Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: В настоящее время хроническая сер-чная недостаточность (ХСН) является одной из главных проблем во всех эконо-гаески развитых странах мира, в том числе в России, распространенность клини-ски выраженной ХСН в популяции составляет 1,8-2,0 %, и ее декомпенсация ставится самой частой причиной госпитализации пожилых больных. (McAllister F.A, 99, Беленков Ю.Н., Аге-ев Ф.Т., Мареев В.Ю., 2000). За последние 15 лет число спитализации больных с ХСН утроилось, а за 40 лет увеличилось в 6 раз. Пятилет-я выживаемость больных с ХСН все еще ниже 50 %, а риск внезапной смерти в 5 з выше, чем в популяции. (Гуревич М.А., 1997).
В настоящее время не представляется полноценным изучение ХСН без оценки руктурно-функционального состояния сердца (Braunwald Е., 1990, Pfef-fer М.А., 95). В этой связи большое внимание уделяется процессу постинфарктного ремоде-рования левого желудочка (ЛЖ), (Флоря В.Г., 1997), в значительной степени оп-деляющему формирование ХСН и, как следствие, течение и прогноз заболевания atten R.D., Udelson J.E., 1998).
Результаты клинических исследований, проведенных в последние годы, позади, что обратное развитие процессов ремоделирования ЛЖ, носящих дезадап-вный характер, следует рассматривать как стратегическую основу патогенети-чес-й терапии ХСН (Patten R.D., 1998, Никитин Н.П., Аляви А.Л., 1991, Карпов Ю.А., 02).
Хорошо известна значимость симпатико-адреналовой (САС) и ренин-ангио-нзин-альдостероновой (РААС) нейрогуморальных систем, компенсаторно актирующихся при формировании ХСН, но играющих в последующем негативную ль в развитии патологического ремоделирования сердца в результате своей чрез-:рной активации. Неблагоприятное влияние РААС и САС на процессы ремодели-вания может быть предупреждено или уменьшено применением ингибиторов ан-отензин-превращающего фермента (АПФ), блокаторов ангиотензиновых рецепто-в (БАР) и бета-адренобло-каторов (Арутюнов Г.П., 2000, Белоусов Ю.Б., 2000).
В литературе немногочисленны данные сравнительного изучения влияния рведилола, каптоприла и их сочетанного применения, а также БАР на клиничес-
кие проявления, гемодинамику, процессы ремоделирования ЛЖ у больных ИБС с II и III ФК ХСН. Проведение подобного анализа позволяет оценить влияние изоли рованной блокады САС, и одновременной блокады обеих систем (САС и РААС) н течение ХСН, по сравнению с общепринятой в последние годы терапией ингибито рами АПФ в качестве «золотого стандарта» терапии ХСН (Pitt В., Polle-Wilson Р Segal R.,etal., 1997).
Представляется актуальным сравнительное изучение влияния БАР и карведи лола на динамику клинического состояния, качество жизни больных ХСН, перенс симость физических нагрузок, показатели внутрисердечной гемодинамики, локалі ной и глобальной сократимости и параметры ремоделирования ЛЖ.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Изучение влияния препаратов группы антагонистов ткане вых рецепторов AT II и арР-адреноблокатора карведилола на клиническое течени ХСН и морфо-функциональные показатели ЛЖ у больных ИБС. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
-
Оценить особенности клинического течения и качества жизни у больны ИБС с ХСН в зависимости от выраженности ремоделирования миокарда ЛЖ.
-
Уточнить влияние антагонистов АТ-П - рецепторов (козаара, ко-диована, аг ровеля) и ссрР-блокатора - карведилола на клиническое течение и качество жизни больных ИБС с ХСН и их место в лечении ХСН.
-
Уточнить влияние антагонистов АТ-П - рецепторов (козаара, диована, ai ровеля) и сц-р-блокатора - карведилола на функциональное состояние миокарда систолическую функцию и процессы ремоделирования ЛЖ.
-
Определить наиболее информативные показатели структурно-функционалі ного состояния ЛЖ больных ИБС, характеризующие развитие и прогрессировав* ХСН.
На основании комплексного клинико-инструментального исследования на ст. ционарном и постгоспитальном этапах впервые проведено сопоставление влияні
показатели морфо-функционального состояния ЛЖ и клинической эффективнос-БАР (козаара, апровеля, ко-диована) и агр-адреноблокатора - карведилола в авнимых группах больных ИБС с ХСН П-Ш ФК.
Впервые изучена взаимосвязь между изменениями показателей ремоделирова-я ЛЖ и клиническим течением ХСН у больных ИБС, качеством жизни и перено-мостью физических нагрузок на фоне лечения БАР (козааром, апровелем, ко-дио-ном), арР-блокатором - карведилолом и ингибитором АПФ каптоприлом.
Выявлена прямая зависимость между нарушениями локальной сократимости и іраженностью ремоделирования ЛЖ.
Впервые проведена сравнительная оценка влияния группы препаратов - анта-ешстов рецепторов ангиотензина II, ингибитора АПФ каптоприла и представи-ія группы р-блокаторов с си-блокирующим действием карведилола на процессы моделирования ЛЖ у больных ХСН.
На основании проведенного исследования показана сравнимая клиническая эф-ктивность включения в комплексную терапию антагонистов рецепторов ангио-юина II козаара, апровеля и ко-диована, а также а гр-блокатора карведилола, не гупающая эффективности каптоприла.
Показано, что определение количественных параметров ремоделирования ЛЖ [С, ИС, ИОТ, ИММ) является важным компонентом комплексной оценки функ-онального состояния миокарда у больных ХСН, обеспечивающей более адекват-е прогнозирование течения заболевания, в частности, возможность развития и/или огрессирования ХСН. Указанные параметры могут быть использованы для эчнения тактики лечения больных ХСН.
Отмечено, что среди параметров ремоделирования ЛЖ основными показателя-[, определяющим прогноз ХСН являются объёмные показатели внутрисердечной иодинамики (КДО, КСО, ФВ), а также величина миокардиального стресса (МС) К, отрицательная динамика которых может рассматриваться как неблагоприятный огностический критерий и является основанием для более активной медикамен-зной терапии.
Показано, что БАР (козаар, ко-диован, апровель) и агр-блокатор карведилс не менее эффективно, чем ингибитор АПФ каптоприл предотвращают или з медляют прогрессирование ремоделирования миокарда и ХСН.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты исследования внедрены в л чебный процесс и применяются в терапевтических и кардиологических отделенш ГКБ № 52 г. Москвы, а также используются в научном и педагогическом процесі на кафедре терапии № 1 с курсом функциональной диагностики факультет последипломного образования МГМСУ.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась на совместной конференции к федр терапии № 1 с курсом функциональной диагностики ФПДО, внутренних боле ней № 1 с курсом эхокардиографии МГМСУ и врачей ГКБ № 52 города Москвы ] апреля 2002 года. Основные положения диссертации доложены на Конференции Пі ликлиники Управления делами Президента Российской Федерации «Актуальные ві просы клинической медицины» (Москва, 1999 г.), на научно-практических конф ренциях «Актуальные вопросы клинической медицины (Москва, 2000), «Новые м тоды диагностики и лечения в медицинских учреждениях Управления Делами Пр зидента РФ» (Москва, 2001) и на Ежегодной Конференции Общества Специалисте по Сердечной Недостаточности «От артериальной гипертонии к сердечне недостаточности» (Москва, 2001 г.).
ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 14 научных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