Введение к работе
Актуальность работы. Тромбоэмболия легочной артерии - одно
из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний.Так, по данным К.M.Mozer(199l), в США ежегодно диагностируется 500 000 ТЭЛА, при этом число фатальных эмболии составляет 50 000 (1:10).
Практическая значимость проблемы ТЭЛА определяется, во-первых, явным нарастанием частоты легочных эмболии при самых разнообразных заболеваниях (Злочевский П.М.,1978; Савельев B.C. и со-авт.,1979; Серов В.В. и соавт.,1980; Putzke Н.P. et al.,1989); во-вторых, значительным увеличением послеоперационных и посттравматических эмболии, чаще возникающих при сложных хирургических вмешательствах (Маргулис М.С. и соавт. .1988; Bergqulst D., 1983,1988); в-третьих, тем обстоятельством, что ТЭЛА становится третьей по частоте причиной смерти в высокоразвитых странах, уступая только сердечно-сосудистым заболеваниям и злокачественным новообразованиям (Белоусов D. Б. и соавт.,1986; Goldhaber S.Z.,1993). Актуальность проблемы ТЭЛА обусловливается не только тяжестью течения заболевания и высокой летальностью, но и трудностями своевременной диагностики этого осложнения из-за полиморфизма развивающихся клинических синдромов.
Последние 20 лет ознаменовались заметными успехами в борьбе с ТЭЛА, что обусловлено, прежде всего, разработкой и внедрением в клиническую практику высокоинформативных радионуклидных, анги-ографических и функциональных методов диагностики, консервативных и хирургических методов лечения, широко используемых в специализированных хирургических центрах (Чазов Е.И.,1966; Савельев B.C. и соавт.. 1979,1991; Ильин В.Н.,1984; Sasahara A.A. et al.,1983; Hull R., 1984). Хорошо изучены изменения в системе гемостаза при венозном тромбозе и ТЭЛА (Ильин В.Н.,1984; Белоусов Ю.Б. и соавт., 1983.1986; Александрова Н. П. и соавт.,1990; Бока-рев И.Н.,1991; Goldhaber S.Z. etal.,1988), проведена оценка возможностей ферментной диагностики ТЭЛА (Барт Б.Я., 1978.1979).
В то же время в большинстве лечебных учреждений диагностика эмболического поражения малого круга кровообращения продолжает базироваться на традиционных низкочувствительных методах исследования -бесконтрастной рентгенографии органов грудной клетки и электрокардиографии. Это нередко ведет к роковым диагностическим ошибкам,а в конечном счете - к росту летальности. По данным многочисленных патологоанатомических исследований (Пермяков Н.К.,1991; Stevanovlc G. et al.,1986), в 50-80% случаев ТЭЛА не диагностируется вообще, а во многих случаях ставится лишь предположительный диагноз. Значительное количество больных умирает в первые часы от начала заболевания, не получая адекватного лечения. При этом летальность среди нелеченных пациентов достигает 40%, тогда как при проведении своевременной терапии она не превышает 10% (Grosser K.D.. 1980).
Особую актуальность проблема ТЭЛА приобретает в условиях многопрофильного клинического стационара, где она ежегодно наблюдается у 15-20 из 1000 лечившихся больных, включая подвергавшихся оперативным вмешательствам (Sasahara A.A. et al.. 1983). В связи с этим постоянно возникает необходимость в экстренной диагностике ТЭЛА или ее дифференциации с другими неотложными состояниями. Вместе с тем, исследований, посвященных проблеме ТЭЛА в условиях многопрофильного стационара, в течение последних 20 лет не проводилось. До настоящего времени недостаточно разрабо-
- г -
таны вопросы организации специализированной медицинской помощи больным с ТЭЛА в многопрофильном клиническом стационаре. Отсутствуют общепринятые четкие критерии выбора диагностических и лечебных мероприятий, их последовательности и объема при ТЭЛА. Не проводилось репрезентативных клинико-патологоанатомических исследований, позволяющих установить частоту ТЭЛА, наиболее характерные ошибки в ее распознавании. Недостаточно изучены особенности течения ТЭЛА при инсульте, онкологических заболеваниях и после хирургических вмешательств, а также в зависимости от локализации эмболической окклюзии. Не разработаны критерии дифференциальной диагностики ТЭЛА и бронхолегочной патологии на основе перфузионной сцинтиграфии легких. Отсутствуют отечественные исследования, посвященные оценке эффективности тканевого активатора плазминогена при ТЭЛА.
Цель работы: изучение распространенности, клиники, диагностики и лечения ТЭЛА в условиях многопрофильного клинического стационара в интересах совершенствования рациональной лечебно-диагностической тактики при этом осложнении.
Основные задачи исследования:
-
Установить частоту и локализацию ТЭЛА при различных заболеваниях по данным патологоанатомических исследований.
-
Проанализировать трудности диагностики и установить наиболее частые ошибки в распознавании ТЭЛА на основании клинико-патологоанатомических сопоставлений.
