Вариабельность артериального давления и факторы риска у работников локомотивных бригад с маскированной гипертонией. Мирошниченко Анна Игоревна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 14

1.1. Современные аспекты маскированной гипертонии 14

1.1.1. Диагностика маскированной гипертонии и вариабельности гемодинамики 14

1.1.2. Факторы риска маскированной гипертонии .2. 5

1.1.3. Психосоциальные факторы риска 29

1.1.4. Сердечно-сосудистое ремоделирование при маскированной гипертонии 36

1.2. Прогноз и особенности оценки суммарного коронарного риска

у мужчин с маскированной гипертонией 38

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42

2.1. Дизайн исследования и клиническая характеристика пациентов 42

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинические методы исследования 46

2.2.2. Методы исследования психосоциальных факторов риска 49

2.2.3. Лабораторные методы исследования 52

2.2.4. Инструментальные методы исследования 54

2.2.5. Методы диагностики вариабельности гемодинамики .56

2.3. Статистические методы обработки результатов исследования 59

ГЛАВА 3. Особенности факторов риска у работников локомотивных бригад с маскированной гипертонией . 6.1

3.1. Факторы риска маскированной гипертонии у работников локомотивных бригад 6. 1

3.2. Психосоциальные факторы риска у работников локомотивных бригад с маскированной гипертонией 68

3.3. Суммарный риск сердечно-сосудистого события и сердечнососудистое ремоделирование у работников локомотивных бригад с маскированной гипертонией 77

ГЛАВА 4. Особенности вариабельности гемодинамки у работников локомотивных бригад с маскированной гипертонией 81

4.1. Долгосрочная межвизитная вариабельность гемодинамики у работников локомотивных бригад с маскированной гипертонией 8. 1

4.2. Стресс-реактивность гемодинамики у работников локомотивных бригад с маскированной гипертонией

Глава 5. Вклад вариабельности артериального давления и факторов риска в развитие маскированной гипертонии у работников локомотивных бригад

5.1. Взаимосвязь вариабельности гемодинамики с факторами риска у работников локомотивных бригад с маскированной гипертонией 9. 3

5.2. Выявление предикторов маскированной гипертонии у работников локомотивных бригад 97 Заключение .102

Выводы 117

Практические рекомендации 118

Список литературы

• Диагностика маскированной гипертонии и вариабельности гемодинамики
• Клинические методы исследования
• Психосоциальные факторы риска у работников локомотивных бригад с маскированной гипертонией
• Стресс-реактивность гемодинамики у работников локомотивных бригад с маскированной гипертонией

Введение к работе

Актуальность проблемы

В популяционных исследованиях распространенность маскированной артериальной гипертонии (АГ) достигает в среднем 13% (диапазон 10–17%) (Fagard R.H., Comelissen V.A., 2007; Bobrie G. et al., 2008; ESH/ESC, 2013). Недавнее исследование 13 популяционных когорт лиц моложе 50 лет показало большую распространенность маскированной АГ у мужчин (21,1% против 11,4% у женщин; р<0,0001) и сильную ее зависимость от возраста, достигая максимума у 27,8% пациентов в 30-40 лет (Conen D. et al., 2014).

По мнению ряда исследователей на сегодняшний день большую информативность для диагностики маскированной АГ несет амбулаторное домашнее измерение артериального давления (АД), которое в большей степени отражает колебания АД вне лечебного учреждения и демонстрирует лучшие результаты по сравнению с суточным мониторированием АД (СМАД) (Matsuoka H., 2014; Stergiou G.S. et al., 2014; Arrieta A. et al., 2014; Parati G. et al., 2014). Последние мета-анализы исследований, проведенных в общей популяции и у больных АГ, свидетельствуют, что амбулаторное АД гораздо лучше позволяет прогнозировать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, чем офисное АД (Ward A.M. et al., 2012; ESH/ESC, 2013; et al., 2014). Несмотря на имеющиеся данные, вопросы диагностики маскированной АГ остаются открытыми для изучения, продолжаются попытки систематизации и определения ведущего метода, содержащего все особенности вариабельности АД (ВАД) как в течение суток, так и в течение длительного времени (Palatini P., 2014). В связи с этим актуальным становится детальное изучение краткосрочной и долгосрочной вариабельности АД.

