Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Аналитический обзор литературы 11
1.1. Современные представления о токсических факторах риска развития врожденных пороков сердца 11
1.2. Алкогольный синдром плода как фактор риска развития врожденных пороков сердца 15
1.3. Влияние тяжелых металлов на риск развития врожденных пороков сердца 20
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика обследуемых больных. Дизайн исследования 29
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинические методы исследования 32
2.2.2. Инструментальные методы исследования 34
2.2.3. Лабораторные методы исследования 35
2.2.4.Статистические методы обработки полученных результатов 36
ГЛАВА 3. Особенности АСП у детей с ВПС и без ВПС
3.1. Взаимосвязь употребления пива матерью ириска развития АСП 39
3.2. Результаты исследований микроэлементов в волосах детей, имевших проявления АСП 41
ГЛАВА 4. Анализ взаимосвязи состава микроэлементов в волосах детей с врожденным пороком сердца 43
4.1. Результаты сравнительных исследований концентрации микроэлементов в волосах детей с ВПС и здоровых детей 44
4.2. Взаимосвязь содержания микроэлементов в волосах детей с риском развития ВПС 48
ГЛАВА 5. Взаимосвязь токсических факторов с риском развития врожденного порока сердца у детей по результатам анкетирования родителей 51
5.1. Результаты анкетирования об употреблении пива 52 и алкоголя родителями
5.2. Результаты анкетирования об употреблении пива различных производителей и в различном количестве 54
5.3. Результаты анкетирования родителей о табакокурении, употреблении наркотиков и наличии желудочно-кишечных заболеваний 56
5.4. Результаты анкетирования родителей о наличии врожденной патологии у родственников 57
5.5. Взаимосвязь токсических факторов и риска развития ВПС у детей 59
5.6. Взаимосвязь употребления пива отцом и риска развития ВПС у ребенка 60
5.7. Взаимосвязь частоты употребления пива матерью и риска развития ВПС у ребенка 61
5.8. Влияние частоты (число эпизодов в неделю) употребления пива матерью на риск развития ВПС у ребенка 62
5.9. Взаимосвязь количества употребления пива матерью и риска развития ВПС у ребенка
5.10. Взаимосвязь употребления пива матерью в сочетании с другими видами алкоголя на риск развития ВПС у ребенка 63
5.11. Взаимосвязь табакокурения употребляющих пиво матерей с риском развития ВПС у ребенка 65
Заключение 66
Выводы 78
Практические рекомендации 79
Список сокращений 80
Список литературы
- Алкогольный синдром плода как фактор риска развития врожденных пороков сердца
- Инструментальные методы исследования
- Результаты исследований микроэлементов в волосах детей, имевших проявления АСП
- Взаимосвязь содержания микроэлементов в волосах детей с риском развития ВПС
Введение к работе
Актуальность научного исследования. Врожденные пороки развития (ВПР) – это отклонение от формы, химического состава и функции органа или организма, выходящие за пределы вариации их строения и возникающие внутриутробно в результате нарушений развития зародыша и плода, являющиеся результатом неправильного локального морфогенеза (Авцын А.П.,1991, Оберлис Д., 2008).
Врожденные патологии и аномалии развития относятся к числу ведущих патологий, на формирование которых существенное влияние оказывают: социально-экономические условия жизни человека, медико-биологические факторы, вредные привычки, неблагоприятная наследственность, неполноценное питание, возраст, загрязнение окружающей среды и т.д. (Салдан И.П., 2008; Богачева В.Е, 2012).
По данным статистики, врожденные пороки развития встречаются у 3–7% родившихся детей, а у 15% таких детей они не совместимы с жизнью. Удельный вес врожденных пороков развития среди мертворожденных детей составляет 11,3%, в структуре ранней неонатальной смертности на долю врожденных пороков развития приходится 15,3% (Верзилина И.Н., 2009; Минайчева Л.И., 2014).
Среди врожденных пороков развития третье место (до 30%) занимают
врожденные пороки сердца - ВПС (Беспалова Е.Д., 2007; Верзилина И.Н., 2009;
Мамед-заде Г.Т., 2010; Котлукова Н.П., 2011). Эта частота оказывается еще большей
при учете спонтанных выкидышей и мертворождений (Котлукова Н.П., 2012).
