Введение к работе
Актуальность проблемы
Сердечно - сосудистая патология все еще остается одной из основных причин заболеваемости и смертности населения. Особенно актуальной в настоящее время является проблема реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), поскольку болезнь развивается чаще у трудоспособных, творчески активных лиц, приводя к частичной и полной утрате трудоспособности (В.С.Волков, 1982; В.С.Гасилин,1989; Л.А.Алексеева, 1994).
Разработка методических подходов к реабилитации больных ИМ привела к тому, что в 70-е годы была внедрена в практику поэтапная система реабилитации, предусматривающая, в частности, выписку больных через 30 суток от развития крупноочагового ИМ (И.К.Шхвацабая,1983; Л.Ф.Николаева, 1988).
За последние 20 лет тактика лечения и реабилитации больных ИМ претерпела дальнейшие изменения в сторону большего радикализма (В.М.Альхимович, 1985; И.К.Следзевская,1986; А.А.Горбачепков,1989).
Среди больных ИМ можно выделить группу лиц, характеризующуюся благоприятным течением заболевания. Вероятность летального исхода у этих больных относительно невелика и не превышает 1-2% в течение первого месяца после начала ИМ. У них достаточно низка вероятность развития осложнений после первых дней болезни. Таким образом, эти больные могут быть выписаны из стационара в ранние сроки (М.Я.Коган-Пономарев,1994).
Известно, что ранняя мобилизация при ИМ не приводит к увеличению частоты осложнений, а связанное с ранней мобилизацией укорочение периода госпитализации, имеет ряд преимуществ -физических, психологических, экономических и профессиональных (М.А.Извекова,1988; Ю.И.Нестеров,1990; И.Ю.Юпатов,1993).
Ранняя активизация широко используется в зарубежных клиниках (M.H.Rowe,1989; R.F.Heller,1990; H.Lardoux,1992; J.Alpert,1993), однако этот опыт до сих пор не внедрен широко в отечественную кардиологию, хотя в отдельных работах обсуждается проблема ранней активизации и выписки больных из стационара (М.А.Извекова,1988; Ю.И.Нес-теров,1990; Ю.А.Васюк,1991; А.Д.Куимов,1992; И.К.Следзевская,1992; И.Ю.Юпатов,1993; М.Я.Коган-Пономарев, 1994).
Тем не менее, недостаточно освещены результаты отдаленного наблюдения за больными с ускоренной реабилитацией и критерии выписки из стационара.
Не предложены четкие индивидуализированные программы с оценкой их эффективности, нет данных о факторах, определяющих прогноз у больных ИМ, активизированных в ранние сроки. Нуждаютсл в детализации критерии разделения больных в ранние сроки после ИМ на группы с низким риском (для выполнения ускоренной
реабилитации) и высоким риском (для проведения более интенсивного лечения, включая хирургическое).
Данные литературы свидетельствуют, что некоторые осложнения (в том числе тяжелые), возникшие в первые часы ИМ, но прошедшие как эпизод, своевременно и успешно купированые, не оказывают отрицательного влияния на дальнейшее течение болезни (В.С.Га-сшшн,1984; А.С.Сметнев,1990; Ю.А.Васюк,1991; И.АСыркин,1991; Ю.Е. Абакумов, 1993). Обсуждаются вопросы возможности применения программ ранней активизации таких больных (И.Ю.Юпатов, 1993), но результаты применения этих программ у больных с транзиторными осложнениями острого периода ИМ не опубликованы.
Цель исследования
Изучить возможность применения программы ускоренной реабилитации и ранней выписки из стационара больных неос-ложненным инфарктом миокарда и с транзиторными осложнениями острого периода в первые 48 ч от развития инфаркта миокарда.
Основные задачи исследования
-
Определить показания к ранней активизации и критерии выписки больных из стационара.
-
Изучить влияние ускоренной реабилитации на клиническое состояние больных, течение постгоспитального периода, трудоспособность.
-
Уточнить основные критерии для выделения групп высокого и низкого риска неблагоприятного течения в ранних стадиях ИМ с целью дифференцированной тактики лечения и реабилитации в ближайшем и отдаленном постинфарктном периоде.
Научная новизна исследования
Впервые показаны результаты проспективного наблюдения в течение ближайших 16 мес. от начала заболевания у пациентов, реабилитированных по ускоренной программе по поводу неос-ложненного ИМ и с транзиторными осложнениями острого периода, купированными в течение первых двух суток.