Недавно внимание исследователей привлекла ассоциация между изменчивостью значений АД у одного и того же пациента в ходе разных посещений врача (визитов) – межвизитная вариабельность АД, которую стали рассматривать как самостоятельный прогностически неблагоприятный фактор у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и без них (Mancia G., 2009; Rothwell P.M. et al., 2010; Горбунов В.М., 2012; Asayama K. et al., 2013; Diaz K.M., 2014). Повышенная ВАД независимо от средних величин АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) вызывает эндотелиальную дисфункцию, способствует развитию атеросклероза, в частности сонных артерий, способствует повышению артериальной жесткости у пациентов, как с нормальным средним АД, так и у больных АГ, получающих гипотензивную терапию (Rothwell P.M. et al., 2010; Nagai M. et al., 2011; Li Y. et al., 2014). Было показано, что повышенная ВАД коррелирует с поражением органов-мишеней (ПОМ), независимо от абсолютных значений АД (Palatini P., 2014; Лямина Н.П. и соавт., 2015).

Многими научными исследованиями установлена связь психосоциальных факторов, в том числе стресса, связанного с работой, с развитием ССЗ и их осложнений (Остроумова О.Д. и соавт., 2006; ВНОК, 2010; et al., 2010; et al., 2013; ESH/ESC, 2013; , Goss F., 2014; et al., 2014). Операторская профессия работников локомотивных бригад (РЛБ) сочетает высокие психологические требования, производственную нагрузку и приводит к изменению поведенческих факторов риска (ФР), что увеличивает риск развития маскированной АГ, ранних ССЗ и сердечно-сосудистых осложнений (ССО) (Цфасман А.З., 2012; Шум А.С., 2012; Алексеева Т.С., Скрипченко А.Е., Огарков М.Ю. и соавт., 2013; Атьков О.Ю., Плохов В.Н. и соавт., 2014).

Высказывается предположение о взаимосвязи между типом личности D и кардио-васкулярной реакцией на стрессор, что повышает риск развития сердечно-сосудистых событий (ССС) в 3 раза, вне зависимости от наличия ССЗ и ПОМ и делает необходимым проведение дальнейших исследований в этом направлении (Williams L. et al., 2009; Сумин А.Н. и соавт., 2010; Ormel J., de Jonge P., 2011; Denollet J., 2013; ESH/ESC, 2013).

На сегодняшний день остаются не исследованными особенности вариабельности гемодинамики у лиц с маскированной АГ, что может представлять интерес в плане предупреждения

развития стойкой АГ , 2014). Проблемой современного этапа изучения вариабельности АД является отсутствие критериев ее градации и вклада в диагностику маскированной АГ (Muntner P., 2011; Горбунов В.М., 2012; Троицкая Е.А. и соавт., 2013; Котовская Ю.В. и соавт., 2014). Несмотря на изученность практического значения маскированной АГ, остается нецелесообразным проведение амбулаторного измерения АД у всех лиц с нормальным клиническим АД для выявления данного феномена, что в связи с этим делает актуальным поиск предикторов маскированной АГ (Горбунов В.М., 2015).

Таким образом, не изучены особенности психосоциальных и личностных факторов, их роль в развитии маскированной АГ; не определены ведущие ФР и нет единого подхода к стратификации риска ССЗ у мужчин с маскированной АГ. Продолжается поиск скринингового метода диагностики краткосрочной вариабельности (стресс-реактивности) АД. Не изучена взаимосвязь вариабельности АД и маскированной АГ.

Цель исследования – изучить вариабельность артериального давления и ее взаимосвязь с факторами риска и сердечно-сосудистым ремоделированием у работников локомотивных бригад с маскированной гипертонией.

Задачи исследования

1. Выявить частоту поведенческих, психосоциальных факторов риска ССЗ и поражения
сердца и сосудов у работников локомотивных бригад с маскированной гипертонией.

1. Оценить долгосрочную межвизитную вариабельность артериального давления и частоты сердечных сокращений в течение 1 года и ее взаимосвязь с факторами риска и сердечнососудистым ремоделированием у работников локомотивных бригад с маскированной гипертонией.

2. Оценить стресс-реактивность артериального давления и частоты сердечных сокращений и ее взаимосвязь с факторами риска и сердечно-сосудистым ремоделированием у работников локомотивных бригад с маскированной гипертонией.

3. Определить предикторы маскированной гипертонии у работников локомотивных бригад.

Научная новизна.

Впервые изучены долгосрочная годичная межвизитная вариабельность и стресс-реактивность АД и ЧСС у мужчин с маскированной АГ. Получены новые данные об увеличении риска развития маскированной АГ в 2,7 раз у работников локомотивных бригад с повышенной межвизитной вариабельностью диастолического АД (>3,7 мм.рт.ст.) в течение 1 года. Впервые показано, что долгосрочная годичная межвизитная вариабельность ЧСС выше на 52% у работников локомотивных бригад с маскированной гипертонией по сравнению со здоровыми.

