Введение к работе
Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространненных сердечно-сосудистых заболеваний и одним из основных факторов риска в отношении потери трудоспособности, смертности и заболеваемости середечно-сосудистой патологией. Проспективные эпидемиологические наблюдения, проведенные среди населения, и исследования с целью оценки эффективности длительного лечения больных АГ позволили, во-первых, прийти к заключению, что АГ у лиц среднего и пожилого возраста является одним из факторов, значительно увеличивающих риск возникновения ишемической болезни сердца и инсульта, во-вторых, получить данные, свидетельствующие о снижение общей смертности в результате многолетней контролируемой антигипертензивной терапии (Мазур Н.А., 1990). В последние годы расширились наши представления о патофизиологии гипертонической болезни. Доказано значение внесосудистой и внутрисосудистой ренин-ангиотензиновой системы, альдостерона, установлена роль трансмембранного тока кальция по медленным кальциевым каналам в регуляции тонуса периферического сосудистого русла. В связи с гетерогенностью ведущих патофизиологических механизмов АГ у отдельных больных становится очевидным, что для дальнейшего совершенствования фармакотерапии АГ требуется внедрение в клиническую практику антигипертензивных средств, способных обеспечить индивидуализированный подход при выборе оптимального средства для коррекции АГ. Медикаментозная коррекция АГ с использованием метода поэтапного наращивания комбинируемых лекарственных средств позволила существнно снизить летальность от острого нарушения мозгового кровообращения и уменьшить число больных с тяжелыми формами АГ с прогрессирующей почечной недостаточностью. Ценность наиболее часто применявшихся при лечении АГ b-блокаторов и диуретиков ставится под сомнение, т.к. они неблагоприятно изменяют липидный профиль и обладают рядом других метаболи-
2 ческих эффектов, снижающих их клиническую ценность, особенно у больных с ИБС.
В последние годы в практике лечения больных АГ прочно утвердились антагонисты кальция и ингибиторы ангиотензинпреврагдающего фермента (АПФ) (Арабидзе Г.Г., 1988; Гогин Е.Е., 1991). Необходимость изучения этих двух групп антигипертензивных препаратов связана с тем, что они имеют некоторые преимущества перед диуретиками и адренергическимим средствами: в частности, они снижают АД в результате уменьшения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), что во многих случаях сочетается с увеличением сердечного выброса, не оказывают отрицательного влияния на липидный состав крови. При длительном лечении АГ с помощью антагонистов кальция и ингибиторов АПФ, по данным литературы, происходит обратное развитие гипертрофии левого желудочка, что теоретически должно благоприятно отразиться на прогнозе (Рудык Б.И.,1992; Dahlof В. et al.,1992; Frishman W.H. et al.,1989; Mancia G. etal.,1993).
Препараты этих групп хорошо переносятся больными, не вызывают развитие толерантности и редко приводят к серьезным побочным эффектам (Арабидзе Г.Г.,Новикова Л.С.,1990; Белоусов Ю.Б.,1991; Мазур Н.А. и др.,1989). При назначении антигипертензивной терапии ингибиторы АПФ и антагонисты кальция наряду с Ь-блокаторами и диуретиками могут служить препаратами первого ряда и использоваться при монотерапии АГ, а при необходимости и в комбинации с другими антигипертензивными препаратами (Weidmann P..Ferrari Р.,1992).
Таким образом, проблема выбора лекарственного препарата при лечении АГ остается весьма актуальной. В связи с этим представляется целесообразной оценка антигипертензивной эффективности и переносимости монотерапии сосудисто-селективными антагонистами кальция и ингибиторами АПФ, особенно длительного действия, больных АГ. Важными показателями, отражающимим эффективность антигипертензивного
лечения, являются также динамика физической работоспособности и величины АД, регистрируемого во время физической нагрузки, данные суточного мониторования АД, динамика ОПСС и маы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по данным эхокардиографического исследования.
Цель и задачи исследования. Изучение антигипер-тензивной эффективности сосудисто-селективного антагониста кальция из группы дигидропиридинов фелодипина ER в сравнении с другим антагонистом кальция нифедипином SR и антигипертензивной эффективности нового ингибитора АПФ квинаприла при монотерапии больных АГ.
В соответствии с этим решались следующие задачи:
1. Сравнить антигипертензивную эффективность и переносимость
фелодипина ER и нифедипина SR при их курсовом применении у больных
АГ.
2. Сравнить влияние фелодипина ER и нифедипина SR на некоторые
параметры гемодинамики при их курсовом применении.
3. Изучить антигипертензивную эффективность и переносимость
квинаприла при его курсовом применении у больных АГ.
-
Изучить влияние квинаприла на некоторые параметры гемодинамики и на уровень физической работоспособности по данным велоэргометрической пробы при его длительном применении.
-
Изучить влияние квинаприла на уровень АД и ЧСС при острой пробе по данным суточного мониторирования АД.
Научная новизна. На основании данных клинико-инструментального
обследования больных гипертнической болезнью различных стадий в работе
показано, что сосудистоселективный антагонист кальция
дигидропиридинового ряда пролонгированного действия фелодипин ER вызывает отчетливый антигипертензивный эффект по сравнению с плацебо. При этом не возникает нежелательная тахикардия, присущая дигидропиридиновым антагонистам кальция короткого действия, а имеющиеся побочные явления (головная боль, оте"іі ног, при-
4 ливы) легко переносимы и связаны с прямым вызодилатирующим эффектом указанных препаратов.
В работе установлено, что новый ингибитор АПФ квинаприл уже при однократном приеме оказывает антигипертензивный эффект по данным суточного мониторирования АД. Этот эффект сохраняется у больных АГ на протяжении трехмесячной монотерапии препаратом при его хорошей переносимости.
Впервые методом велоэргометрии показано ослабление реакции АД на нагрузку и повышение толерантности к физической нагрузке у больных АГ при длительном курсовом назначении квинаприла.
Изучение влияния сосудистоселективных антагонистов кальция фелодипина ER и нифедипина SR и ингибитора АПФ квинаприла на показатели насосной функции сердца, общее периферическое сосудистое сопротивление и массу миокарда левого желудочка по данным эхокардиографического исследования выявило достоверное снижение ОПСС только при назначении фелодипина ER и нифедипина SR без существенного влияния на другие параметры гемодинамики.
Практическая значимость. Монотерапия антагонистами кальция дигидропиридинового ряда пролонгированного действия (фелодипина ER и нифедипина SR) и нового ингибитора АПФ квинаприла оказывет выраженный антигипертензивный эффект. При этом по эффективности и переносимости не выявлено существенных различий между двумя антагонистами кальция. Преимуществом фелодипина ER в отличие от нифедипина SR является возможность его назначения 1 раз в сутки.
Изучены основные побочные эффекты и установлена хорошая переносимость фелодипина ER, нифедипина SR и квинаприла при их курсовом назначении.
Установлено положительное влияние квинаприла на переносимость больными физических нагрузок при коротком и длительном курсовом назначении препарата.
Показан антигипертензивный эффект квинаприла, сохраняющийся в течение суток, при его однократном назначе-
ний по данным суточного мониторирования АД.
Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы кардиологических отделений Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедры кардиологии и общей терапии Учебного научного центра и врачей Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ (11 июня 1996).
Публикации. По теме диссертации опубликовано четыре работы.
Струкура и объем диссертации. Диссертация изложена на 199 страницах и содержит следующие главы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов в двух главах, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 301 отечественных и зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 18 рисунками.