Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов молодого возраста 10
1.2 Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов среднего возраста 13
1.3 Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов пожилого возраста 17
1.4 Прогноз неблагоприятных исходов в долгосрочном периоде наблюдения за пациентами после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST 22
Глава 2. Методология научного исследования 26
2.1 Материал исследования. Клиническая характеристика пациентов. 26
2.2 Методы исследования пациентов 35
2.3 Статистические методы исследования 37
Глава 3. Результаты исследования. Течение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов молодого, среднего и пожилого возрастов на госпитальном и постгоспитальном этапе 39
3.1 Клиническая характеристика течения ИМпSТ на госпитальном этапе 39
3.1.1 Особенности клинического течения ИМпST у пациентов молодого возраста 39
3.1.2 Особенности госпитального этапа течения ИМпST у пациентов среднего возраста 44
3.1.3 Особенности госпитального этапа течения ИМпST у пациентов пожилого возраста 49
3.1.4 Госпитальный период течения ИМ у пациентов, прошедших ЧКВ с последующим стентированием коронарной артерии 54
3.1.5 Клиническое течение в зависимости от локализации ИМ у пациентов среднего и пожилого возрастов 57
3.1.6 Различие течения и прогноза пациентов с ИМпST в зависимости от наличия СД 2 типа 62
3.2 Анализ постгоспитального периода у пациентов среднего и пожилого возрастов после ИМпST 66
3.3 Создание формулы для расчета летальных исходов на постгоспитальном этапе после ИМпST у больных среднего и пожилого возрастов 70
Глава 4. Заключение 75
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Перспективы дальнейшей разработки темы 90
Список использованной литературы 91
Список сокращений 107
Список иллюстративного материала 110
- Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов молодого возраста
- Прогноз неблагоприятных исходов в долгосрочном периоде наблюдения за пациентами после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
- Особенности госпитального этапа течения ИМпST у пациентов пожилого возраста
- Создание формулы для расчета летальных исходов на постгоспитальном этапе после ИМпST у больных среднего и пожилого возрастов
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов молодого возраста
В последних рекомендациях по ведению пациентов с ИМпST отмечено увеличение заболеваемости ИМ среди пациентов молодого возраста [27, 130]. В группе повышенного риска развития ИМ остаются молодые мужчины, курильщики, с наследственной предрасположенностью к ранним сердечнососудистым событиям [4, 27]. Как отмечает Константинова Е.В. и др. увеличение частоты ИМ среди молодых людей объясняется гиподинамией, употреблением большого числа легкоусвояемых углеводов, трансгенных жиров, что приводит к возникновению дислипидемии, ожирению и/или СД [17]. Стоит отметить, что в большинстве исследований при указании «молодой возраст» включены пациенты с ИМ от 18 до 55 лет [63, 92, 99, 115, 126].
В 2016 году в статье Shah N. et al. указывается рост численности молодых пациентов, поступающих с ИМпST [93]. Женщины в 21% случаев (по сравнению с 16% мужчин) страдали ИМ без обструкции коронарных артерий (ИМБОКА). В проспективном исследовании Batra M.K. et al. участвовали 50 пациентов моложе 40 лет с ИМпSТ, из них большинство составляли мужчины (84%, против 67,9%, р=0,02), пациенты с отягощенной наследственностью по ИБС (16%, против 4,9%, р=0,002). Было выявлено однососудистое поражение коронарных артерий у пациентов молодого возраста (62%, против 31,8%, р=0,001), по сравнению с пациентами старшего возраста [50]. Ограничением данного исследования был короткий период наблюдения (период госпитализации), данные согласуются с другими исследованиями [59, 75]. Согласно исследованию VIRGO женщины поступали в стационар позже мужчин, что было чаще связано с атипичной или стертой клиникой ИМ, незнанием симптомов и в ряде случаев долгой доставкой в стационар из-за далеких расстояний [115]. Увеличение числа факторов риска развития ССЗ, в первую очередь: ожирения, дислипидемии, ГБ, СД в молодом возрасте влияют на активность атеросклеротического поражения коронарных артерий [102, 118].
