от 12 до 48 часов от начала симптомов ИМПST (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности B).
Критериями включения в ОАТ были: госпитализация в поздние сроки ИМ (от 3 до 28 дней), полная окклюзия ИСА по данным КАГ и отсутствие клинических симптомов. В исследовании оценивалось влияние ангиопластики со стентированием ИСА, выполненной в период от 3 до 28 дней от начала ИМПST по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией на суммарную конечную точку, включающую смерть, повторный инфаркт миокарда, развитие недостаточности кровообращения NYHA IV. В результате анализа полученных данных не было выявлено различий как по комбинированной конечной точке, так и по смертности, повторному инфаркту миокарда и развитию тяжелой сердечной недостаточности в отдельности в зависимости от проведения ЧКВ. Таким образом, ЧКВ с реканализацией и стентированием окклюзированной ИСА у стабильных больных, выполненное в промежутке от 3 до 28 дней от начала ИМПST, не улучшало прогноз по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией [41, 67, 69].
Результаты исследования OAT вызывают множество дискуссий, поскольку критерии отбора пациентов, включенных в OAT, часто не соответствуют клиническим особенностям поздно поступивших пациентов с ИМПST в реальной практике. Набор пациентов в исследование сопровождался трудностями, только два пациента за год на каждый центр имели критерии включения в исследование, что составляет лишь небольшую часть от общего количества больных. В реальной клинической практике от 1\3 до 2\3 пациентов, поступавших позднее 12 часов от начала ИМПST, имеют остаточную симптоматику или признаки ишемии миокарда [12].