Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема мелкоочагового инфаркта миокарда (инфаркта миокарда без зубца Q) остаётся одной из ведущих в кардиологии и это обусловлено тем, что в настоящее время среди клиницистов нет единого взгляда на особенности клинического течения, частоту осложнений, качество жизни данной категория больных (Е.И. Чазов, 1992).
Существует традиционное мнение о более лёгком клиническом течении и более благоприятном прогнозе при этой форме обострения итс-мической болезни сердца (ИБС) /П.Б. Лухомской, 1963; Э.Ш. Хялфен, 1972; С. Mahony, 1983г.; A. Maisel, 1984, J. Ambrose, 1988/.
Следует отметить, что в в общем контингенте больных о инфарктом миокарда (ИМ) частота распространенна мелкоочаговых форм достигает 30%, а показатели летальности, несмотря на низкую внутрибодышчяую смертность, в отдадёляом нгрноде наблюдения сравниваются с показателями летальности больных хрупноочаговым ИМ н в ряде случаев - превышают их МА. Гуревич, 1973,1987; R.Gibeon, 1988; CBerger 1992/.
Анализ литературных данных, начиная о 80-х годов, показал заметное снижение интереса и числа публикаций по проблеме мелкоочагового ИМ, что по-видимому, связано с трудностью его элехтрохардногра-фичесхой (М.И. Кечкер, 1972, 1993), биохимической диагностики (В.Н. Титов, 1988) в сложностью верификации диагноза по морфодогичесхим признакам (З.К. Трушинсхнн, 1989).
Зачастую стёртая клиническая картина мелкоочагового ИМ обуславливает затруднения в его дифференциальной диагностике о кар-диалгиями (нейроциркуляторная дистоння, дисгормональная миокардио-патия), другими вариантами ИБС (постинфарктный кардиосклероз, нестабильная стенокардия), заболеваниями, симулирующими ИМ (острый панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и другие) (АЛ. Сыркин, 1991; А.В. Сумароков, 1995).
Данные коронарографических иссездозшшй, проведенных в первые б часов от начала заболевания, н мониторинг за состоянием больных позводили говорить о некоторых особенностях клинического течения и лечения пациентов с медкоочаговьш ИМ, что согласуется с результатами многих мульткцеятровых контролируемых исследований (GISSI-3, 1994; ATACS, 1994; АСРЕСТ, 1994; ТІМІ - 3,1995).
Возникающие при коронарной недостаточности ишемия шш некроз нарушают нормальное течение фазиологнческнх процессов в сердечной мышце, измеашэт злгктрофшнодогнчеегте свойства миокарда, его сократимость. Регистрируемая при этой деенвхрошпацнг процессов деполгрн-з&цнн н реподгрнз&цни обуславливает возннкногеяге различных нарушений рятыа н провошшостн сердца, в той чнеде и шшіеуп>ожшощих (В Л. Дощицын, 1993; А. Де Лупа, 1993).
Излоакшоа объясшэт с^ггуслакость дальнейшего детального изучение особенностей шдшпчесхого тгчекзгз иеягоачатового ИМ и обосновывает важность примекгниз актийркгггачйской терапии.
В настоящее время благодаря рцду крупных многоцетровых проспектявпых исследовании (CAST -II, 1992; CASCADE, 1993) произошли изменения в традиционных подходах в выборе антнаритинческих препаратов. Длительное время при лечении суправентрнкулярных и желу-дочковых нарушений ритма сердца предпочтение отдавалось препаратам I класса, однако их применение при ИМ значительно ограничивается развитием серьезных побочных н проарнтмичеезшх эффектов (J. Morganroth, 1991).
Исследования последних лет показали, что препараты III класса более эффективны в предупреждении опасных для жизни желудочковых аритмии, чем препараты I класса [ESYEM, 1993]. Более того, эти препараты продемонстрировали положительное влияние на прогноз (S.Yusuf, 1991). Поэтому внимание кардиологов обращено к антиарнтмичесхнм препаратам III класса, н в частности, к СОТАГЕКСАЛУ, который, помимо непосредственного влияния на трансмембранные ионные токи, об-
-3-дадает дополшпетышня сзойсягааїш кеселгкппшого акгагокпста Р - ад-репергичесгспх рецепторов.
Российские фпрагаеологн сяитезнрозшш новый шттяротмнческнн препарат КВАТЕРНИД (четвертичное производное триыезесипа), обладающий свойствздп препяркгоэ III клясса влтпвркпагггеазп средегз по зшпсснфшсЕцгот Е. Vaughrai-Wiffirsni3 (1934): увслзчпзкгт продоаасихезь-пость потеїщзала дейсгвпя и пролонгирует безу penosspmtnnm. В зкепе-рпмепгальных рсботет Л.А. Бсгозой (1993), Л.Н. Cepncsn. (1995,1996) были доказаны гатгагякггкЕчссзаа п енгкфпбриллдторппз кдтазноста хзстерндда на моякя острого ИМ. Перзые кзшкиесазг дзяаив указывают па Еяхппрзгазчесяуі» гффетггяоет* и ппзяув) тскеттассть препарата (В.Н. Олейгаосоз, 1994; ВЛ. Горгазсов, 1997).
В изученных публикации мы не встретила ркбот, шнаяпх&шых определению эффезггкзЕсота прпменетгк; ззатергазіа и оотзгекезлл при мелкоочиговом ИМ.