Возрастные особенности воспалительного ответа у пациентов с ИМпST активно обсуждаются [23, 62]. В исследовании Бацигова Х.А. и др., выявлено, что наряду с определением С-реактивного белка, активность воспалительного процесса при поступлении можно оценить с помощью определения уровня лейкоцитов [23]. Пациенты молодого возраста чаще поступали с выраженным лейкоцитозом (более 11 109/л), по сравнению с пациентами старшего возраста. Не смотря на малое число наблюдений (164 чел.) данные согласуются с другими исследованиями [19, 88]. Предположительно, у молодых пациентов выраженность атеросклероза коронарных артерий связана с активным производством эндогенного холестерина и впоследствии высоким содержанием Х-ЛПНП [93].
Одним из возможных факторов развития ИМ является семейная гиперхолестеринемия (СГХС). Согласно исследованию Wiesbauer F. et al., три параметра статистически значимо ассоциировались с ИМ у пациентов моложе 40 лет: Х-ЛПНП, аполипопротеид В100, триглицериды и Х-ЛПВП [70]. После многофакторной корректировки пациентов, выявлена тесная связь Х-ЛПНП с возникновением ИМ у молодых пациентов. Связь изучалась в исследовании Сetin M.S. et al. [100]. Целью работы было оценить связь между параметрами общего анализа крови - ширина распределения тромбоцитов (PDW) и тромбокрит (PCT) и возрастом пациентов с ИМпST. Выявлено, что уровни PDW=17,2±0,67% и PCT=0,25±0,05% были выше в группе пациентов молодого возраста. Авторы предположили, что увеличение массы тромбоцитов может отражать их повышенную активность, которая сопровождается увеличением медиаторов воспаления и приводит к усилению воспалительного ответа. В последующем, увеличение числа активных тромбоцитов в крови может привести к повторному ИМ.
В 2012году авторы G.Egiziano et al. пришли к выводу о том, что наличие СД 2 типа в анамнезе увеличивает риск летальных исходов после ИМ в течение 1 года в 2,02 раза у мужчин и в 2,25 раза у женщин (относительный риск (ОР)=2,02 [95%CI 1,21-3,36] и ОР= 2,25 [95%CI 1,06-4,8] соответственно) [108]. В данном исследовании приняли участие 10 619 пациентов от 18 до 50 лет после перенесенного ИМ (средний возраст составил 45 лет). Коронароангиографию (КАГ) провели 91% пациентам мужского пола и 95% женского. Контрольные точки составляли 30 дней и 1 год после ИМ. Сильной стороной данного исследования можно считать большое число пациентов молодого возраста, в качестве ограничений – возраст до 50 лет и короткий период наблюдения. В 2014 году был проведен метаанализ четырех когортных исследований GeneSTAR, MESA, NHANES для определения возрастных различий пациентов с ОКС и СД 2 типа в анамнезе. Авторы пришли к выводу о том, что несмотря на низкий риск фатального атеросклеротического поражения коронарных артерий среди женщин молодого возраста, при наличии СД риск выравнивается. Воспалительные факторы также могут играть большую роль в нарушении действия инсулина. При этом, СД не влиял на риск развития сосудистых событий [112].
Влияние сопутствующих заболеваний на выбор тактики ведения пациентов молодого возраста (от 18 до 45 лет) изучили Yang Li et al. в 2017г. [97] Сравнили 2 группы пациентов с СД 2 типа с многососудистым поражением, прошедших ЧКВ (1501 чел.) и аортокоронарное шунтирование (517 чел.). Период наблюдения составил в общем – 10 лет. Выживших через 10 лет в процентных соотношениях было больше в группе после аорто-коронарного шунтирования (АКШ, 503 чел. против 1419, р 0,01), однако выше процент инсульта (30 чел. – 5,8%, против 38 чел. - 2,5%, р=0,006). Повторный ИМ встречался чаще у пациентов после ЧКВ (8,2% против 3,9%, р 0,01), не смотря на частое назначение антиагрегантов, по сравнению с группой после АКШ. Причина данного результата не нашла своего объяснения. Имеются противоречивые данные в других работах о влиянии применяемой терапии на госпитальные исходы [4, 66]. В исследовании McManus D.D., 2011г. участвовали пациенты в возрасте до 54 лет, поступившие в больницу скорой медицинской помощи с диагнозом острый коронарный синдром (ОКС) [125]. В исследование вошли данные, собранные за 30 лет. Были замечены значительные перемены в терапии пациентов с ИМ. Например, назначение ацетилсалициловой кислоты, -блокаторов, статинов увеличилось в 4 раза. Согласно результатам, число случаев пациенты с осложнениями после ИМ (кардиогенный шок (КШ), фибрилляция желудочков (ФЖ), инсульт) составляло примерно 20% и со временем не изменилось. В качестве ограничений, авторы выделяют изменение критериев определения ИМ за тридцатилетний период, что привело к возможному искажению статистических данных.