Впервые произведена одновременная оценка прогноза у больных ИМ с ранней активизацией при помощи ранних нагрузочных тестов (РНТ) - велоэргометрии (ВЭМ) и чреспищеводной электростимуляции (ЧПЭС), а также суточного мониторирования электрокардиограммы (СМ ЭКГ), эхокардиографии (ЭХОКГ) и коронарографии.
Показана безопасность использования РНТ не только у больных с неосложненным ИМ, но и у больных с преходящими, успешно
купированными в первые двое суток осложнениями острого периода.
Впервые описаны возможные варианты клинического течения постинфарктного периода у больных ИМ с ранней активизацией и ранней выпиской из стационара.
В работе предложены критерии для выделения групп пациентов с низким и высоким риском неблагоприятного течения на ранних стадиях ИМ с целью дифференцированного подхода к лечению и реабилитации в ближайшем и отдаленном постинфарктном периоде.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Определенной категории больных ИМ может быть применена
ранняя активизация и выписка из стационара через 14-16 дней. Наличие
транзиторных осложнений 2-3 группы в первые 48 ч от начала забо
левания: пароксизмальнои суправентрикулярнои и желудочковой
тахикардии, фибрилляции желудочков, атрио-венрикулярной (AV)
блокады 1-3 степени при нижнем ИМ, рефлекторного коллапса,
своевременно и успешно купированных, не является абсолютным
противопоказанием к ранней активизации.
2. В качестве основных критериев сокращения сроков
стационарной реабилитации служат:
Освоение контролируемой ускоренной программы физической реабилитации без осложнений и приступов стенокардии.
Стабилизация гемодинамических показателей, ЭКГ и нормализация ферментов крови.
Удовлетворительные результаты ВЭМ пробы, ограничиваемой частотой сердечных сокращений (ЧСС), не превышающей 120 в 1 мин, с показателями ТФН не менее 50 Вт, без клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда.
-
Проведение ранней ВЭМ, на 8-14 день от ИМ, безопасно и прогностически ценно у больных с транзиторными, быстро купированными осложнениями в остром периоде, и должно применяться у больных, не имеющих противопоказаний к данному исследованию.
-
Данные эхокардиографического исследования о сократительной функции миокарда левого желудочка, и результаты велоэргометрии, демонстрирующие толерантность к физической нагрузке, полученные на 8-14 сутки, от инфаркта миокарда, позволяют с высокой достоверностью идентифицировать пациентов с риском неблагоприятного исхода, способствуют объективной оценке функционального состояния больных, определению степени их трудоспособности.
-
Применение тактики ускоренной реабилитации у определенной категории больных ИМ не вызывает осложнений в последующем постинфарктном периоде, сокращает общий срок временной нетрудоспособности в среднем на 25-30 дней.
Практическая значимость
Показана безопасность и клиническая эффективность использования программы ускоренной реабилитации у определенной категории больных ИМ.
Предложены конкретные критерии оценки клинического состояния больных и условия для ранней выписки из стационара.
Описаны возможные варианты клинического течения постинфарктного периода с учетом факторов риска.
Предложены критерии прогнозирования ближайшего и отдаленного постинфарктного периода, позволяющие применить дифференцированное лечение и обследование (включая инвазивяые методы).
Показано, что сокращение сроков стационарного лечения и, соответственно, более раннее направление больных в кардиологический санаторий служит основой для сокращения сроков временной нетрудоспособности после перенесенного ИМ и может дать существенный экономический эффект.
Внедрение в практику
Рекомендации по практическому применению основных положений диссертации внедрены в практику работы отделения острой коронарной патологии Кемеровского кардиологического центра, кардиологического санатория "Меркурий" (г. Кемерово), кардиологического отделения городской больницы г. Ленинска-Кузнецкого.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ состоялась на заседании проблемной комиссии Новокузнецкого ГИДУВа. Основные положения диссертации доложены на конференции Кемеровского городского общества терапевтов и кардиологов (г.Кемерово, 1993), и заседании областного общества кардиологов (г.Кемерово, 1995).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 12 рисунков и выписки из историй болезни. Состоит из введения, и пяти глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты и их обсуждение, а также выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 187 источников, из них 96 отечественных и 91 зарубежных авторов.