Смертность детей от 0 до 14 лет на 10 000 детского населения от болезней сердечнососудистой системы увеличилась с 0,13 в 1991 г. до 0,21 в 2006 г. (Школьникова М.А., 2008). В структуре причин инвалидности третье место принадлежит врожденным аномалиям, 28% из которых приходятся на ВПС (Школьникова М.А., 2008).
Дети с такой патологией рождаются от матерей, которые употребляли алкоголь во время беременности, оказывающий тератогенное, токсическое, мутагенное действие на плод, формирующий впоследствии АСП (алкогольный синдром плода) (Аккер Л.В., 2000). Как самостоятельная нозологическая единица АСП впервые описан во Франции в 1968 г. P. Lemoire, затем в США в 1973 г. K. Jones.
Полиморфизм симптоматики АСП определяется сроком беременности,
длительностью и интенсивностью токсического воздействия, генетически
детерминированным полиморфизмом алкогольметаболизирующих ферментов,
наличием сопутствующих неблагоприятных факторов (токсикозы беременных, наличие хронических заболеваний, курение). Особенно вредно употребление однократно высоких доз алкоголя (интоксикационно-ориентированный паттерн потребления алкоголя). Наиболее выраженным тератогенным эффектом обладает пиво (Разводовский Ю.Е., 2004). Токсическим фактором риска является повсеместное употребление пива (Калетина Н.И., 2007).
Формирование АСП начинается внутриутробно и обусловлено влиянием материнского организма на плод, способностью проникновения токсических микроэлементов через плацентарный барьер (Жиров И.В., 2006). Дисбаланс микроэлементов у плода может быть вызван введением токсикантов любой природы, в том числе алкоголя (Авцын А.П., 1991, Скальный А.В., 2003). Стабильность химического состава микроэлементов является одним из важных и обязательных условий нормального функционирования организма. Отклонения в содержании химических элементов способны привести к различным нарушениям состояния здоровья (Оберлис Д., 2008).
Наиболее чувствительны к накоплению токсическими микроэлементами детские волосы, поэтому их гомеостатический состав является эталоном для оценки загрязнения организма различными тяжелыми металлами. Исследование волос представляет интерес для определения микроэлементного обмена организма в целом (Боев В.М., 1999, Дементьева Д.М., 2013).
При срыве механизмов метаболической компенсации, знаменующейся переходом из состояния предболезни в болезнь как стойкую, зачастую необратимую дизрегуляцию на системном уровне, изменения происходят сначала на молекулярном и клеточном, после на тканевом, органном и организменном уровне (Оберлис Д., 2008).
Тератогенное действие алкоголя на плод уже доказано, однако в настоящее время наиболее актуальным является рост потребления пива, токсическое действие которого недостаточно изучено (Аккер Л.В., 2000).
Данных литературы о патологическом влиянии употребления пива родителями на рождение детей с ВПС крайне мало.
В МКБ, применяемой в России, диагноз АСП присутствует, однако врачами не диагностируется, в виду недостаточной изученности.
Спектральный анализ на микроэлементы тяжелых металлов в волосах детей не применяется ввиду недостаточной информации об этом методе.
Актуальность изучения взаимосвязи употребления родителями пива и развития ВПС и АCП у детей возрастает в связи с ростом потребления пива и ростом врожденных патологий детей.
Цель научного исследования. Изучить связь токсических факторов родителей с риском развития ВПС и АСП у их детей.
Задачи исследования
-
Выявить клинические особенности АСП у детей в исследуемых группах с ВПС и без ВПС.
-
Исследовать взаимосвязь АСП с употреблением пива матерью во время беременности.
-
Изучить особенности состава микроэлементов в волосах у детей с АСП методом спектрального анализа.
-
Выявить особенности состава микроэлементов в волосах у детей с ВПС методом спектрального анализа.
5. Изучить взаимосвязь токсических факторов риска родителей с наличием ВПС у
их детей.
Научная новизна исследования
1. Доказано, что АСП у детей с ВПС имеет более тяжелые клинические
проявления. Значимо чаще встречаются пренатальная и постнатальная гипотрофии,
черепно-лицевой дисморфизм, соматические уродства, поражение центральной
нервной системы.
2. Доказана взаимосвязь АСП с употреблением пива матерью во время
беременности.