Подводя итог, течение ИМпST у пациентов молодого возраста протекает более благоприятно. Несмотря на то, что представленные исследования включают группу пациентов до 55 лет, средний возраст в исследовании составляет от 40 до 45 лет. Наличие сопутствующих заболеваний, таких как СД, ГБ естественно ухудшают прогноз. Продолжается поиск взаимосвязи возраста, параметров лабораторных и инструментальных исследований на исходы после ИМпST в долгосрочном периоде. Активно ведутся дискуссии о влиянии стеноза коронарных артерий и характере их поражения у пациентов молодого возраста. В том числе, продолжается поиск эффективного предсказательного инструмента для данной категории пациентов.
Прогноз неблагоприятных исходов в долгосрочном периоде наблюдения за пациентами после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
В связи с внедрением высокотехнологической помощи и схемы маршрутизации пациентов улучшился краткосрочный прогноз пациентов с ИМпST [40, 41]. Несмотря на это, у значительной части населения, длительное время сохраняется прежний уровень заболеваемости и смертности от ССЗ и ИМ [9]. Однако, необходим дальнейший контроль пациентов на амбулаторном этапе, контроль повторных госпитализаций, определение риска повторных СС и их влияние на выживаемость[21]. Прямой ущерб (на стационарном этапе) от ИМ за 2016г. в России составил 45,3 млрд руб [37]. Затраты на амбулаторном этапе составляют 195,7 млн руб. По данным литературы, из 865 повторных госпитализаций в течение первого года после ИМ, большую часть составляет женский контингент (28,5 против 22,7%) [110]. Согласно проспективному, многоцентровому, рандомизированному исследованию HORIZONS-AMI риск повторного тромбоза стента выше среди пациентов с СД 2 типа инсулинзависимых, с застойной сердечной недостаточностью, высоким числом и активностью тромбоцитов, кровотоком TIMI 1 и низкими дозами клопидогрела [72]. Примерно у 9% пациентов с ИМ впервые выявленная ФП была ассоциирована с СН, инсультом и увеличением летальных исходов в течение 90 дней с момента выписки [44]. В последних рекомендациях Американского кардиологического общества по ведению пациентов с хроническим коронарным синдромом указывается необходимость проведения большего числа исследований с длительным периодом наблюдения для проверки имеющихся маркеров неблагоприятных исходов [131]. В долгосрочном периоде рекомендуют вести контроль лабораторных параметров (липидный профиль, ОАК) каждые 2 года. Прием двойной антиагрегантной терапии в течение минимум 6 месяцев улучшало прогноз у больных ИМ в плане повторных СС, но не смертности.