Впервые определена взаимосвязь вариабельности АД и стресс-реактивности АД и ЧСС с ФР ССЗ и сердечно-сосудистым ремоделированием. Показано, что долгосрочная вариабельность систолического АД ассоциирована с ранним семейным анамнезом ССЗ, курением и типом личности D, а долгосрочная вариабельность диастолического АД - с повышенным порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) (0,08%), типом личности D, ГЛЖ и ТИМ >0,9 мм. Стресс-реактивность по тесту «Математический счет» ассоциирована для систолического АД с ранним семейным анамнезом и курением, а для диастолического АД и ЧСС с типом личности D.

Выявлено, что межвизитная вариабельность АД и реактивность АД и ЧСС по стресс-тесту «Математический счет» могут быть использованы как ранние маркеры маскированной АГ у работников локомотивных бригад.

Впервые показано, что порог вкусовой чувствительности к поваренной соли у мужчин с маскированной АГ в 2 раза выше по сравнению с мужчинами без ССЗ, и ПВЧПС 0,08% у работников локомотивных бригад ассоциирован с повышением долгосрочной межвизитной вариабельности диастолического АД.

Получены новые данные о типе личности D у работников локомотивных бригад, который определяется у 36,5% мужчин с маскированной гипертонией и взаимосвязан с такими факторами риска, как ранний семейный анамнез ССЗ, курение и ПВЧПС.

Практическая значимость.

Показано, что методом оценки долгосрочной вариабельности АД и ЧСС является офисное измерение при проведении предрейсового медицинского осмотра работникам локомотивных бригад. Определено применение стресс-теста «Математический счет» для диагностики реактивности АД и ЧСС у работников локомотивных бригад.

Анализ данных предрейсового медицинского осмотра в течение 1 года с оценкой долгосрочной межвизитной вариабельности АД и стресс-реактивности по тесту «Математический счет» позволяют выявить работников локомотивных бригад с повышенной вариабельностью АД и ЧСС, маскированной АГ и возможным поражением сердца и сосудов.

Раннее выявление маскированной АГ у мужчин без ССЗ должно включать дополнительную оценку ФР: долгосрочная межвизитная вариабельность систолического АД (САД) в течение 1 года >4,8 мм.рт.ст. и/или диастолического АД (ДАД) >3,7 мм.рт.ст., стресс-реактивность по тесту «Математический счет» САД >7% и/или ДАД >6% и/или ЧСС >10%.

Оценка психосоциальных факторов риска у работников локомотивных бригад должна включать определение типа личности D, который ассоциирован с повышенной вариабельностью ДАД, ранним семейным анамнезом ССЗ, курением и ПВЧПС.

Положения выносимые на защиту:

1. Долгосрочная межвизитная вариабельность диастолического и систолического АД (более 4,8 мм.рт.ст. и 3,7 мм.рт.ст. соответственно) ассоциирована с сердечно-сосудистым ре-моделированием и повышением риска маскированной АГ у работников локомотивных бригад.

2. Стресс-реактивность гемодинамики по тесту «Математический счет» (при приросте ЧСС >10% и ДАД >6%) коррелирует с ФР ССЗ (курение, ранний семейный анамнез ССЗ), долгосрочной годичной межвизитной вариабельностью АД и увеличивает риск развития маскированной АГ у мужчин без ССЗ.

3. Предикторами маскированной АГ у работников локомотивных бригад являются курение, психосоциальный фактор тип личности D, долгосрочная межвизитная вариабельность ДАД (>3,7 мм.рт.ст.), абдоминальное ожирение (ОТ >94 см), общий холестерин >5,0 ммоль/л и ранний семейный анамнез ССЗ.

Апробация работы:

Результаты исследования доложены и обсуждены на: III Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул, 2014); Научно-практической конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012» (Барнаул, 2012, лауреат конкурса молодых ученых); XV городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь-Барнаулу» (1 место, 2013); III итоговой конференции Научного общества молодых ученых и студентов АГМУ (1 место, 2013); V съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сибирская наука – российской практике» (Барнаул, 2013, Диплом III степени); Научно-практической конференции с международным участием «Профилактика 2014» (Москва, 2014, 1 место в конкурсе молодых ученых); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Инновационные подходы к эффективному контролю артериальной гипертонии» (Томск, 2014, 1 место в конкурсе стендовых докладов); III Конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения безопасности движения поездов» (Воронеж, 2013); XV-XVI Научно-практической конференции «Безопасность движения поездов» (Москва, 2014-2015); Европейском конгрессе Heart Failure 2014 (Афины, 2014); Европейском конгрессе 23rd European meeting on hypertension and cardiovascular protection (Милан, 2013); Европейском конгрессе по Кардиоваскулярной профилактике и реабилитации Europrevent 2014-2015 (Амстердам, 2014; Лиссабон, 2015).