3. Описаны особенности состава микроэлементов в волосах у детей с АСП
методом спектрального анализа.
-
Описаны особенности состава микроэлементов в волосах у детей с ВПС методом спектрального анализа.
-
Доказана взаимосвязь токсических факторов риска родителей с наличием ВПС у их детей.
Практическая значимость исследования
-
Разработанная анкета для беременных женщин может быть использована в оценке риска развития ВПС и АСП у их детей.
-
Полученные данные о взаимосвязи употребления пива беременной женщиной и развитием АСП и ВПС у ее ребенка могут быть включены в обучающую программу центров «Здоровье» и образовательных учреждений различного уровня.
3. Центрам «Здоровье» совместно с женскими консультациями может быть
предложено проведение внутриутробной ЭХО-КГ плода женщинам с риском
развития АСП и ВПС по результатам опроса по разработанной нами анкете.
Положения, выносимые на защиту
1. АСП у детей с ВПС имеет более тяжелые клинические проявления. Так,
пренатальная и постнатальная гипотрофии встречается чаще в 5 раз (73,9 и 13%
соответственно); черепно-лицевой дисморфизм – чаще в 11 раз (47,8 и 4,3%,);
соматические уродства – чаще в 5 раз (86,9% и 17%) поражение центральной нервной
системы – чаще в 3 раза (91,3 и 26%) (р = 0,001).
2. Употребление пива матерью во время беременности может привести к
развитию АСП у ребенка. У детей, чьи матери употребляли пиво, вероятность АСП у
ребенка выше в 4,23 раза (статистически достоверно, р = 0,032).
-
У детей с АСП выявлен статистически достоверный дисбаланс концентрации микроэлементов в волосах за счет избыточного содержания кобальта на 58% (р = 0,001), кадмия – на 87% (р = 0,007), хрома – на 46% (р = 0,028), титана – на 136% (р = 0,003), бериллия – на 38% (р = 0,039), меди – на 61% (р = 0,049) и дефицита вольфрама на 32% (р = 0,003), что доказывает взаимосвязь развития АСП у детей с токсическими факторами риска родителей (употребления пива).
-
У детей с ВПС выявлен статистически достоверный дисбаланс концентрации микроэлементов в волосах за счет избыточного содержания кобальта на 88% (р = 0,001), хрома – на 71% (р = 0,001), титана – на 130% (р = 0,006), бериллия – на
38% (р = 0,039), меди – на 55% (р = 0,026) и дефицита вольфрама на 50% (р = 0,001), что доказывает взаимосвязь развития ВПС детей с токсическими факторами риска родителей (употреблением пива).
5. Употребление пива матерью статистически достоверно (р = 0,001) взаимосвязано с наличием ВПС у ребенка. У детей, чьи матери употребляли пиво, ВПС встречается в 3,48 раза чаще. Употребление других видов алкогольных напитков на фоне употребления пива не повышает риск развития ВПС.
Внедрение результатов исследования в практику
1. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность
диспансерного отделения КГБУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер»
г. Барнаула, педиатрических отделений КГБУЗ «Детская городская поликлиника
№ 9, г. Барнаул», в учебный процесс слушателей ФПК на кафедре терапии и общей
врачебной практики ФПК и ППС ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России.
2. По результатам исследования Алтайской краевой общественной палатой
разработаны рекламные проспекты для учащихся школ, студентов техникумов и
вузов о вреде чрезмерного употребления пива, особенно в период беременности и
подготовки к ней.
Апробация работы
Основные положения исследования доложены и обсуждены на конференции Алтайского краевого общества кардиологов (Барнаул, 2010); научно-практической конференции, посвященной Дню защиты детей (Барнаул, 2010); Международной конференции «Алгоритм противодействия дискриминации по признаку пола» (Москва, 2011); 6-й Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья. Пути решения» (Москва, 2011), Российском национальном конгрессе кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии» (Москва, 2012); Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2012); научно-практической конференции, посвященной 25-летию Алтайского краевого кардиологического центра и 10-летию краевого кардиологического общества «Кардиологическая наука и практика Сибири» (Барнаул, 2013); Межрегиональной научно-практической конференции РНМОТ (Барнаул, 2015).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе пять статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Личный вклад автора заключается в ведении больных, заполнении медицинской документации, мониторинге амбулаторных карт, разработке анкеты, сборе и отправке лабораторного материала, проведении анализа отечественной и зарубежной литературы, выполнении статистической обработки с интерпретацией результатов.
