Введение к работе
Актуальность проблемы. Эссенциальная артериальная гипертония (АГ). благодаря своей распространенности и осложнениям является одной из ведущих проблем клинической кардиологии.
В последние годы наибольшее внимание исследователей привлекают мягкая и умеренная формы артериальной гипертонии (по классификации ВОЗ), составляющие до 90% всех форм артериальной гипертонии (В. А. Алмазов. 1991: Г.Г.Арабндзе.1995; И.Н.Бокарев.1996; Р.Г.Оганов; 1996: А.Н.Бритов. 1996). Повышенный интерес к этим формам гипертонии определяется существенным повышением у больных риска сердечно-сосудистых катастроф и ухудшением прогноза заболевания..
Вместе с тем . как подчеркивают исследователи, адекватную гипотензивную терапию получают в России не более 8 % больных артериальной гипертонией (Г.Г. Арабидзе. 1997: Р.Г. Оганов. 1996). Поэтом}- одной из основных задач в настоящее время является поиск .подходов к объективизации индивидуальной тяжести артериальной гипертонии и оценки выбора и эффективности гипотензивной терапии.
В настоящее время значительный прогресс в этом направлении достигнут в связи с внедрением в клиническую практику' методов неин-вазивного мониторирования артериального давления (АД) с помощью портативных автоматических систем . Во многих исследованиях продемонстрированы взаимосвязь показателей вариабельности АД, «нагрузки давлением», перепада АД «день-ночь» с наличием органных поражении, возможность их использования хтя оценки действия гипотензивных препаратов и прогнозігрования течения заболевания (В.М. Горбунов. 1996; Г.Г. Арабидзе. 1995: Н.К. Руннхина. А.Н. Рогоза. 1995: ОН. Епифанова. 1996; W. White .1992: G. Мапсіа.1992).
Однако, многие вопросы, связанные с мониторированием АД у больных артериальной гипертонией . остаются спорными или неразрешенными. Это касается особенностей суточного профиля и вариабельности артериального давления при различных формах артериальной гипертонии, критериев индивидуального выбора и оценки эффективности лечения на основе данных мониторирования .
Одним из методов, позволяющим уточнить индивидуальные механизмы становления и прогрессирования артериальной гипертонии с позиций вегетативной регуляции и оптимизировать дифференцированные подходы к терапии больных, в настоящее время считается матема-
тический анализ вариабельности синусового ритма сердца (P.M. Басв-СКШІ1992: Д.И Жемайтите.1988-. А.П Матусова.1992; О.В. Жарн-нов.1992. S. Vaishav.1994). Установлено, что изменения вегетативной регуляции, при становлении и прогредиентном течении АГ, весьма чувствительно сказываются на характеристиках синусового ритма сердца ( P.M. Баевский. 1984. 1992; А.П. Матусова.1992: А.С. Сметнев.1995; Г.В. Рябыкина.1996;; М. Malik.1993; A. Malliani.1994). Однако, использование показателей вариабельности синусового ритма сердца для характеристики вегетативной регуляции и оценки эффективности лечения при различных формах артериальной гипертонии остается нерешенной проблемой. Недостаточно изучена взаимосвязь суточной динамики показателей артериального давлення и синусового ритма сердца при артериальной гипертонии.
Все выше изложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования:: уточнить значение вариабельности синусового ритма сердца и артериального давления на основе мониторирования у больных мягкой и умеренной артериатьной гипертонией для оценки состояния вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, выбора и эффективности индивидуальной гипотензивной терапии.
Задачи исследования :
-
.Уточнить возможности использования показателей вариабельности ситсового ритма сердца для оценки состояния вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных АГ.
-
Предложить адекватный комплекс показателей вариабельности синусового ритма сердца на основе мониторирования ЭКГ и математического анализа . характеризующих мягкою и умеренную АГ.
Ъ. Дать комплексную оценку суточных ритмов артериального давления у лиц с мягкой и умеренной АГ путем его мониторирования в стационарных и амбулаторных условиях.
-
Установить соотношения циркадных изменений АД и вариабельности ритма сердца больных мягкой и умеренной АГ.
-
Уточнить возможность использования полученных данных для индивидуализации лечения больных и оценки эффективности гипотензивной терапии.
Научная повита.
На основании данных суточного мониторирования синусового ритма сердца с его математическим анализом впервые изучены характерные особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных мягкой и умеренной АГ.
Впервые использовано одновременное мониторирование ритма сердца и АД у больных мягкой и умеренной АГ с учетом условий мониторирования (амбулаторное или стационарное), оценкой вариабельности ритма сердца и АД и их циркадных соотношений. Впервые проведено сравнительное изучение эффективности гипотензивных препаратов -представителей трех классов ( ингибитора АПФ эналапрнла. антагониста ангиотензина II козаара и (3-адреноблокатора атенолола) по их влиянию на показатели суточного профиля АД и вариабельности рігтма сердца у больных мягкой и умеренной АГ. Практическая значимость.
Результаты исследований вариабельности синусового ритма сердца и суточного мониторирования АД позволяют дать объективную оценку состоянию вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и суточной динамики АД. что облегчает выбор индивидуальной гипотензивной терапии.
Сравнительное изучение действия трех классов гипотензивных препаратов на вариабельность ритма сердца и АД позволило уточнить выраженность и продолжительность их эффекта в разлігчное время суток.
Показана большая информативность показателей мониторирования АД. проведенного больным мягкой и умеренной АГ в амбулаторных условиях по сравнению с мониторированием в стационаре.
Основные положения, выносимые на защиту ;
-
Исследование вариабельности синусового ритма сердца у больных мягкой и умеренной АГ позволяет выявить характерные изменения вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.
-
Суточное мониторирование АД . проведенное в амбулаторных условиях, существенно повышает информативность метода с позиций изучения циркадных особенностей и вариабельности АД.
-
Анализ циркадных изменений АД и вариабельности ритма сердца при одновременном мониторировании позволяет индивидуализм-
ровать выбор гипотензивных препаратов и объективизировать эффективность гипотензивной терапии. Реализация результатов исследования.
Результаты работы - принципы оценки состояния вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы . индивидуального выбора и оценки эффективности гипотензивных препаратов в лечении больных мягкоіі и умеренной АГ на основании данных мониторирования синусового ритма сердца и АД внедрены в практику деятельности Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко, городской больницы № 4 г. Н.Новгорода и поликлиники №4 Канавинского района Г.Н.Новгорода.
Апробация работы.
Основные положения доложены на II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония» (Н.Новгород. 1994г). на Научно-практической конференции "Актуальные вопросы терапевтической и ревматологической практики" (Н. Новгород, 1996г). на Симпозиуме " Козаар- представитель нового класса гипотензивных препаратов " ( Н. Новгород. 1996 г.). Первой областной Нижегородской кардиологической конференции " Актуальные вопросы кардиологии" ( 1997 г.). Второй Нижегородской сессии молодых ученых (Дзержинск. 1997 г.), на I Конгрессе кардиологов стран СНГ(Москва, 1997г). на заседании проблемной комиссии по сердечно-сосудистым заболеваниям Нижегородской государственной медицинской академии (1994г).на расширенном заседании кафедры госпитальной терапии (1997г). Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в центральной печати . Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, включая рисунки, таблицы и указатель литературы. Она состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, методы и результаты собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 112 источников отечественной и 154 иностранной литературы. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 30 рисунками.