В настоящее время в качестве шкал прогноза неблагоприятных событий, в том числе летальных исходов используются шкалы: GRACE, TIMI II, CADILLAC, PAMI, РЕКОРД [41, 60]. В отечественной литературе активно используется шкала РЕКОРД [38]. Шкала РЕКОРД является одним из первых независимых регистров ОКС. Для быстрой оценки риска летаьных исходов в шкалу были включены: признаки кардиогенного шока при поступлении (класс Killip II и более), подъем с.ST более 1 мм, систолическое АД более 100 мм рт.ст., гемоглобин менее 110г/л, возраст старше 65 лет и СД в анамнезе. Регистр включал всех пациентов с ОКС согласно критериям отбора, критериями исключения стали – ИМ как осложнение АКШ и участие больного в регистре. В результате, наряду со шкалой GRACE была отмечена высокая прогностическая значимость данной шкалы. Однако, стоит отметить что в регистр изначально вошли 796 больных, включены все стационары (в том числе «неинвазивные»). В ретроспективном исследовании, проведенном E.Mendez-Erin et al., приняли участие 1503 пациента с ИМпST после ЧКВ [60]. С помощью ROC-анализа выявлено, что шкалы TIMI, CADILLAC и GRACE имеют лучшую предсказательную способность, чем PAMI у пациентов после ИМ в течение 1 года. Однако, предикторная сила относительно повторного ИМ в долгосрочном периоде остается спорной. Необходимо вспомнить, что шкала GRACE учитывает многие факторы, но для определения риска требуется значение креатинина, кардиоспецифических маркеров некроза миокарда [45]. В некоторых случаях требуется время для выполнения анализов, оборудованная лаборатория. Шкала CADILLAC учитывала стабильных пациентов и наблюдение в течение 1 года[72]. В создании шкалы TIMI участвовали пациенты старше 65 лет, поступившие в течение 6 часов с применением тромболитической терапии в виде (алтеплазы, ланотеплазы). Следовательно, данная шкала применима у ограниченного числа пациентов и не применима для молодого и среднего возраста [19].
Кужелевой Е. А. был предложен способ прогнозирования летального исхода у пациентов пожилого и старческого возраста в течение 5 лет после перенесенного ИМ [18]. Способ включал следующие критерии: возраст пациента, уровень СКФ, развитие повторного ИМ в течение 1 года наблюдения, назначение в остром периоде и при выписке из стационара двойной антиагрегантной терапии, статинов, иАПФ, развитие в остром периоде острой левожелудочковой недостаточности. Недостатком данного способа можно выделить то, что предложенная формула не учитывала значения лабораторных показателей, а также факт проведения вмешательства.
В качестве факторов ассоциированных с повторными СС включают: пожилой возраст, социо-экономический статус, отсутствие реваскуляризации, наличие коморбидной патологии и отсутствие проведения мер по вторичной профилактике [107, 109]. Имеется значительное различие между препаратами, назначаемыми после выписки и принимаемыми по факту в долгосрочном периоде [18, 52]. Согласно данным анализа APTOR (Antiplatelet treatment observational registry) только 43% пациентов после ОКС получали оптимальную терапию антиагрегантами, статинами, иАПФ, -блокаторами в качестве вторичной профилактики [52]. По данным регистра РЕКОРД-3 при выписке из стационара: 90% пациентов назначали аспирин, клопидогрел 75%, 83% иАПФ, статины 87%, -адреноблокаторы (-АБ) 85% [40]. При этом, сами пациенты получали следующее лечение дома: аспирин 27%, клопидогрел 4%, иАПФ 26%, -АБ – 22%, статины 11%. Такое различие можно частично объяснить наличием осложнений, например таких как кровотечение, СД, ХОБЛ, однако вопрос остается невыясненным. В заключении нужно отметить, что данные о возрастных различиях в течении, тактике ведения и прогнозе пациентов с ИМпST до сих пор изучаются. Несмотря на наличие высокотехнологической медицинской помощи, ИМпST остается одним из самых опасных и частых причин смерти и инвалидизации трудоспособного населения. Возникает необходимость в создании эффективного инструмента для определения групп риска и снижения смертности. К этому инструменту предъявляются особые требования. Он должен быть удобным, простым в использовании и экономически выгодным, в том числе, одновременно быть универсальным и максимально персонализированным. Имеющиеся шкалы активно применяются в практическом здравоохранении, однако, иногда требуют наличия специфических маркеров или ограничены в применении. До сих пор остаются противоречивыми данные о взаимосвязи лабораторных параметров, тактики ведения и приверженности терапии с долгосрочным прогнозом у пациентов с ИМпST. Поэтому, необходимо проведение дополнительных исследований для создания эффективного прогностического инструмента.
