Введение к работе
В последние годы достигнуты большие успехи в выяснении патогенеза желудочковых нарушений ритма сердца (Elharrar U., at al, 1977, El-Sherif N., at at., 1985, Gardner P.I., 1984), предложены пути и методы их коррекции (Бокерия Л.А. 1989, Михайлов Г.А. с соавт. 1988). Вместе с тем, проблема оценки риска развития опасных для жизни аритмий - желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков остается одной из актуальнейших проблем современной кардиологии (Breithardt G., at al., 1987, Vatterott P.J. at al„ 1988). Наряду с такими методами как холтеровское мониторирование, электрофизиологическое исследование сердца, определение сердечного выброса и др. в последнее время все большее распространение получает метод усиленной усредненной ЭКГ, позволяющей зарегистрировать поздние потенциалы желудочков (ППЖ), которые отражают замедление и фрагментацию распространения возбуждения в миокарде. Регистрация ППЖ является методом, позволяющим предсказать развитие желудочковой тахикардии {N.C.Flowers et al. 1988) и, тем самым, оценить риск развития внезапной сердечной смерти.
Большую ценность для предсказания внезапной сердечной смерти может
дать изучение вариабельности сердечного ритма {M.J.Niemela et al, 1992) и
вегетативной нервной системы (Klein et al, 1988), оценить которую можно методом
кардиоинтервалографии, в том числе с помощью спектрального анализа
вариабельности сердечного ритма. В последнее время появились данные
свидетельствующие о том, что антиаритмические препараты влияют на показатели усредненной ЭКГ и могут изменять поздние потенциалы желудочков (M.E.Cain et al. 1984). Таким образом, появилась возможность уменьшать вероятность возникновения желудочковой тахикардии, а значит, уменьшить риск возникновения внезапной сердечной смерти.
Несомненно интересным является изменение показателей вегетативного гомеостаза под влиянием антиаритмической терапии. С помощью оценки вегетативной нервной системы представляется возможным более взвешенно подходить к лечению аритмий, а также оценивать эффект антиаритмиков.
Оценке влияния антиаритмических препаратов на вариабельность сердечного ритма уделяется все большее внимание (О.И.Жаринов, 1992), однако изучение взаимоотношения вегетативной нервной системы и нарушений ритма без учета электрофизиологических процессов в миокарде является неполным и не учитывает другие механизмы возникновения аритмий.
Поэтому изучение влияния антиаритмических препаратов на желудочковые нарушения ритма путем совместной оценки показателей усиленной усредненной электрокардиограммы и спектрального анализа сердечного ритма является актуальным.
Цель работы
Целью работы явилось изучение действия наиболее распространенных антиаритмических лекарственных средств на показатели вариабельности сердечного ритма и усиленной усредненной электрокардиограммы.
В ходе выполнения работы решались следующие задачи:
1. Изучить показатели усредненной усиленной электрокардиограммы и
спектрального анализа вариабельности сердечного ритма у больных с
коронарогенными и некоронарогенными желудочковыми нарушениями ритма
сердца.
2. Выявить влияние антиаритмических препаратов зтмозина, пропафенона и
пропранолола на показатели усредненной усиленной электрокардиограммы и
спектрального анализа сердечного ритма.
3. Сформулировать дифференцированный подход к антиаритмической
терапии у больных с желудочковыми нарушениями ритма с использованием
методов усредненной усиленной ЭКГ и спектрального анализа вариабельности
сердечного ритма.
Научная новизна
Впервые изучена взаимосвязь поздних потенциалов желудочков и вегетативного регулирования сердечного ритма у больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца различной этиологии.
Впервые изучено влияние антиаритмических препаратов зтмозина, пропафенона и пропранолола на показатели усредненной усиленной электрокардиограммы и поздние потенциалы желудочков у больных с желудочковыми аритмиями, а также взаимосвязь этих изменений с влиянием антиаритмиков на вегетативное регулирование сердечного ритма.
Практическая значимость
1. Для оценки эффективности антиаритмической терапии необходимо изучать поздние потенциалы желудочков сердца и вариабельность сердечного ритма.
-
При отсутствии поздних потенциалов желудочков н усилении симпатического воздействия вегетативной нервной системы на сердечный ритм в качестве антиаритмического препарата необходимо применять пропафенон.
-
При наличии поздних потенциалов желудочков и усилении симпатической активности вегетативной нервной системы назначать пропранолол.
4. При наличии поздних потенциалов желудочков сердца и усилении
парасимпатических влияний вегетативной нервной системы на сердечный ритм
использовать этмозин.
Полученные данные на основании неодинакового влияния антиаритмиков на поздние потенциалы желудочков и вегетативную нервную систему позволяют избирательно подходить к терапии больных с желудочковыми нарушениями ритма, а также избегать побочных эффектов от проводимого лечения.
Внедрение а практику
Сочетанное применение методов регистрации поздних потенциалов желудочков сердца и спектрального анализа вариабельности сердечного ритма для проведения оптимальной антиаритмической терапии у больных с желудочковыми аритмиями внедрены в практику Казанского кардиологического диспансера, городской клинической больницы N6 г.Казани, городской клинической больницы N7 г.Казани.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Наиболее часто поздние потенциалы желудочков обнаруживаются у больных с ЖНР, возникшими на фоне ИБС с постинфарктным кардиосклерозом, дилатационной кардиомиопатии, ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе, гипертрофической кардиомиопатии. У больных с желудочковыми аритмиями без органической патологии также выявляются поздние потенциалы желудочков.
-
У больных с желудочковыми нарушениями ритма появление поздних потенциалов желудочков сочетается с нарушением вегетативного регулирования сердечного ритма, которое проявляется угнетением парасимпатической и усилением симпатической активности вегетативной нервной системы.
-
Антиаритмические препараты этмозин, пропафенон и пропранолол влияют на показатели усредненной усиленной ЭКГ и кардиоинтервалограммы.
-
При подборе антиаритмической терапии необходимо учитывать наличие поздних потенциалов желудочков и состояние вегетативной нервной системы.
Апробация работы
Материалы диссертации изложены на заседании общества кардиологов Республики Татарстан (1996 г.), научно-практической конференции, посвященной 10-летию кардиологического диспансера г.Казани (1995 г.), международном славянском конгрессе электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "Кардиостим 95" в Санкт-Петербурге (1995 г).
Публикации
Основные материалы диссертации представлены в 8 публикациях в научных журналах и материалах конференций.
Структура и объем работы