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в работе врачей терапевтического отделения, врачей-терапевтов Поликлиник и клиническими психологами психофизиологической лаборатории НУЗ «ОКБ на ст. Барнаул» ОАО «РЖД».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 работы, в том числе 4 статьи в изданиях, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проводился отбор пациентов, их клиническое обследование и изучение медицинской документации, систематизация полученных данных, их статистическая обработка, анализ литературы, интерпретация результатов исследования и подготовка публикаций по материалам работы.

Тема диссертационной работы прошла экспертизу локального комитета по биомедицинской этике Алтайского государственного медицинского университета (протокол № 11 от 05.11.2011 г.).

Объем и структура диссертации

Диагностика маскированной гипертонии и вариабельности гемодинамики

В течение многих лет интерес исследователей был сосредоточен на 24-часовой оценке АД (Mancia G. et al., 2007; Stolarz-Skrzypek K. et al., 2010; Mancia G., Facchetti R. et al., 2012). Ряд авторов считают метод СМАД эталоном для диагностики маскированной АГ, приходя к выводу, что ни офисное, ни амбулаторное измерение АД не обладают необходимой чувствительностью и специфичностью, упуская из виду варианты ночного повышения АД (Myers M.G. et al., 2011; Hnninen M.R. et al., 2011; Asayama K. et al., 2014; Stergiou G.S. et al., 2014; Franklin S.S. et al., 2015). Диагностика маскированной АГ методом СМАД включает два варианта: СМАД проводимое дважды - в рабочий и в выходной дни и золотой стандарт – 24-х часовое СМАД (Антропова О.Н. и соавт., 2009; Franklin S.S., Wong N.D., 2014; Горбунов В.М., 2015). Ограничением данного метода является отсутствие показателей динамического изменения АД в течение нескольких дней и для выявления маскированной АГ должно быть дополнено обязательно во всех случаях данными амбулаторного измерения АД пациентом (Franklin S.S., Wong N.D., 2014).

По мнению ряда исследователей на сегодняшний день большую информативность для диагностики маскированной АГ несет амбулаторное домашнее измерение АД, которое в большей степени отражает колебания АД вне лечебного учреждения и демонстрирует лучшие результаты по сравнению со СМАД (Matsuoka H., 2014; Stergiou G.S. et al., 2014; Arrieta A. et al., 2014). Прогностическая значимость АД вне офиса, по мнению многих авторов, равна или даже выше измерения АД в традиционных условиях на приеме у врача. Таким образом, домашнему АД принадлежит важная роль в диагностике маскированной АГ (Parati G. et al., 2014).

В качестве скрининга в работах Ляминой Н.П. представлен метод диагностики маскированной АГ с применением функциональной пробы с острой гипоксией, имеющий высокую воспроизводимость, специфичность и безопасность (Лямина Н.П. и соавт., 2011; Лямина Н.П. и соавт., 2015).

Несмотря на имеющиеся данные, вопросы диагностики маскированной АГ остаются открытыми для исследований, продолжаются попытки систематизации и определения ведущего метода, содержащего все особенности вариабельности АД (ВАД) как в течение суток, так и в течение длительного времени (Palatini P., 2014). В связи с этим актуальным становится детальное изучение долгосрочной ВАД.

Как известно, уровень АД у человека подвержен значительным спонтанным колебаниям, что характеризует ВАД. Причины ВАД многообразны. Во-первых, это возможные погрешности при измерении: несоблюдение техники измерения, недостаточная квалификация измеряющего, тип прибора, место измерения. Во-вторых, это биологические аспекты: снижение АД во время сна, предшествующая физическая активность, психоэмоциональные факторы различной интенсивности и продолжительности. АД «вариабельно» в течение различных отрезков времени — часы, минуты и даже между отдельными сердечными сокращениями (beato-beat variability) и в течение более длительных периодов — дни, месяцы, времена года (Stergiou G.S., Parati G., 2011; Горбунов В.М., 2012).

В последнее время появились данные о прогностическом значении ВАД, определяемой на основе СКАД (Mancia G., 2012; Asayama K. et al., 2013). В финском популяционном исследовании утренняя вариабельность АД на основе СКАД оказалась независимым ФР ССО (Johansson J.K. et al., 2012). Опубликованные данные мета-анализов и обобщенные данные отдельных исследований показали, что амбулаторное АД в целом является более чувствительным, чем офисное, предиктором риска клинических сердечно-сосудистых исходов, таких как сердечнососудистая (СС) заболеваемость и смертность, частота инсульта и смертность от него (Boggia J. et al., 2007; Fagard R.H. et al., 2008; ESH/ESC, 2013; Conen D. et al., 2014). Так в проспективных популяционных исследованиях Ohasama и PAMELA было доказано, что домашнее измерение АД более тесно коррелировало с риском СС смертности в отличие от офисного АД (Mancia G. et al., 2007; Asayama K. et al., 2013; Mancia G. et al., 2013; Bombelli M. et al., 2013). Преимущество амбулаторного измерения АД было показано в общей популяции, у лиц молодого и пожилого возраста, у женщин и мужчин, у леченых и не леченых больных АГ, у пациентов из группы высокого риска и у страдающих ССЗ (Boggia J. et al., 2007; Fagard R.H. et al., 2008; Minutolo R. et al., 2011).