Особенности госпитального этапа течения ИМпST у пациентов пожилого возраста
Из 388 пациентов – 160 чел. женского и 228 чел. мужского пола (Таблица 7). Мы обнаружили достоверно выше результаты среди женщин (р 0,05) в уровнях: ОХ 6,03 (5,2; 6,8) ммоль/л, против 5,31 (4,5; 6,14) ммоль/л, глюкозы 8,9 (7,2; 12,1) ммоль/л против 7,7 (6,3; 9,5) ммоль/л, Х-ЛПНП 3,9 (3,4; 4,7) ммоль/л, против 3,6 (2,7; 4,2) ммоль/л, ТГ 1,42 (0,91; 2,3) ммоль/л против 1,06 (0,75; 1,6) ммоль/л, тромбоциты 260 (227; 310) 106/л, против 219 (194,5; 276) 106/л. Среди пожилых пациентов мужского пола выше уровни: креатинина – 91,5 (80;106,9) мкмоль/л, против 83,2 (71,9; 94,1) мкмоль/л, Ht 39,6 (36; 44,7) %, против 36,7 (34; 40,5) %, Hb 136 (125; 149) г/л, против 124,5 (116; 136) г/л, эритроцитов 4,56 (4,2; 4,9) 1012/л, против 4,3 (4,0; 4,6) 1012/л, миоглобина – 170,5 (63,8; 502) ммоль/л, против 103 (48; 212) ммоль/л. Подобные различия понятны, однако не раскрывают особенности течения заболевания.
В динамике на 3 день средний уровень креатинина среди мужчин по-прежнему выше женщин 93,6 [83,9; 110] мкмоль/л, против 81,0 [71,0; 93,3] мкмоль/л. Число пациентов женского пола с СКФ меньше 60 мл/мин/1,73м2 увеличилось на 21,7% (с 18 до 23 чел.), мужского пола на 15% - (с 34 до 40 чел.).
Повышенные уровни у пациентов мужского пола в динамике на 3 сутки (по сравнению с женщинами) АЛТ на 9Ед/л (38 [25; 52] Ед/л, против 29 [21; 44] Ед/л), АСТ на 12 Ед/л (60,0 [40; 140] Ед/л, против 48,0 [30; 93,1] Ед/л), креатинина на 12 мкмоль/л (93,6 [83,9; 110] мкмоль/л, против 81,0 [71,0; 93,3] мкмоль/л) и КДО ЛЖ на 24 мл – 100 (80;130) мл на фоне снижения ФВ до 46 (40; 52) % могут быть связаны с развитием диастолической дисфункции миокарда ЛЖ с дальнейшим развитием не только левожелудочковой недостаточности, но и правожелудочковой. Согласно полученным данным, у женщин на третьи сутки выше параметры (р 0,05): глюкозы 6,42 (против 5,85) ммоль/л, ОХ 5,76 (против 5) ммоль/л, Х-ЛПНП 3,78 (против 3,22) ммоль/л, тромбоцитов 259 106/л (против 219 106/л), АЧТВ 80 (против 58) сек, ФВ говорит не только о возможном развитии сердечной недостаточности, но и о процессе тромбообразования, что может привести к рестенозу или повторному ИМ.
Значимой корреляции (где r0,3 при p0,05) между параметрами лабораторных данных и инструментальными не выявлено. Слабая прямая связь найдена между уровнем глюкозы и стенозом ПКА (r=0,117, р=0,03), а также между лейкоцитозом и ФЖ при поступлении (r=0,148, р0,01), второе можно объяснить наличием синдрома левожелудочковой недостаточности (ортопноэ, высокая частота дыхательных движений, низкий уровень сатурации крови, низкое парциальное давление кислорода) у пациентов при поступлении.
Учитывая все вышеперечисленные особенности течения и развития ИМ у пожилых, из 388 чел. на процедуру ЧКВ направлены 373 чел., (153 женщин и 220 мужчин; Рисунок 6).
Из пятнадцати пациентов с ИМпST, которые не были направлены на процедуру ЧКВ – четырнадцать имели в анамнезе ГБ, десять поступили с передним ИМ, семеро были госпитализированы в течение 24-72 часов с момента болей, четверо страдали СД, отдельно четверо имели заболевания легких (ХБ, ХОБЛ). Пациенты, не прошедшие ЧКВ дольше находились в стационаре, по сравнению с другими – 10(8; 12) дней против 8 (8; 12) дней (р=0,52). Однако, статистически сравнить данную группу нельзя в связи с малой выборкой.