Структура диссертации
Алкогольный синдром плода как фактор риска развития врожденных пороков сердца
Врожденный порок сердца (ВПС) — это заболевание, возникающее в период эмбрионального развития [9, 11].
В настоящее время пороки развития рассматриваются как «стойкие морфологические изменения органа или организма, выходящие за пределы вариации их строения и возникающие внутриутробно в результате развития зародыша и плода в виде нарушения дальнейшего формирования органа, это отклонение формы, химического состава и функции, это первичные структурные дефекты, являющиеся результатом локального неправильного морфогенеза [70].
Врожденные пороки сердца — одна из самых распространенных врожденных аномалий у детей (30% от всех врожденных пороков развития) и в последнее время имеют тенденцию к росту [9, 17, 24, 75,128].
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у детей не только не снижается, но за последние 15 лет повысилась. В России ежегодно рождается 20–22 тысячи детей с ВПС [89]. Абсолютное число случаев аномалий сердца и сосудов у населения Российской Федерации увеличилось на 10,4%, в том числе у детей от 0 до 14 лет — на 14,8% (последние составили 59,8% всего количества зарегистрированных врожденных пороков системы кровообращения в стране), у подростков — на 9%, у взрослых на 1,9% [89].
Динамика количества впервые выявленных случаев ВПС: у детей увеличение достигло 34,9%, у подростков — 7,1%, что говорит о неблагополучной ситуации [11, 44, 79, 102].
На увеличение этих показателей влияет такой фактор, как развитие и совершенствование методов ультразвуковой диагностики сердечной патологии, но налицо существенный рост ВПС у детей, что представляет важную проблему отечественного здравоохранения [11].
В динамике коэффициента смертности детей от 0 до 14 лет от всех причин на 10 000 детского населения отмечается увеличение этого показателя с 0,13 в 1991 г. до 0,21 в 2006 г. от болезней сердечно-сосудистой системы [89, 127].
На территории Алтайского края с 1999 по 2007 г. было зафиксировано 1360 случаев врожденной патологии развития [128].
Распространенность показателей общей инвалидности за период с 1999 по 2007 г. в Алтайском крае составила 213,51 на 10 000 детей в возрасте от 0 до 17 лет. Третье место составили врожденные аномалии развития (интенсивный показатель — 24,86%). Темп прироста инвалидности за период с 1999 по 2007 г. у детей в возрасте от 0 до 17 лет по сердечно-сосудистой патологии составил 12,9%, врожденных аномалий развития — 1,9% [102].
По данным зарубежных авторов, ВПС занимают 25% всех аномалий у детей в западных странах и являются ведущей причиной смерти детей до 1 года [143, 152, 178, 204].
В структуре причин инвалидности третье место принадлежит врожденным аномалиям, 28% из которых приходятся на врожденные аномалии сердечнососудистой системы [89].
Врожденные патологии и аномалии развития относятся к числу ведущих патологий, на формирование которых существенное влияние оказывают социально-экономические условия жизни человека, медико-биологические факторы, вредные привычки, неблагоприятная наследственность, неполноценное питание, возраст, загрязнение окружающей среды и т.д. [14, 19, 32, 42, 128].
Вероятной причиной их роста является взаимосвязь токсического влияния на систему «мать — плацента — плод» повсеместного чрезмерного употребления алкоголя и слабоалкогольных напитков, а также увеличение доли курящих беременных женщин [14, 19, 32, 42, 86]. Тератогенное действие алкоголя и никотина доказано, однако в настоящее время актуальным является увеличение потребления слабоалкогольных напитков (например, пива), действие которых недостаточно изучено [2, 12, 42, 84, 149].
Важны сведения о недоношенности, медленном развитии в детстве, усталости при физической нагрузке, наличии болей в сердце с первых лет жизни, частых пневмониях [24].
