Введение к работе
Актуальность проблемы
Атеросклеротические изменения артерий сердца и головного мозга продолжают десятилетиями лидировать в качестве основной причины смертности и стойкой инвалидизации людей трудоспособного возраста (Р.Г.Оганов, 1997; Ю.Н.Беленков, 2000). Патологоанатомическими исследованиями показано, что развитие атеросклероза опережает появление клинической симптоматики в соответствующем бассейне на годы и десятилетия. За это время процесс проходит стадии от жировой полоски до осложненной атеросклеротической бляшки. Динамику этого процесса (чаще на стадии существующих выраженных изменений) позволяют оценить различные визуализирующие методики: рентгеноконтрастная ангиография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томо- и ангиография, электроннолучевая томография.
Начало нового этапа изучения атеросклеротических изменений артериальной стенки определило появление ультразвукового дуплексного сканирования - неинвазивного, безопасного для пациента, высоко информативного при обычном обследовании и при динамическом наблюдении за пациентами, относительно недорогого метода исследования, позволяющего выявлять малые, начальные изменения артериальной стенки. Многочисленными эпидемиологическими исследованиями (CLAS, MIDAS, ACAPS, PLAC-2, KJHD) показана прямая связь между атеросклерозом сонных и коронарных артерий, а также тесная корреляция толщины комплекса интима-медиа в сонных артериях с нарушениями липидного состава крови, курением, повышением систолического артериального давления. Эти факты определяют возрастающий интерес клиницистов к проблеме ранней диагностики начальных атеросклеротических изменений сонных артерий с точки зрения как первичной, так и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Известно, что одним из начальных звеньев сердечно-сосудистого континуума является дисфункция эндотелия, проявляющаяся, в частности, нарушением способности артерий к расслаблению под воздействием продуцируемого эндотелием релаксирующего фактора (Н.А.Грацианский, 1998; H.Drexler.,1989). С начала девяностых годов XX века появилось большое число исследований, посвященных изучению функционального состояния эндотелия с помощью дуплексного сканирования (P.Vanhoute, D.Celermajer, M.Harris и другие). Дисфункция эндотелия выявляется еще до развития атеросклеротических изменений артериальной стенки при наличии таких факторов риска развития атеросклероза как гиперлипидемия, курение (D.Celermajer, 1992), нарушения
углеводного обмена {Clarkson Р.,1996; Balletshofer В.М.,2000); повышение артериальной: давления определяет не всегда однозначные изменения (О.В.Иванова, 1997; Рапи J.A.,1990; Park J.B.,2001). Выявление вазорегулирующей эндотелиальной дисфункции > больных коронарной болезнью сердца, гипертонической болезнью, гиперлипидемией позволяет предположить активную роль этого фактора в патогенезе этих заболеваний и развитии их осложнений. В то же время, до настоящего момента существуют лшш единичные работы по комплексной оценке артерий у этих пациентов (T.J.Smilde, 2001). Исследования влияния- патогенетической терапии (гиполипвдемической, гипотензивной, заместительной гормональной и др.) на состояние артериальной стенки немногочисленны (Anderson T.J., 1995, 1998; Kroon А.А., 1996; Hodis H.N.I., 1996; Leonardo F.,2000; Simon A., 2001) и, как правило, в этих работах оценивается какой-либо один из аспектов (толщина комплекса интима-медиа, поток-зависимая вазодилатация, реже - состояние атеросклеротической бляшки). Развитие и последние достижения ультразвуковых технологий в исследовании артерий позволяют применять метод неинвазивного дуплексного сканирования не только для хорошо воспроизводимой оценки патологии, но и надеяться на использование некоторых ультразвуковых критериев, касающихся структуры атеросклеротической бляшки и параметров функционального состояния неизмененной артерии, в качестве маркеров при оценке эффективности медикаментозных воздействий. Цель исследования
Изучить возможности и диагностическое значение ультразвукового дуплексного сканирования в оценке характера, степени выраженности и динамических изменений патологии артериальной стенки у больных с гиперхолестеринемией, страдающих ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией. Задачи исследования
-
Оценить состояние вазорегуляторной функции эндотелия по параметрам поток-зависимой вазодилатации у здоровых лиц, у пациентов с семейной гиперхолестеринемией, больных ишемической болезнью сердца, стабильной и нестабильной стенокардией, а также мягкой и умеренной артериальной гипертонией.
-
Исследовать толщину комплекса интима-медиа общих сонных артерий у здоровых людей, пациентов с семейной гиперхолестеринемией, больных ишемической болезнью сердца и различными формами артериальной гипертонии.
3. Сопоставить параметры вазорегуяирующей функции эндотелия и толщину комплекса
иитама-мсдиа общих сонных артерий у здоровых людей, пациентов с семейной
гиперхолестеринемией, больных коронарной болезнью сердца и артериальной
гипертонией.