Накоплено достаточно данных о прогностическом значении амбулаторного АД, по сравнению с офисным, в отношении ПОМ: увеличение частоты гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), толщины интима-медиа (ТИМ) и других маркеров ПОМ у больных АГ (Stergiou G.S. et al., 2007; Bliziotis I.A. et al., 2012; Shimbo D. et al., 2012; Parati G. et al., 2014). По результатам исследования Finn-HOME Study (2007г.), в котором была изучена взаимосвязь между уровнем АД и электрокардиографическими признаками ГЛЖ, ТИМ общей сонной артерии, домашнее измерение АД коррелировало с прогрессированием СС ремоделирования и развитием атеросклероза сонных артерий у больных АГ (Hnninen M.R. et al., 2011; Johansson J.K. et al., 2012).

Однако все больше исследований проводится по изучению межвизитной ВАД, которую рассматривают как самостоятельный прогностически неблагоприятный фактор у лиц с ССЗ и без них (табл. 1) (Mancia G., 2009; Rothwell P.M. et al., 2010; Горбунов В.М., 2012; Asayama K. et al., 2013; Diaz K.M., 2014).

Клинические методы исследования

Тест Спилбергера-Ханина для определения ситуационной и личностной тревожности. Тест Спилбергера-Ханина — это единственная методика, которая позволяет дифференцировано измерять тревожность и как личностное свойство и как состояние, связанное с текущей ситуацией. Этот опросник состоит из 20 высказываний, относящихся к тревожности как состоянию (состояние тревожности, реактивная или ситуативная тревожность) и из 20 высказываний на определение тревожности как диспозиции, личностной особенности (свойство тревожности) (Ханин Ю.Л., 1976; Spielberger C.D., Sharma S., 1976). Тревожность как черта личности означает мотив или приобретенную поведенческую диспозицию, которая обязывает индивида к восприятию широкого круга объективно безопасных обстоятельств, как содержащих угрозу, побуждая реагировать на них состояниями тревоги, интенсивность которых не соответствует величине реальной опасности. Реактивная (ситуативная) тревожность — состояние субъекта в данный момент времени, которая характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями: напряжением, беспокойством, озабоченностью, нервозностью в данной конкретной обстановке. Это состояние возникает как эмоциональная реакция на экстре мальную или стрессовую ситуацию, может быть разной по интенсивности и динамичной во времени.

Обследуемые проходили тестирование на аппаратном комплексе психолога в психофизиологической лаборатории ОАО «РЖД». По Указанию Министерства путей сообщения РФ №310у от 01.12.1999г. тест Спилбергера-Ханина входит в обязательную методику при проведении динамического контроля психофизиологического состояния работников и должен осуществляться не реже, чем 1 раз в три месяца. Динамический контроль функционального состояния направлен на оценку работоспособности, физиологических резервов организма работников локомотивов и мотор-вагонного подвижного состава, определяющих их психофизиологическую готовность к выходу в рейс. Результаты теста Спилбергера-Ханина подсчитываются автоматически и оцениваются по следующим критериям:

Шкала самооценки психосоциального стресса Ридера предназначена для исследования стресса, развивающегося под воздействием психосоциальных факторов (работа, социальное окружение, семья и т.д.) (Reeder L.G. et al, 1969). Шкала удобна в использовании, включает 7 вопросов. Полученные результаты рассчитываются путём деления суммарного балла на 7, при этом выделяют следующие значения для мужчин в баллах (Копина О.С. и соавт., 1989):

Для определения типа личности D использовался опросник DS-14 состоящий из 14 вопросов (табл. 12), включающий подшкалы NA (негативная возбуди 51 мость) и SI (социальное подавление) (EACPR, 2012; Denollet J. et al., 2013). Пациентам предлагалось 4 варианта ответа на вопросы с присвоением соответствующего количества баллов: 0 — неверное утверждение, 1 — скорее неправильно, 2 — я где-то посередине, 3 — скорее правильно, 4 — правильное утверждение. При наличии 10 баллов и выше по каждой из шкал диагностировали тип личности D. для определения типа личности D. Я легко вступаю в контакт при встрече с людьми Я часто разговариваю с незнакомыми людьми Я часто чувствую подавленность при общении с людьми Мне трудно начать общение Я закрытый человек NA – негативная возбудимость Я предпочитаю держаться на расстоянии от других людей В обществе других людей мне трудно найти тему для общения Я часто суетлив по поводу важных дел У меня мрачный взгляд на жизнь Я часто чувствую себя несчастным Я часто бываю в плохом настроении Я часто раздражен Я часто о чем-либо беспокоюсь Я часто чувствую подавленность

Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS.