Могут быть выявлены большие врожденные экстракардиальные аномалии: расщепление губы, твердого неба, птоз, деформация грудной клетки, расщепление костей кисти, дивертикул желудочно-кишечного тракта, гипоплазия легкого, а также малые врожденные экстракардиальные аномалии, стигмы: лицевой дисморфизм — микрофтальмия, плоская кожная складка между носом и верхней губой, гипоплазия челюсти, общая диспластичность телосложения [24]. Все это может быть косвенным маркером наличия врожденного порока сердца и поводом для обследования в этом направлении [24].
В течение эмбрионального периода (первые 8 недель после оплодотворения) эмбрион незначительно увеличивается в размерах, однако в миниатюре закладываются все органы и системы [14]. В плодном периоде (с 9-й недели развития) начинается бурный рост, который, в свою очередь, зависит от оксигенации, а также поступления нутриентов [14]. В ходе роста для различных тканей выделяют «критические периоды роста» Если плод испытывает нехватку кислорода, воздействие факторов риска, ткани начинают развиваться медленнее, а в некоторых органах происходит закладка меньшего количества клеток, нарушается пропорциональность роста плода [14, 47, 87, 164].
В этиологии ВПС имеют значение три основных фактора [75]: 1. Генетическое развитие порока. 2. Воздействие факторов среды, оказывающих патологическое влияние на эмбриогенез с формированием эмбрио- и фетопатий. 3. Сочетание наследственной предрасположенности и патологического влияния различных факторов среды. Более подробно все известные на сегодняшний день причины развития ВПС представлены в работе Е.Д. Беспаловой [9]: A. Акушерско-гинекологический анамнез: возраст, настоящая беремен ность, роды, аборты, выкидыши, мертворожденные дети, неразвившаяся беремен ность, внематочная беременность. Б. Семейный анамнез: ВПС у матери, ВПС у отца, нарушение сердечного ритма у родителей, ВПС у предыдущих детей, фиброэластоз у предыдущих детей, множественная патология у предыдущих детей. B. Хроническая патология матери: сахарный диабет у матери, эндокринопа тология, антифосфолипидный синдром, хроническая патология почек, системная красная волчанка, черепно-мозговая травма. Г. Другие факторы: профвредность, прием антибиотиков, прием психостимуляторов, прием гормонов, курение, алкоголь. Д. Особенности настоящей беременности: краснуха, внутриутробная инфекция. По мнению ряда зарубежных авторов, факторами риска развития ВПС являются также татуировки, пирсинг, малоподвижный образ жизни, заболевание матери системной красной волчанкой, фенилкетонурией, диабетом, многоплодная беременность и особенно близнецы, а также токсины, гербициды и тяжелые металлы [129, 139, 176, 182].
Вызывать нарушения в организме матери и плода могут лекарственные препараты, курение, прием алкоголя, употребление наркотиков, что увеличивает частоту самопроизвольных абортов, преждевременных родов, тяжелых форм ге-стозов [129, 176].
Выраженность повреждающего воздействия вредных факторов на плод определяется сроком гестации. Особенно неблагоприятно их воздействие в критические периоды внутриутробного развитии (преимплантация, ранний эмбриогенез и плацентация). Повреждающий эффект также зависит от дозы и продолжительности воздействия [2, 19].
Инструментальные методы исследования
Особенно вредно употребление однократно высоких доз алкоголя (интокси-кационно-ориентированный паттерн потребления алкоголя). Наиболее выраженным тератогенным эффектом обладает пиво [2, 19, 42, 96].
Среди аномалий развития следует выделить врожденные пороки сердца, чаще всего встречаются септальные дефекты и незаращение артериального протока, а также множественные гемангиомы. Типичны пороки развития верхних и нижних конечностей, диафрагмальные грыжи, гидронефроз, гипоспадия, дефекты зубов и скелета и т.д. Также проявляются нарушение развития ЦНС, замедление роста. При АСП почти всегда присутствуют множественные аномалии развития, характерные для действия сильного тератогенного фактора (этиловый спирт) [2, 19, 42]. Плод и новорожденный с явлениями алкогольной интоксикация являются маложизненными, поэтому перинатальная смертность здесь очень высока — 70% [2, 42]. Клиническими и экспериментальными исследованиями установлено, что этанол сравнительно быстро проникает как через плаценту, так и через гематоэн-цефалитный барьер плода, поскольку обладает высокой растворимостью в липи-дах, а оба эти барьера — липидные. Вследствие этого концентрация этанола в крови и спинномозговой жидкости быстро повышается и становится такой же, как в крови беременной. Амниотическая жидкость также содержит этанол, создавая тем самым дополнительный источник поступления его в организм плода [42].