-
Определить возможности дуплексного сканирования в оценке изменений поток-зависимой вазодилатащш (ПЗВД) плечевой артерии и толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) общих сонных артерий у пациентов с семейной гиперхолестеринемией на фоне медикаментозных воздействий.
-
Определить возможности дуплексного сканирования в оценке изменений ГОВД и ТИМ у пациентов, страдающих мягкой и умеренной артериальной гипертонией, на фоне гипотензивной терапии.
-
Определить возможности дуплексного сканирования в оценке изменений ПЗВД и ТИМ у больных ишемической болезнью сердца на фоне медикаментозных воздействий (гиполипидемической, донорами оксида азота, заместительной гормональной терапии).
-
Выявить характер и степень выраженности атеросклеротических изменений сонных артерий у пациентов с семейной гиперхолестеринемией, больных коронарной болезнью сердца и различными формами артериальной гипертонии.
-
Оценить динамику характера и степени выраженности изменений сонных артерий у больных с каротидным атеросклерозом, умеренной гиперлипидемией и ишемической болезнью сердца на фоне трехлетнего лечения ловастатином.
-
Исследовать динамику характера и степени выраженности изменений сонных артерий у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией на фоне естественного течения заболевания.
Научная новизна
Впервые в настоящей работе проведены комплексное изучение и сопоставление функциональных и структурных особенностей артериальной системы у пациентов с гемейной гиперхолестеринемией, больных коронарной болезнью сердца и различными формами артериальной гипертонии.
Впервые в настоящей работе показана принципиальная возможность модификации у Зольных іиперхолестерииемией на фоне гиполипидемической трехмесячной терапии тгорвастатином в суточной дозе 20мг не только вазорегуяирующей функции эндотелия нормализация ПЗВД), но и структурных изменений стенки общей сонной артерии -уменьшение толщины комплекса интима-медиа у пациентов с исходно увеличенной ТИМ.
В настоящем исследовании впервые показана нецелесообразность использования показателя поток-зависимой вазодилатации при оценке дисфункции эндотелия у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией в связи с отсутствием достоверного отличия его величины от таковой в группе здоровых людей.
Впервые данное исследование продемонстрировало неспособность такого важного диагностического показателя как процент стеноза адекватно ответить на вопрос о влиянии гиполипидемической терапии на состояние атеросклеротической бляшки (АСБ) и показало необходимость измерения ее высоты и длины в продольном и поперечном сечениях, а также оценки площади поперечного сечения артерии для выявления компенсаторного расширения. Практическая значимость
В работе обоснована необходимость применения комплексного ультразвукового исследования артерий у больных гиперхолестеринемией, ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией. Выявление утолщения комплекса интима-медиа сонных артерий и наличие АСБ в сонных артериях позволят объективизировать показания к назначению инвазивного исследования - рентгеноконтрастной коронарографии и уточнить показания к назначению гиполипидемической терапии у пациентов с умеренным нарушением липидного профиля. Предложено использование иного критерия для оценки здоровья артериальной стенки ОСА у женщин моложе 50 лет (менее 0.8 мм).
Показана принципиальная возможность оценки медикаментозных воздействий на состояние вазорегулирующей функции эндотелия, толщины комплекса интимы-медиа и некоторых параметров АСБ в сонных артериях с помощью ультразвукового дуплексного сканирования. Подчеркнута необходимость использования при динамическом наблюдении за размерами АСБ не только рутинного метода расчета процента стеноза, но и измерения длины и площади АСБ. Внедрение в практику
Ультразвуковые методы исследования артерий (определение вазомоторной функции эндотелия с помощью ультразвука высокого разрешения, измерение толщины комплекса интима-медиа, качественная и количественная оценка атеросклеротической бляшки) внедрены в диагностический и научно-исследовательский процесс Института клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ и могут быть рекомендованы к применению в различных кардиологических клиниках.
Апробация диссертации состоялась 21 марта 2002 г. на заседании Ученого совета Института клинической кардиологии им.АЛ.Мясникова РКНПК МЗ РФ. Основные положения работы были доложены на 1-ом (1991 г.), 2-ом (1995 г.), 3-ем (1999 г.) Съездах Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 1-ой Всероссийской конференции по проблемам атеросклероза, посвященной 100-летию со дня рождения А.Л.Мясникова (1999 г.), Международной конференции "Радиология-2000", Европейских кардиологических конгрессах (1999 г., 2001 г.), Европейских ультразвуковых конгрессах EUROSON (1999 г.) и EUROECHO (1998 г.), 6-ом конгрессе Всемирной федерации специалистов ультразвуковой диагностики в биологии и медицине (2000 г.). Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликована 41 работа. Объем и струїсгупа диссертации
Работа изложена на 215 страницах печатного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 206 источников; иллюстрирована 4 схемами, 27 рисунками и 35 таблицами.