На сегодняшний день в клинической практике широко используется Госпитальная шкала тревоги и депрессии Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS, валидизированная в России (ВНОК, 2011; Профилактика ХНИЗ, 2013). Шкала служит скрининговым инструментом для выявления наиболее часто встречающихся в общемедицинской практике психопатологических расстройств - тревожных состояний и депрессии. Опросник состоит из двух частей по 7 вопросов. Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа. Обследуемые выбирают ответы, которые наиболее соответствуют их состоянию, а затем баллы в каждой части суммируются. Критерии оценки: Лабораторные исследования включали в себя исследование уровня глюкозы сыворотки крови, липиды крови ферментативными методами с помощью наборов реагентов фирмы «Human» (Германия) на биохимическом анализаторе «ЭПОЛЛ-20». ХС ЛПВП определяли после осаждения ферментативным методом. ХС ЛПНП рассчитывали по стандартной формуле W. Friedwald et al. (1972). Индекс атерогенности определяли по формуле А.Н. Климова, И.Е. Ганелина (1975).

Критериями оценки показателей липидного обмена являлись Российские рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (Москва, 2012), Национальные клинические рекомендации ВНОК по диагностике и лечению АГ (Москва, 2010) и рекомендации Европейского общества гипертонии и ЕОК по лечению АГ (2013):

По данным литературы, об уровне потребления ионов натрия с пищей можно косвенно судить по порогу вкусовой чувствительности к поваренной соли. Этот метод вызывает особый интерес, так как избыточное потребление ПС может быть прямо связано со снижением вкусовой чувствительности рецепторов языка к хлориду натрия, что вызывает в свою очередь непроизвольное увеличение его потребления (Бабкин А.П., Гладких В.В., 2009; Бабкин А.П., Гладких В.В., 2010; Семенищева Е.А. и соавт., 2013).

Применим и известен способ изучения ПВЧПС по модифицированной методике R. J. Henkin и соавт. (Henkin R.J. et al., 1963). В этом варианте для тестирования применяется набор из 12-ти разведений хлорида натрия в дистиллированной воде в концентрациях от 0,0025 до 5,12% (в каждой последующей пробирке концентрация увеличивается в 2 раза). Раствор ПС (1 капля) последовательно наносится на переднюю треть языка. За ПВЧПС принимается наименьшая концентрация, при которой обследуемый ощущает вкус указанного раствора. Данный метод является весьма трудоемким, что делает его малоприменимым. Нами использовалась оригинальная запатентованная методика экспресс-тестирования ПВЧПС с использованием диагностических тест-полосок, которая значительно сокращает сроки проведения исследования, обладает высокой эффективностью (90%), позволяет увеличить продолжительность и облегчить условия хранения диагностических наборов, сохраняя точность результатов (Куликов В.П., Алексенцева А.В., 2015).

Психосоциальные факторы риска у работников локомотивных бригад с маскированной гипертонией

В нашем исследовании проводилось изучение годичной межвизитной ВАД во всех группах на основе данных предрейсовых медицинских осмотров. Каждый работник перед рейсом проходит медицинский осмотр, включающий опрос, внешний осмотр, измерение АД и ЧСС с использованием аппаратного комплекса. Данные этих осмотров хранятся в базе данных в течение всего времени работы сотрудника и доступны для изучения. Нами были проанализированы гемодина-мические параметры всех осмотров лиц включенных в исследование за 1 год. Среднее количество проанализированных измерений составило на 1 работника 162,0±10,5 в течение 1 года.

На первоначальном этапе проводилась оценка средних и максимальных значений АД в течение года по данным АСПО (табл. 21-22).

В таблице 21 представлены данные по долгосрочной вариабельности САД. В 1-ой группе по сравнению со 2-ой максимальное САД было выше при суточных измерениях на 5,7 мм.рт.ст. (р = 0,008), при дневных и ночных измерениях – на 6,1 и 5,1 мм.рт.ст. соответственно (р 0,001 и р = 0,002 соответственно). Среднее САД в 1-ой группе по сравнению со 2-ой было значимо выше при суточных измерениях на 3,3 мм.рт.ст. (р = 0,008) и практически не различалось при рассмотрении дневных и ночных измерений. В 1-ой группе по сравнению со 2-ой среднее SD САД было выше только в течение суток на 20,3% (р = 0,005) и значимо не различалось в дневное и ночное время суток.

При оценке долгосрочной вариабельности ДАД было выявлено, что в 1-ой группе по сравнению со 2-ой максимальное ДАД при измерениях в течение суток было выше на 5,4 мм.рт.ст. (р 0,001), а в дневное и ночное время на 3,8 мм.рт.ст. (р = 0,002) (табл. 22).