Исключительно опасны спиртные напитки, в том числе пиво, в первые 7–8 недель беременности, когда закладываются и формируются все основные органы и системы эмбриона и начинается васкуляризация плаценты (критические периоды эмбриогенеза) [42].
Токсическое действие этанола на плод значительно усиливается еще и вследствие отсутствия в его печени фермента алкогольной дегидрогеназы, интен 17 сивно разрушающий этанол у взрослых [42]. Тератогенный эффект этанола состоит и в том, что он способен ухудшать обмен веществ, углеводов, витаминов, а также различных микроэлементов [42].
Под влиянием алкогольной интоксикации возникают нарушения функции клеточных мембран, нервной проводимости, продукции гормонов плаценты и надпочечников [2, 42].
Риск внутриутробного поражения плода прямо зависит от количества и регулярности приема спиртных напитков. Алкогольный синдром плода закономерно возникает при употреблении женщиной 60–80 мл этанола, приблизительно 150 г водки [42].
Поражение миокарда при первичных кардиомиопатиях и пороках сердца обусловлены метаболическими, по существу дистрофическими сдвигами, связанными с различными факторами, в том числе токсическими при алкогольной болезни, а также с развитием генных мутаций, которые являются необратимыми и определяют прогрессирующий характер поражения [2, 40, 42].
В классификации кардиомиопатий отдельно выделена алкогольная, токсическая пивная кардиомиопатия, которую еще называют кардиомиопатией любителей пива [84, 153].
В последнее время появились данные, подтверждающие участие свободных радикалов в развитии различных заболеваний, в том числе патологическая роль окислительного стресса в патогенезе врожденных пороков сердца [14, 19, 96, 153].
При врожденных пороках сердца происходит нарушение легочной гемодинамики и ухудшение снабжения крови кислородом, что влечет за собой изменения в соотношении про- и оксидантных факторов [9, 14, 97].
О депрессии энергетического метаболизма свидетельствуют результаты цитохимического анализа лимфоцитов крови с определением активности митохон-дриальных ферментов глицерофосфатдегидрогеназы и сукцинатдегидрогеназы у детей с врожденными пороками сердца, позволяющие сделать вывод о митохон-дриальной недостаточности [9, 14, 32]. За период с 1997 по 2005 г. производства пива в Российской Федерации увеличилось в 4 раза, а его потребление — почти в 3 раза. По размерам потребления пива (62 литра на человека в год) Россия вплотную приблизилась к среднеевропейскому уровню [83, 84, 85].
Основная причина роста потребления пива — его высокая доступность. Пиво употребляют более половины совершеннолетних россиян, отмечен рост потребления пива среди подростков обоего пола [4, 12, 82, 114].
Характер острого токсического действия пива имеет ряд специфических особенностей. Алкогольное опьянение на фоне пива развивается и завершается быстрее, причем риск развития алкогольной зависимости у потребителей пива выше, чем у потребителей вина и крепких алкогольных напитков [4, 83, 84, 160].
Алкоголизм у лиц, злоупотребляющих пивом, характеризуется высокой прогредиентностью и толерантностью, постоянным и интенсивным характером первичного патологического влечения к алкоголю [85].
Соматическая патология у них обнаруживается на самых ранних этапах заболевания, нередко опережая появление психопатологических расстройств [85]. При систематическом употреблении пива возрастает вероятность реализации токсического действия этилового спирта и манифестации нежелательных биологических эффектов соединений, входящих в состав пива [85]. Механизмы токсического действия этилового спирта и других компонентов пива взаимосвязаны. При этом этанол способен модифицировать или усиливать токсическое действие ряда минорных соединений, и наоборот [85]. Для консервации пива и увеличения сроков его хранения в него добавляют вещества, угнетающие рост дрожжей. Без таких добавок пиво быстро мутнеет, часть компонентов выпадает в осадок [85].
Результаты исследований микроэлементов в волосах детей, имевших проявления АСП
Варианты ответов на вопросы об употреблении пива и алкоголя содержали, наряду с однозначными «да» и «нет», более подробные ответы по производителям пива (отечественное и зарубежное), количеству его употребления (от 0,5 до 1,5 литра в день), частоте — часто (1раз в неделю), редко (1 раз в месяц), 2-3 раза в месяц, постоянно. Анализировались результаты крайней выраженности: «не употребляю никогда» и «употребляю постоянно».
