Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время одним из перспективных направлений кардиологии является использование методов математического анализа параметров ритма сердца, а также оценки его изменения в процессе лечения с целью неинвазивного контроля состояния его вегетативной регуляции при сердечно-сосудистых заболеваниях '(Akselrod S.1985; Kleiger R. 1991; Malik M.1994;MallianiA.1994)
Открытие того факта, что снижение показателей вариабельности ритма сердца является предиктором внезапной смерти после острого инфаркта миокарда (Wolf N1.1977; Multicenter Post-Infarction Project 1987), вызвало повышенный интерес к анализу вариабельности и при других сердечнососудистых заболеваниях, в том числе при артериальной гипертонии (Guzzetti S.1991; Chakko S. 1993; Okabayashi J.1997; Malliani A.1994; Head G.1994; Huikuri H.V.1996; Dabrowska B.1995; Piccirillo G.1997).
По данным Фрэмингамского исследования у лиц с мягкой артериальной гипертонией отмечалось 2-х кратное увеличение риска развития сердечнососудистых осложнений по сравнению с лицами, имевшими нормальный уровень АД (Kannel W, 1981). При обобщении результатов 5-й проспективных исследований установлено, что лица в возрасте 40-50 лет, у которых АДд находилось в пределах 90-104 мм.рт.ст. умирали чаще, чем лица с уровнем АДд в пределах 80 мм.рт.ст. Аналогичные результаты в смертности от сердечнососудистых осложнений (инсульты и инфаркты миокарда) установлены при 6-летнем наблюдении за 356 тыс. мужчин в возрасте 35-57 лет, обследованных в рамках программы MRFIT.
По данным японских исследователей, снижение вариабельности PC при артериальной гипертонии признано показателем, существенно влияющим на смертность (Huikuri H.V. 1996).
Нарушение функционирования центральной и вегетативной нервной системы, наряду с наследственностью и эндокринно-метаболическим дисбалансом, является, как известно, важным фактором становления и закрепления артериальной гипертонии.
Трудности дифференцированного лечения различных форм артериальной гипертонии свидетельствуют об актуальности дополнительного изучения механизмов повышения АД и назначения гипотензивной терапии с учетом
состояния ВНС.
Целью данного исследования было определение клинического значения вариабельности ритма сердца (ВРС) у больных гипертонической болезнью и паренхиматозными ренальными гипертониями (хронический пиелонефрит) и оценка динамических сдвигов показателей ВРС под влиянием гипотензивной терапии методами временного и спектрального анализа. Задачи исследования
1. Изучить показатели ВРС у пациентов с ГБ и паренхиматозными ренальными
гипертониями (хронический пиелонефрит) в зависимости от пола, возраста,
генеза заболевания, давности и тяжести АГ, степени гипертрофии левого
желудочка.
2. Изучить влияние терапии эналаприлом и амлодипином на показатели ВРС с
использованием временного метода и спектрального анализа в покое и во время
ортостатической пробы.
Научная новизна. Впервые новым методом временного (метод вариации коротких участков ритмограммы - ВКР) и спектрального анализа вариабельности ритма, изучено состояние хронотропнои регуляции сердца у пациентов с гипертонической болезнью и паренхиматозными ренальными гипертониями (хронический пиелонефрит) в зависимости от тяжести АГ, давности заболевания, возраста, пола пациентов и степени гипертрофии левого желудочка.
Установлено, что у больных гипертонической болезнью и больных почечными ренальными гипертониями показатели ВРС, определенные временным методом ВКР и методом спектрального анализа, достоверно снижены по сравнению с показателями группы контроля, состоявшей из практически здоровых лиц сопоставимых по возрасту. Показано, что средние значения величин вариации коротких участков ритмограммы (ВКР) у больных АГ повышаются в ночной период времени несколько меньше, чем в группе практически здоровых лиц и опускаются ниже среднесуточных величин в утренний период.
Обнаружена взаимосвязь показателей вариабельности ритма с возрастом и давностью заболевания. Не получено достоверных различий между показателями вариабельности в зависимости от формы АГ. Уровень АД имел влияние на показатели вариабельности только при сравнении группы больных и группы контроля.
Заслуживает внимания обнаруженный в работе факт обратных отношений
низкочастотных показателей вариабельности ритма со степенью гипертрофии миокарда, который может обсуждаться как следствие несоответствия гипертрофии миокарда и его адренергического рецепторного аппарата. Полученные данные позволяют говорить о возможности использования базальных показателей низкочастотной области спектра и реакцию их на ортостаз в дальнейшей разработке критериев селективной гипотензивной терапии.
Практическая значимость. На основании результатов исследования установлено, что временные методы анализа вариабельности и спектральный анализ мощности колебаний ЧСС позволяют выявить изменения и количественно оценить состояние хронотропной регуляции сердца у больных артериальной гипертонией.
При подборе гипотензивной терапии исследование вариабельности PC методом ВКР в сочетании со спектральным анализом может использоваться как дополнительная диагностическая методика, позволяющая выявить наличие отрицательного влияния препарата на вегетативную регуляцию ритма сердца.
При назначении эналаприла следует учитывать, что при коротком курсовом приеме этот препарат увеличивает временные показатели ВКРМ, повышает мощность высокочастотных колебаний ЧСС во время ортостатической пробы и следовательно показан пациентам с нарушенным симпатовагусным баллансом.
Результаты работы показали, что амлодипин вызывает недостоверное уменьшение временных показателей ВКРМ в утренние и дневные часы, уменьшает мощность высокочастотных колебаний во время проведения ортостатической пробы, что говорит о необходимости осторожного применения данного препарата у пациентов с низкими показателями вариабельности.
Небольшая продолжительность исследования не позволяет делать выводы о прогностической значимости показателей ВКР у обследованной группы больных, однако наличие достоверных кореляций этого показателя со стандартными показателями NN50, pNN50, RMSSD, используемыми в мировой практике, дает возможность предполагать большую выраженность нарушения регуляции PC и более тяжелый прогноз у больных АГ со сниженной вариабельностью.
Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практику научной деятельности Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ.
Апробация диссертации состоялась 1 февраля 1999 года на
межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ МП РФ. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 работ. Структура и объем работы: Диссертация состоит из введения, 4 глав: обзора литературы, материалов и методов, собственных результатов (включая 5 разделов), обсуждение полученных результатов и списка использованной литературы. Текст изложен на 137 страницах машинописи, иллюстрирован 12 рисунками и 18 таблицами. Список литературы содержит 133 отечественных и иностранных источника.