Примечание: М - среднее значение, М мах - максимальное среднее значение, М SD -среднее стандартное отклонение; А р 0,01, - АА р 0,001- значимость различий между группами. Среднее ДАД было значимо выше в 1-ой группе по сравнению со 2-ой только при суточных измерениях на 4,9 мм.рт.ст. (р 0,001) и практически не различалось при рассмотрении дневных и ночных измерений. Среднее SD ДАД в течение суток в 1-ой группе по сравнению со 2-ой определялось выше на 41% (р 0,001), в дневное и в ночное время – на 45% и на 43% соответственно (р 0,001).

Таким образом, межвизитная вариабельность САД и ДАД была значимо выше в группе с маскированной АГ. Измерение ВАД с разделением периодов на ночное и дневное не всегда в полной мере отражало характер колебаний АД. В связи с этим представляется более информативным рассмотрение всех измерений АД без учета времени суток его выполнения.

Нами была изучена частота низкой, умеренной и высокой вариабельности САД и ДАД в 1-ой и 2-ой группах (рис. 13-14). В зависимости от показателя SD САД определено, что в 1-ой группе низкой вариабельности САД не определялось, а во 2-ой встречалась у 40,8% работников (2 = 21,5, р 0,0001) (рис. 13).

В зависимости от показателя SD ДАД выявлено, что в 1-ой группе низкой вариабельности ДАД не определялось, а во 2-ой встречалась у 52,1% работников (2 = 30,6, р 0,0001) (рис. 14). Умеренная вариабельность ДАД в 1-ой группе по сравнению со 2-ой выявлялась в 1,7 раза чаще (2 = 10,57, р = 0,001). Частота высокой вариабельности ДАД была в 1-ой группе у 19,1% мужчин (2 = 12,84, р = 0,003) и не выявлялась во 2-ой группе.

Во многих популяционных исследованиях было показано, что увеличение офисной ЧСС является маркером гиперсимпатикотонии, в большей степени ассоциирована с кардиометаболическими ФР, и может сама по себе определять продолжительность жизни (Hozawa A. et al., 2004; Palatini P., 2013). Однако остается не изученным вопрос о прогностическом значении измерения «амбулаторной» ЧСС и межвизитной ЧСС (Palatini P., 2013).

Примечание: M – среднее значение, М мах – максимальное среднее значение, М SD – среднее стандартное отклонение, - значимость различий показателей между группами (р 0,001).

Проводилось изучение годичной межвизитной вариабельности ЧСС по данным АСПО. Как представлено в таблице 23, в 1-ой группе по сравнению со 2-ой максимальные значения ЧСС значимо не различались при измерениях в любое время суток, среднее ЧСС практически не различалось при рассмотрении, как суточного профиля, так и дневных и ночных измерений. Среднее SD ЧСС в течение суток в 1-ой группе по сравнению со 2-ой определялось выше в течение суток на 52% (р 0,001), в дневное и в ночное время – на 50% и на 47% соответственно (р 0,001). В исследовании К.И. Шахматовой было показано, что повышенная вариабельность сердечного ритма, оцененная при суточном мониторировании ЭКГ, является отражением преобладания СНС, характерной для профессии машиниста и его помощника (Шахматова К.И. и соавт., 2008).

Стресс-реактивность гемодинамики у работников локомотивных бригад с маскированной гипертонией

С использованием корреляционного анализа проводилось изучение связи стресс-реактивности гемодинамики по тесту «Математический счет» с ФР ССЗ. Выявлена умеренная ассоциация прироста САД с курением (r = 0,37, р = 0,02) и ранним семейным анамнезом ССЗ (r = 0,39, р = 0,03). Прирост ДАД и ЧСС был связан с типом личности D (r = 0,35, р = 0,01 и r = 0,39, p 0,05 соответственно).

Ранний семейный анамнез ССЗ влиял на вариабельность и реактивность САД. Известно, что АГ и повышение амбулаторного АД являются наследуемыми факторами и значительно увеличивают риск развития ССЗ и ССО, в большей степени у мужчин (Wang G.L. et al., 2007). При этом, как продемонстрировано в исследовании с участием пар близнецов, в патогенезе развития АГ важную роль играют наследуемые вегетативно обусловленные гемодинамические изменения в виде увеличения сократительной функции сердца, а также ЧСС, что является отражением сниженного тонуса парасимпатической нервной системы и соответственно повышенного тонуса СНС (Davis J.T., 2012).

