Введение к работе
Актуальность проблемы
Согласно данным ВОЗ сердечно-сосудистые болезни представляют собой основную причину заболеваемости и смертности в экономически развитых странах. По статистике в нашей стране ежегодно умирает от ИМ более 100 тыс. человек. Только в Москве среди умерших от сердечнососудистых заболеваний каждый четвертый умирает от ИМ. Во всем мире отмечены тенденции к увеличению заболеваемости и смертности от ИМ среди мужчин трудоспособного возраста.
Настораживает "омоложение" ИБС и инфаркта миокарда среди мужчин, а в последние годы и среди женщин. В связи с этим представляется важным эпидемиологический подход к изучению этих явлений.
Наибольший интерес представляет изучение распространенности болезни и ее динамика за последние 15 лет среди постоянно наблюдаемого контингента, изучение закономерности происходящих изменений, разработка научных основ диспансерного наблюдения, профилактики, лечения и эффективности этих программ в условиях длительного поликлинического наблюдения.
Несмотря на то, что в течение последних десятилетий выработаны эффективные программы стационарного лечения ИМ, вопросы длительного амбулаторного лечения и тактики наблюдения больных изучены мало.
Среди дискутируемых вопросов амбулаторного лечения наиболее важны следующие: влияние длительной медикаментозной терапии на частоту ИМ и отдаленный прогноз в постинфарктном периоде; выбор и приоритеты базисной терапии, объективизация эффективности ее в отдаленном периоде с помощью современных методов функциональной диагностики; критерии отбора и сроки направления больных на коронарографию и хирургическое лечение; профилактика и лечение таких осложнений как
нарушения ритма, сердечная недостаточность и их влияние на отдаленный прогноз; значение антиаритмического лечения и оптимальный выбор препаратов при длительном лечении.
Основная цель работы
Показать возможности амбулаторного наблюдения и влияние вторичной медикаментозной профилактики ИБС на восстановление трудоспособности и улучшение отдаленного прогноза у больных , перенесших ИМ. Выявить динамику заболеваемости, смертности и особенностей клиники и течения ИМ по пятилетним периодам за 15 лет (1979 - 1993), с учетом внедрения в практику научных наработок по диагностике, лечению и вторичной профилактике ИМ за этот период.
Задачи
1. Сравнить основные показатели заболеваемости ИМ и смертности
от него по пятилетним периодам (с 1979 по 1993 гг) среди постоянно
наблюдаемого контингента.
Выявить особенности клиники, течения ИМ в эти периоды наблюдения с учетом внедрения современных диагностических и лечебных мероприятий.
-
Установить частоту повторных ИМ и различных осложнений их при длительном поликлиническом наблюдении с учетом проводимых лечебно-профилактических мероприятий.
-
Оценить эффективность длительного медикаментозного лечения И БС в амбулаторных условиях и влияние его на трудоспособность, отдаленный прогноз у больных, перенесших ИМ, а также вклад в нее препаратов различных групп (пролонгированных нитратов, бета-адреноблока-торов, антиагрегантов, блокаторов кальциевых каналов).
-
Уточнить показания к длительному лечению, активному наблюдению больных с различными нарушениями ритма, отработать варианты длительного амбулаторного лечения и критерии оценки эффективности и
безопасности лечения нарушений сердечного ритма как одного из наиболее частых и серьезных осложнений инфаркта миокарда
-
Отработать принципы амбулаторного отбора больных ИБС на коронароангиографию и возможное хирургическое лечение.
-
Оценить эффективность хирургического лечения у больных, перенесших ИМ, в ближайшем и отдаленном постолерационном периоде.
Научная новизна
В работе документировано положительное влияние длительного амбулаторного наблюдения, включающего первичную и вторичную медикаментозную профилактику ИБС, на частоту возникновения ИМ, его течение в остром периоде, продолжительность жизни, трудоспособность и снижение смертности в отдаленном периоде.
Установлено, что по мере роста выживаемости после первичного ИМ увеличивается частота повторных ИМ (у ряда больных до 3-4), протекающих со стертыми клиническими признаками, показателями лабораторных и инструментальных исследований, значительным учащением таких осложнений, как аритмии, кардиогенный шок, сердечная недостаточность, тромбоэмболии.
Показано, что наиболее частым и серьезным осложнением является сердечные аритмии, частота которых в третьем пятилетии наблюдения возросла в 2,5 раза по сравнению с первым пятилетием. Прогностически неблагоприятным является переход пароксизмальной фибрилляции предсердий в постоянную форму, т. к. после этого быстро присоединяется сердечная недостаточность, ускоряющая летальный исход больного, в том числе увеличивающая частоту внезапной смерти.
Выявлена целесообразность и возможность достижения длительного антиаритмического эффекта при дифференцированной медикаментозной терапии, в которой предпочтительнее комбинации бета-блокаторов с аллапинином и кордарон.
Получена в длительном амбулаторном наблюдении дополнительная информация к имеющимся литературным сведениям о наибольшей эффективности применения бета-адреноблокаторов, антиагрегантов во вторичной медикаментозной профилактике повторных ИМ, их осложнений, внезапной смерти.
Уточнено, что комплексное амбулаторное обследование, включающее ЭКГ, ВЭМ, ХМ ЭКГ, ЭХОКГ, дает достаточно информативные данные для определения показаний к коронароангиографии с возможным последующим хирургическим лечением, правильность которых подтверждается у 80% больных, прошедших в стационаре коронароапгиографию.
Практическая значимость
В исследовании отработаны принципы длительного активного амбулаторного наблюдения с проведением первичной и вторичной профилактики, направленной на снижение частоты развития ИМ, увеличение продолжительности жизни в постинфарктном периоде, сохранение творческой активности и трудоспособности.
Уточнены диагностические критерии, получаемые в амбулаторных условиях, для своевременного выявления повторных ИМ, протекающих "значительно чаще, чем первичный ИМ, со стертой клинической картиной, лабораторными и инструментальными показателями.
Оптимизированы схемы медикаментозного лечения сердечных аритмий при прогрессировании коронарной недостаточности в постинфарктном периоде, в первую очередь пароксизмальпой фибрилляции предсердий и желудочковых экстрасистол высоких градаций по классификации Лауна.
Составлен диагностический алгоритм обследования в поликлинике с целью уточнения показаний к коронароангиографии с возможным последующим хирургическим лечением, информативность которого в последующем подтверждена результатами коронароангиографии, выполненных в стационаре.
Внедрение
Основные выводы работы изложены в методических рекомендациях и внедрены в работу Поликлиник Медицинского Центра: "Диагностика, лечение и профилактика мерцательной аритмии".; Методические рекомендации.-Москва,-1991 "Реабилитация больных после аортокоро-нарного шунтирования."-Методические рекомендации. Москва.-1991.;" Первичная многофакторная профилактика основных неинфекционных болезней в поликлиниках и санаториях." Методические рекомендации IV Главное Управление МЗ СССР. Москва.-1989.
Опыт работы может быть использован в других практических поликлинических учреждениях.
Аппробация работы
состоялась 4 июня 1996 года на научной конференции сотрудников Поликлиники МЦ УД АП РФ, кафедр участкового врача, кардиологии и общей терапии и кафедры немедикаментозных методов лечения и реабилитации.
Публикации по теме диссертации
Опубликована 31 научная работа.
Объем и структура диссертации