-
Конкретизировать особенности клинической симптоматики ТЭЛА в зависимости от локализации эмболического поражения малого круга кровообращения и характера основного заболевания, в том числе при злокачественных новообразованиях, сосудистых поражениях головного мозга и после хирургических вмешательств.
-
Определить диагностическую значимость различных методов исследования (ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки, перфузионной сцинтиграфии легких, ангиопульмонографии) в распознавании ТЭЛА и дифференциальной диагностике ее с рядом синдромосход-ных патологических состояний и заболеваний.
-
Оценить эффективность тромболитической терапии стрепто-киназой и тканевым активатором плазминогена при лечении массивной ТЭЛА.
-
Изучить эффективность рентгенэндоваскулярной профилактики ТЭЛА и клиническую симптоматику тромботическои окклюзии ка-ва-фильтра.
-
Разработать систему организации специализированной медицинской помощи больным с ТЭЛА в многопрофильном клиническом стационаре.
Научная новизна. Впервые подробно изучены частота и локализация ТЭЛА у больных, лечившихся в многопрофильном клиническом стационаре за 20-летний период.Определены факторы риска развития и источники ТЭЛА. Установлены наиболее частые ошибки в диагностике этого патологического состояния.
Показана диагностическая значимость различных инструментальных методов в распознавании ТЭЛА. Определена и обоснована последовательность их применения в диагностике легочной эмболии.
Впервые изучены особенности клинического течения и диагностики ТЭЛА при злокачественных новообразованиях, сосудистых поражениях головного мозга и после хирургических вмешательств. Установлено, что клиническая симптоматика этого осложнения в значи-
тельной степени зависит от калибра обтурированных легочных сосудов.
Впервые в отечественной практике проведена оценка эффективности тканевого активатора плазминогена (актилизе) при лечении ТЭЛА,изучены изменения гемостаза,возникающие при его применении.
Выделены основные эхокардиографические синдромы, наблюдающиеся при ТЭЛА.
Подтверждена высокая эффективность рентгенэндоваскулярной профилактики ТЭЛА с помощью имплантации противоэмболического КФ РЭПТЭЛА. Установлены клинические варианты тромботической окклюзии КФ.
Разработана система организации специализированной медицинской помощи больным с ТЭЛА в многопрофильном клиническом стационаре.
Научно-практическая значимость работы. Определена диагностическая значимость различных инструментальных методов в распознавании ТЭЛА. Показана возможность использования перфузионной сцинтиграфии легких в комплексе с другими инструментальными методами обследования в дифференциальной диагностике ТЭЛА и бронхолегочных заболеваний.
Определены роль и место рентгенэндоваскулярной профилактики с помощью имплантации кава-фильтра у больных с массивной и рецидивирующей ТЭЛА.
Выявлена высокая эффективность тканевого активатора плазминогена (актилизе), что позволяет рекомендовать его широкое использование при лечении массивной ТЭЛА, особенно в случаях повторной эмболии (после предшествующего применения стрептокиназы).
Установлены особенности течения ТЭЛА при злокачественных новообразованиях, сосудистых поражениях головного мозга и после хирургических вмешательств.
Разработана и внедрена в повседневную клиническую практику система оказания специализированной медицинской помощи больным с ТЭЛА с использованием рентгенологических, радионуклидных и функциональных методов исследования и патогенетических методов лече-
Внедрение результатов е практику. По итогам проведенного исследования подготовлены и опубликованы методические рекомендации "Диагностика и лечение громбоэмболичес-ких осложнений" ( Москва,1985 )," Тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда и массивной тромбоэмболии легочной артерии" (Москва, 1994). Результаты настоящего исследования были внедрены в практическую деятельность ГВКГ им.академика Н.Н.Бурденко, центральных и окружных военных госпиталей МО РФ, Центральной республиканской клинической больницы N2 ЛДО МЗМП РФ, используются в учебном процессе, в лечебной и научной работе на кафедрах терапии Военно-медицинского факультета при РМАПО.
Обсуждение результатов работы. Основные положения диссертации доложены на II Всесоюзной конференции " Противотромботическая терапия в клинической практике. Новое в теории,диагностике,лечении" (Москва, 1982), XX Пленуме правления Всесоюзного научного общества хирургов (Львов,1985), XII Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов (Ленинград, 1990), 4-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва,1994). заседаниях Московского городского научного общества терапевтов (1976,1988,1994),научной конференции "Актуальные вопросы ангиологии и оказание специализированной помощи в лечебных учреадени-
ях МО СССР" (Москва, 1990), ежегодных научно-практических конфе- ренциях ГВКГ им. академика Н.Н.Бурденко (Москва, 1976, 1978, 1983, 1986, 1988-1990, 1992-1994).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 39 работ, в том числе методические рекомендации (2).
Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась 24 октября 1994 года на объединенном заедании кафедры терапии военно-медицинского факультета при РМАПО и научно-методического совета ГВКГ им.академика Н.Н.Бурденко. Работа была доложена 8 февраля 1995 года на заседании Ученого Совета ГНИЦ ПМ Минздравмедпрома РФ.