При статистической обработке были определены результаты влияния дихотомических факторов (принимающих значения «да — нет») на выходную дихотомическую переменную «наличие — отсутствие порока сердца».
Данный тип анализа выполняется путем построением таблиц сопряженности с последующим применением статистических критериев, выбор которых определяется полученными наблюдаемыми и ожидаемыми частотами. Для достоверности опровержения нулевой гипотезы H0 об отсутствии влияния фактора на исследуемую переменную применяются несколько наиболее употребительных критериев.
Детские волосы наиболее чувствительны к загрязнению токсическими микроэлементами, поэтому их гоместатический состав является эталоном для оценки загрязнения организма различными тяжелыми металлами [8]. Токсические микроэлементы способны проникать через плацентарный барьер [2]. Дисбаланс микроэлементов может быть вызван введением токсикантов любой природы, в том числе пива [7].
Оценка элементного гомеостаза (определение макро- и микроэлементов в волосах детей основной и контрольной групп) проводилась путем определения уровня концентрации следующих макро- и микроэлементов: Mn, Mo, Ni, Pb, Zn, Cd, Co, Cr, Fe, Mg, Sr, Ti ,V, W, Sn, Ag, Al, Ba, Be, ,Bi ,Cu. Спектральный анализ волос детей проводился в Центральной научно-исследовательской лаборатории при Сибирском государственном медицинском университете, г. Томск (заведующий ЦНИЛ СибГМУ — д-р мед. наук, профессор Байков А.Н.; старший научный сотрудник — канд. биол. наук Иванова Е.В.; младший научный сотрудник — Баранова О.В.)
Образцы волос получали путем состригания с 4–5 мест на затылочной части головы, ближе к шее у корня волос длиной 3–5 см толщиной с тонкий карандаш (как правило, процедура проводилась во время плановой стрижки ребенка и вызывала положительные эмоции, любопытство и интерес со стороны обследуемого пациента.
Волосы при этом должны были быть чистыми (об этом каждой семье выдавалась памятка). Исследуемый материал собирался в индивидуальный специальный стерильный пакет (крафт-пакет для транспортировки и хранения медицинского стерильного материала) с указанием на нем ФИО пациента, цвета его волос, национальности, адреса, диагноза заболевания (согласно методическим рекомендациям ФЦГСЭН МЗ РФ, 2003 г.) по методике, описанной в [28]. Исследуемый материал отправлялся в заклеенном стерильном пакете в Томскую центральную научную лабораторию при Сибирском медицинском университете г. Томска. Образцы волос подвергались пробоподготовке согласно требованиям МАГАТЭ, вышеназванным методическим рекомендациям.
Аналитические исследования образцов волос проводили методом масс-спектрометрии с индуцированной аргоновой плазмой (ИПС–МС), согласно методикам рекомендаций «Современные методы анализа и оборудования в санитарно-гигиенических исследованиях» [88].
Проводилось по три экспозиции каждого образца. Время интегрирования сигнала — 60 сек. Параллельно с этим делалась «холостая проба» (HNO3, H2O2, H2O), которая автоматически вычиталась в анализе. Количественные значения сравнивались с диапазонами нормальных концентраций элементов в волосах здоровых детей соответствующего возраста.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась под руководством Е.А. Субботина, кандидата медицинских наук, доцента кафедры физики и информатики АГМУ.
В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования.
Для оценки типа распределения признаков использовали показатели эксцесса и асимметрии, характеризующие форму кривой распределения. Распределение считали нормальным при значении данных показателей от –2 до 2.
Значения непрерывных величин представлены в виде M ± m, где M — выборочное среднее арифметическое и m — стандартная ошибка среднего. Значения качественных признаков представлены в виде наблюдаемых частот и процентов.
