Введение к работе
Актуальность проблемы. Известно, что относительно небольшое
повышение артериального давления (АД) приводит к увеличению риска развития сердечно-сосудистых осложнений (Р.Г.Оганов, 2003). Эпидемиологические прогностические исследования, внедрение новых методов диагностики заставили клиницистов сформировать принципиально новый взгляд на целый ряд проблем, в том числе на понимание сущности структурно-функциональных и электрофизиологических изменений сердечно-сосудистой системы при артериальной гипертонии (АГ).
Изучение вариабельности сердечного ритма клинически значимо. В ряде исследований показано, что малая изменчивость сердечного ритма -важный прогностический признак риска развития внезапной смерти у больных с сердечно-сосудистой патологией (САБолдуева, В.С.Жук, 2001). Экспериментально подтверждены связи между предрасположенностью к летальным аритмиям и признаками повышенной симпатической активности или пониженной вагусной активности у больных с артериальной гипертонией (А.В.Лишневская 2000).
Если показатели вариабельности ритма актуальны в плане прогнозирования, в основном, нарушений ритма сердца, то показатели суточного мониторирования артериального давления имеют большую прогностическую ценность с точки зрения особенностей течения артериальной гипертонии и изменения структурно-функционального состояния миокарда. Показано, что отдельные показатели суточного профиля АД теснее коррелируют с поражением органов-мишеней и уровнем сердечнососудистого риска, чем традиционные разовые измерения АД (А.В.Барсуков, А.А.Горячева, 2003).
Еще одна проблема, которой на сегодняшний день уделяется пристальное внимание - дисфункция синусного узла. По данным ряда исследований (О.В.Соловьев, 1999), преваленс органической дисфункции СУ выявлен у пациентов с артериальной гипертонией (87,5%). С точки зрения клинициста, наиболее важной является ранняя диагностика поражения СУ на доклинических стадиях (А.В.Туев, Е.И.Ибрагимова, О.В.Соловьев, 1992). Дисфункция синусного узла может стать причиной жизнеопасных нарушений ритма сердца: у пациентов с синкопальными состояниями в 15-20% случаев находят синдром слабости синусного узла (A.Malliani, 1994). При этом встречается недостаточное количество данных о функции атриовентрикулярного (АВ) соединения у больных АГ.
В доступной литературе мало также публикаций , посвященных взаимосвязям показателей мониторирования артериального давления, вариабельности сердечного ритма и электрофизиологического исследования
сердца у больных артериальной гипертонией. . .
: ЮС. НАЦИОНАЛЬНАЯ
I БИБЛИОТЕКА
Таким образом, в настоящее время у больных АГ актуально комплексное исследование включающее длительное мониторирование электрокардиограммы и АД с одновременной оценкой вариабельности ритма сердца и показателей мониторирования артериального давления, а также выявление их взаимосвязей с функциональным состоянием проводящей системы сердца
Цель исследования: изучить показатели вариабельности ритма сердца, их взаимосвязь с функциональным состоянием проводящей системы сердца, показателями мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией.
Основные задачи исследования.
1. Исследовать показатели вариабельности ритма сердца у больных
артериальной гипертонией в зависимости от степени повышения
артериального давления и риска сердечно-сосудистых осложнений.
2. Изучить особенности показателей мониторирования артериального
давления у больных артериальной гипертонией в зависимости от степени
повышения артериального давления, риска сердечно-сосудистых осложнений
и структурно-функционального состояния миокарда.
-
Исследовать функциональное состояние синусного узла и АВ-соединения у больных артериальной гипертонией.
-
Оценить взаимосвязь вариабельности ритма с показателями проводящей системы сердца, суточного мониторирования АД и структурно-функционального состояния миокарда у больных с артериальной гипертонией.
5. Разработать количественные критерии показателей вариабельности
ритма сердца в прогнозировании дисфункции синусного узла (ДСУ) у
больных артериальной гипертонией.
Научная новизна.
Изучена вариабельность сердечного ритма у больных артериальной гипертонией в зависимости от степени повышения АД, риска сердечнососудистых осложнений и функционального состояния проводящей системы сердца. Впервые представлены данные, свидетельствующие о взаимосвязи вариабельности ритма сердца и показателей мониторирования АД у больных артериальной гипертонией.
Впервые выявлены взаимосвязи между вариабельностью ритма сердца и показателями функции синусного узла. Выявлено снижение вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией с нормальной функцией синусного узла. Разработаны количественные критерии показателей вариабельности ритма сердца в прогнозировании дисфункции синусного узла.
Впервые проведено исследование функции атриовентрикулярного соединения в зависимости от степени повышения артериального давления и риска сердечно-сосудистых осложнений. Найдены достоверные взаимосвязи,
свидетельствующие о повышении АВ-проведения в зависимости от структурно-функционального состояния миокарда и суточного профиля артериального давления.
Впервые изучено влияние ИАПФ диротона на показатели ВРС у больных артериальной гипертонией и выявлено его положительное влияние на вариабельность ритма в проспективном наблюдении.
Практическая значимость работы.
Длительное мониторирование ЭКГ с оценкой вариабельности ритма сердца показано больным с АГ для ранней диагностики дисфункции синусного узла, доклинических проявлений, менее инвазивным и безопасным методом, а также с целью выявления скрытых аритмий.
Разработанные количественные критерии показателей вариабельности ритма сердца в прогнозировании дисфункции синусного узла у больных артериальной гипертонией могут быть широко использованы в практическом здравоохранении при обследовании данной категории пациентов.
Применение ИАПФ диротона может быть рекомендовано у больных артериальной гипертонией со сниженной вариабельностью ритма сердца и возможностью развития ДСУ.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Вариабельность ритма сердца у больных артериальной гипертонией снижена. Степень снижения зависит от возраста пациентов, степени повышения артериального давления, показателей суточного мониторирования АД и не зависит от категории риска сердечно-сосудистых осложнений.
-
Функция синусного узла у больных артериальной гипертонией скомпрометирована. Дисфункции синусного узла сопутствует сниженная вариабельность ритма сердца. Шанс прогнозирования дисфункции синусного узла увеличивается при снижении вариабельности ритма сердца.
3. Повышение атриовентрикулярного проведения и уменьшение
рефрактерности атриовентрикулярного узла выявлены у пациентов с
артериальной гипертонией. Дисфункция атриовентрикулярного соединения
зависит от степени повышения АД, показателей «нагрузки давлением» и
структурно-функционального состояния миокарда. Вариабельность ритма
сердца не влияет на функциональное состояние АВ-узла.
Внедрение в практику.
Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения и электрофизиологической лаборатории Пермской, ордена «Знак Почета», областной клинической больницы. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедрах госпитальной терапии № 1 Пермской государственной медицинской академии.
Апробация работы и публикации.
Основные положения диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология, основанная на
доказательствах» (Москва, 2000, 2001, 2003); Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследования к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002); 1 съезде кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов РФ (Пермь, 2003); X национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2003).
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии № 1 с курсом эндокринологии и последипломного образования врачей, госпитальной терапии № 2, кафедры факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ» «6» мая 2004 года.
По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 2 статьи и 1 свидетельство на интеллектуальный продукт.
Структура и объем работы.
Диссертация представляет рукопись на русском языке, объемом 154 страницы машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 133 источников, из которых 79 иностранных. Работа иллюстрирована 53 таблицами, 7 диаграммами.