Цс*ь а идокп гру-?ё?*"?гя,% Целзыо пястеащел работа было изучение особенностей кеппзтаезого течестш ИеЛКООЧЕГОЗОГО ИМ, ЗЕЯЛЯЗ бняхвиппего п отдалённого прогноза, определение зффгепгзностп ряда новых аіггаеріїганчесхш преязрпгоз при различных пргггшпк, ослозя-К2ГЭ1СНХ іїєлжоочегозьш ИМ га вылшхзве появзянпй п проткзопсказеппй к их пазпачелшо.
В ооответотвип о ужвзетпзей целью были поставлены сшедугощпе за-дачи:
-
изучить особенности хежнячеетшх пролзлеЕзш мелгоочпгового ИМ;
-
выгзшъ Э03И0Ш10СГИ выдедеяпа па этапе сткцион.трпого лечения группы больных мелкоочаговым ИМ о повышенным ряской перекода в крупноочаговый па освовашш ялнннко-пнамнесгячеехпх данных о учётом коронарографячесхих восдедоваявя, мониторппга ферментных показателей крови, ЭКГ и ЭХОКГ исследований;
-
уточнит* эффективность хватерняда и сотагексала при различных аритмиях, осложняющих течение мелкоочагового ИМ;
-
сопоставить ангнаритмическую эффективность хватернида я сотагексала при парентеральном введении больным мелкоочаговым ИМ;
-
определить влияние кватервида и сотагексала на ЭХОКГ - и ЭКГ - показатели;
-
оценить основные побочные реакции и нежелательное действие новых противоарипшческих препаратов.
Научная новизна работы. Выявлены и обоснованы наиболее часто встречающиеся варианты клинического течения мелкоочагового ИМ, впервые рассмотрены возможности выделения группы больных мелкоо-чаговым ИМ с повышенным риском перехода в крупноочаговый не этапе госпитального лечения с учётом кганшео-анамнестаческих данных, мониторинга ферментных показателей крови, ЭКГ - и ЭХОКГ - параметров. Впервые проведено клиническое исследование антарктического действия кватернпда и сотагсксака прн меахоочагевом ИМ. Доказана высокая эффективность препаратов прн разввчвых аритмиях, осложняющих течение изучаемой формы ИМ. Впервые определено влияние хватернида на показатели центральной гемодинамики п эхакардиографичесхие параметры. Уточнены побочные действия препаратов.
Прштип&рмя значимость работы. Полученные данные по особенностям клинического течения мелхоочагозого ИМ позволили выделить группу больных с высоким риском рецидива заболевания на этапе стационарного лечения, и тем самым позволили индивидуализировать лечебную тактику, проводить своевременные диагностические мероприятия, следовательно, повысить эффективность лечения и уменьшить частоту осложнений. Выявленные результаты по хватерниду свидетельствуют о высокой эффективности препарата, в том числе у лиц с жнзнеугрожаю-щвми нарушениями ритма сердца. Высокая антиарнтмичесхая эффективность сотагексала прн суправентрикулярных нарушениях ритма сердца обосновывает его использование для купирования пароксизмов суправен-
-5-трикулкрной аритмия, включая мерцательную арвишю, в его широкое применение в качестве средства неотложной терапии в ургентнон csrrya-цин. На основания полученных данных уточнены схемы парентерального введения изучаемых препаратов, показания, противопоказания и побочные эффекты при их назначении.
Положения, еыноашые на защиту :
1. Мелкоочаговый ИМ характеризуется определёнными вариантами клинического течения, наиболее тяжёлым из которых является рецидивирующее течение заболевания с переходом в крупноочаговые формы поражения гшохардд;
2.На основании корокарогрофичегаснх исследований, хлингасо-анамнестичесхих данных, с учетом биохимических, ЭКГ, ЭХОКГ показателен на госпитальном этапе возможно выделение группы о повышенным риском перехода в крупноочаговые форны ИМ;
З.При парентеральном ззеденни кззтерикд и ооткгексая не уступают лидокаину по антиаритмзчесхой зффехквности в отношенки зтеяудоч-ковых нарушений ргггаа сердца;
4.Сотагекоал обладает широким спектром антиаритмичесхого ден-ствия н превосходит лндокаип по антиаритиячесхой эффективности в отношении оуправентрккуляркых аритмий;
5.Кватершщ п сотагехсал не оказывают существенное отрицательное кнотропкое действие;
Реяягаецт результатов работы. "Данные, подученные в результате проведённого исследования, внедрены в практическую деятельность отделения хардиореашшации и кардиологических отделении Городской клинической больницы № 52 г. Москвы, отделений ЦРБ г. Чехова Московской области и используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре терапии ФПДО ММСИ.
Апробация работы и публикации. Апробация работы состоялась 17.06.97г. на межхдиничесхой конференции кафедры терапии ФПДО ММСИ, кафедры терапии № 1 ММСИ, и врачей ГКБ № 52 г. Москвы.
Основпыг материалы дпссертапнн долоззввы Тадавосян Л.М. її?, научно-практической конференция "Диагностика к дечеашз наотдозгзшх состояний" (г. Белгород, 1994), паучцо-празліягєсзсЬй конференции ыоподых учёных в ЦКБ Jo 4 (г. Москва, 1996), Юбилейной научно-практической конференции, посвещ&шон 50-дзтщо поликлиники УД МИД России, (г. Москва, 1997), районном конференции врачей-терапевтов г. Чехова (1997). По тєііє діажгртацші опубликованы 4 работы.
Gih*st о стр$&яура dutcesmzatai. Работа пзяоэкгна па 136 с. иашн-нопксн и состоит из взедешш, шести глаз, вьпзодоз, практичесми рекомендации п списка литературы, содержащего 110 отечественных и 116 иностранных источников. Работе иллюстрирована 11 таблицами и 5 рисунками.