Курение ассоциировано с увеличением вариабельности и стресс-реактивности САД. Как показывают исследования курение приводит в большей степени к повышению САД (Highland K.B., McChargue D.E., 2011). При большом количестве выкуриваемых сигарет в день, а у РЛБ в рабочую смену оно возрастает в 2-3 раза, увеличивается длительность повышения АД, его вариабельность (Литвяков А.М. и соавт., 2005; Пырикова Н.В., 2009). Японскими учеными было показано, что курение и повышение межвизитной вариабельности АД ассоциировано с развитием инсульта (Hashimoto T. et al., 2012).

Интересными являются результаты ассоциации высокой вариабельности САД и ДАД и стресс-реактивности ДАД с типом личности D. В ранее проведенных исследованиях у лиц с имеющимися ССЗ и СД тип личности D характеризовался повышенной кардиоваскулярной реактивностью, гемостатическими изменениями, активацией гипоталамогипофизарно-надпочечниковой оси, что приводило к избыточному освобождению стрессорных гормонов и повреждению эндотелия (Williams L. et al., 2009; Сумин А.Н., Сумина Л.Ю. и соавт., 2012). Именно эндотелиальной дисфункции отводится роль в механизме развития ССЗ при воздействии психо-эмоционального стресса (Антропова О.Н. и соавт., 2010). Так, V.J. Poitras в представленном обзоре показал, что временные нарушения эн-дотелиальной функции клеток сосудов могут способствовать взаимосвязи между стрессом и ССЗ. Нарушение функции эндотелия наблюдается временно (продолжительностью до 1,5 часов) после психического стресса, и такие периоды могут накапливаться в течение жизни, чтобы стать клинически значимыми в долгосрочной перспективе (Poitras V.J., Pyke K.E., 2013).

Сердечно-сосудистое ремоделирование (ТИМ и ГЛЖ) было связано с увеличением вариабельности ДАД. Известно, что реакция на стресс у мужчин и женщин реализуется через одинаковые психофизиологическое механизмы, однако, у мужчин в большей степени проявляется в виде повышения ДАД и изменении общего периферического сосудистого сопротивления (Sandberg K., Ji H., 2012; Huang C., et al., 2013). При высоком АД внутрисосудистое напряжение возрастает и, как правило, компенсируется развитием сосудистой гипертрофии с увеличением толщины стенки сосуда и как следствие - уменьшением его напряжения. Именно механический стимул является одним из пусковых механизмов в развитии гипертрофии сосудов, что вызывает утолщение ТИМ и ГЛЖ (Frohlich E.D., 2009; Сафарова А.Ф. и соавт., 2012).

Примечательным оказался тот факт, что АГ и увеличение комплекса ТИМ более последовательно предсказывали стресс-реактивность и были ассоциированы с более высокими цифрами САД и ДАД, что не всегда находило подтверждение в ранних исследованиях (Chida Y., Steptoe A., 2010; Lovallo W.R., 2010; Vlachopoulos C. et al., 2010; Lambert G. et al., 2010).

ПВЧПС является отражением солечувствительности у работников локомотивных бригад и был связан с повышением вариабельности ДАД. Несколько исследований продемонстрировали взаимосвязь между повышением порога чувствительности к поваренной соли и увеличением ДАД, что было обусловлено в пер 97 вую очередь повышением активности СНС у лиц с имеющимися ССЗ (Hildebrandt D.A. et al., 2014; Kirsten V.R., Wagner M.B., 2014). Таким образом, повышенная долгосрочная межвизитная ВАД и стресс-реактивность АД и ЧСС характеризуют гемодинамические реакции у РЛБ с маскированной АГ и ассоциированы с наследственными, поведенческими, психосоциальными ФР и ПОМ.

В течение последних 10 лет накоплено все больше доказательств, что маскированная АГ является предшественником для развития эссенциальной АГ. Так, в проспективном 10-летнем исследовании PAMELA было показано, что риск развития эссенциальной АГ практически вдвое выше у лиц с маскированной АГ. Однако остается много не изученных вопросов, в частности механизмы развития эссенциальной АГ на фоне маскированной АГ (Mancia G. et al., 2009; Mancia G., Grassi G., 2014; Seravalle G. et al., 2014).

Все ранее изученные нами факторы как самостоятельно, так и в совокупности могут вызывать развитие ССЗ и их прогрессирование. Для выявления наиболее значимых факторов проведен регрессионный анализ (табл. 28).

По результатам регрессионного анализа риск развития МАГ увеличивался у работников более чем в 2 раза при наличии раннего семейного анамнеза ССЗ (р = 0,02), при повышении ОХС (р = 0,01) и при наличии АО (р = 0,03); более чем в 3 раза – при повышении ХС ЛПНП и снижении ХС ЛПВП (р = 0,01). Значительно риск МАГ возрастал при курении - в 8 раз (р = 0,001) и при выявлении типа личности D – в 4 раза (р = 0,02).