В случаях нормального распределения для сравнения выборок использовали t-критерий Стьюдента. Равенство выборочных дисперсий оценивали по F 37 критерию Фишера. Для сравнения связанных выборок использовали парный t-критерий Стьюдента. В случае распределений, не соответствующих нормальному закону, использовали непараметрические U-критерий Манна — Уитни (для независимых выборок) и T-критерий Вилкоксона (для связанных выборок). Для сравнения частот качественных признаков использовали критерий Пирсона 2 и метод четырехпольных таблиц сопряженности Фишера. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий Р 0,05. При сравнении нескольких групп между собой использовали поправку Бонферрони на множественность сравнений. Обработку и графическое представление данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 6.1 и Excel 2007.
Взаимосвязь содержания микроэлементов в волосах детей с риском развития ВПС
Для суждения о влиянии содержания микроэлементов на развитие ВПС использовали метод классического дискриминантного анализа.
Дискриминантный анализ использовался для принятия решения о том, какие переменные различают (дискриминируют) две группы пациентов.
Нами поставлена цель с помощью дискриминантного анализа получить совокупность по средним какой-либо линейной комбинации переменных, и затем использовать эти переменные, чтобы предсказать для новых случаев их принадлежность к той или иной группе. Важно подчеркнуть, что в дискрими-нантном анализе учитывается не только изолированное влияние фактора на результат классификации, но эффекты взаимного влияния факторов (диагностических признаков) друг на друга.
В процессе анализа в математическую модель включено семь переменных, различия между которыми были статистически значимы. Результат анализа статистически значим (F = 12,6; p 0,001).
В таблице 15 показаны семь наиболее информативных переменных. Коэффициент лямбда Уилкса показывает желательность использования переменных в математической модели. Чем выше это значение, тем более желательна соответствующая переменная в процедуре дискриминации.
Значение частной лямбды Уилкса характеризует самостоятельный вклад каждой переменной в дискриминацию. Чем меньше данное значение, тем выше вклад в дискриминацию. Максимальный вклад в дискриминацию вносят кобальт (Co), хром (Cr), вольфрам (W).
Врожденные патологии и аномалии развития относятся к числу ведущих патологий, на формирование которых существенное влияние оказывают социально-экономические условия жизни человека, медико-биологические факторы, вредные привычки, неблагоприятная наследственность, неполноценное питание, возраст, загрязнение окружающей среды и т.д. [102].
По данным статистики, врожденные пороки развития встречаются у 3–7% родившихся детей, а у 15% таких детей они не совместимы с жизнью. Среди заболеваний, обусловливающих возникновение инвалидности, на долю врожденной патологии приходится 18% [44]. Удельный вес врожденных пороков развития среди мертворожденных детей составляет 11,3%, в структуре ранней неонаталь-ной смертности на долю врожденных пороков развития приходится 15,3% [17]. В структуре врожденных пороков развития третье место занимают врожденные пороки сердца [75]. На территории Алтайского края в 2007 г. было зафиксировано 1360 случаев врожденной патологии развития [79]. Детская инвалидность является показателем общественного здоровья населения. Распространенность показателей общей инвалидности за период с 1999 по 2007 г. в Алтайском крае составила 213,51 на 10 000 детей в возрасте от 0 до 17 лет. Третье место составили врожденные аномалии развития (интенсивный показатель — 24,86%). Темп прироста инвалидности за период с 1999 по 2997 г. у детей в возрасте от 0 до 17 лет по сердечно-сосудистой патологии составил 12,9%, врожденных аномалий развития — 1,9% [128].
Для оценки взаимосвязи употребления пива родителями в период беременности и подготовки к ней с риском развития ВПС у детей родители обеих групп подвергались анкетированию по специально разработанному опроснику для выявления наличия факторов риска до и во время беременности.
Анкеты включали данные о наличии вредных привычек: прием алкоголя, слабоалкогольных напитков (пива), употребление наркотиков, а также данные об особенностях питания семьи, семейного и акушерского анамнеза. Анализировались результаты крайней выраженности: «не употребляю никогда» и «употребляю постоянно».
При статистической обработке были определены результаты влияния дихотомических факторов (принимающих значения «да–нет») на выходную дихотомическую переменную «наличие — отсутствие порока сердца».
Данный тип анализа выполняется построением таблиц сопряженности с последующим применением статистических критериев, выбор которых определяется полученными наблюдаемыми и ожидаемыми частотами. Для достоверности опровержения нулевой гипотезы H0 об отсутствии влияния фактора на исследуемую переменную применяются несколько наиболее употребительных критериев.