Стентирование проводилось у 77,8% пациентов (302 чел.) у 5 чел. попытки стентирования оказались безуспешны. Пациенты, которым не был установлен стент (по сравнению со стентированными) при поступлении имели выше уровни: ОХ 5,6 (4,9; 6,4) ммоль/л, против 5,3 (4,5; 6,2) ммоль/л (р=0,03), Х-ЛПНП 3,8 (2,9; 4,5) ммоль/л, против 3,6 (2,2; 3,9) ммоль/л(р=0,02), Leu 10,5 (8,5; 12,8) 109/л, против 9,3(7,8; 12,2) 109/л (p=0,048). Однако, подобные различия можно объяснить наличием сопутствующих заболеваний.
По шкале GRACE риск летальных исходов составлял 150 (142; 165) баллов, по шкале TIMI II - 3 (2;4) балла, шкале РЕКОРД 2 (1; 3) балла. Что предсказуемо, так как связано с возрастом и коморбидным фоном. Так как женщины были старше, имели изначально выше риск неблагоприятных исходов.
Наличие при поступлении высокого уровня тромбоцитов, ОХ, Х-ЛПНП, ТГ, глюкозы, говорит об имеющейся дислипидемии и развитии СГ в остром периоде ИМ. При этом, выявленная взаимосвязь между высокими уровнями сегментоядерных нейтрофилов и Х-ЛПНП у пациентов с двухсосудистым поражением говорит об активном тандемном процессе воспаления с тромбообразованием в остром периоде ИМ.
Создание формулы для расчета летальных исходов на постгоспитальном этапе после ИМпST у больных среднего и пожилого возрастов
В результате анализа около 200 параметров, учитывающих данные при поступлении, на 3 сутки и в долгосрочном периоде выделены несколько прогностических маркеров с достоверным уровнем значимости. Медиана периода от даты поступления до окончания исследования составила 2248 (2001; 2576,5) дней, что соответствует 6,2 годам. Информация о повторных СС, летальных исходах пациентов была собрана преимущественно одномоментно, таким образом, период наблюдения составил от 743 дней до 2876 дней (от 2 до 7 лет и 8 месяцев). Число летальных исходов - 33 чел. (Рисунок 9). Большее число летальных исходов среди пациентов среднего возраста приходится на 4-8 год.
В качестве маркеров неблагоприятного исхода у пациентов среднего возраста с ИМпST при первом поступлении выступили значения лейкоцитов ниже 10,5 109/л - ОШ 0,87 (95% ДИ 0,74-1,023), р=0,09, глюкозы выше 8,1ммоль/л -ОШ 1,14 (95% ДИ 1,03-1,26), ОФ ниже 3,4 г/л (ОШ 0,62 [95% ДИ 0,39-0,96], р=0,03; таблица 14). Наличие взаимосвязи между высокими уровнями глюкозы с повышенным риском летальных исходов можно объяснить наличием сопутствующих заболеваний, степенью тяжести состояния при первом поступлении.
У пациентов пожилого возраста с ИМпST прогностическими факторами были: снижение уровня лейкоцитов ниже 10,7 109/л (ОШ 0,78 [95% ДИ 0,62-0,99], 0,042) и снижение ФВ при поступлении ниже 47% (ОШ 0,93 [95% ДИ 0,88-0,99], р=0,031).
Выявлена тесная корреляция в обеих возрастных группах между уровнем лейкоцитов и отсутствием проведения ЧКВ (v=0,596, р0,01).
На основании выдвинутых предикторов летального исхода в течение периода наблюдения, выведена прогностическая формула, включающая следующие параметры: наличие повторных СС, отсутствие проведения КАГ при поступлении, отказ от приема ацетилсалициловой кислоты в долгосрочном периоде и уровень лейкоцитов при поступлении.
В общей группе пациентов предикторной силой обладали следующие параметры: уровень лейкоцитов при первом поступлении менее 10,9 109/л (коэффициент -0,157, ст.ош 0,063, степень свободы 1, ОШ 0,855 [95% ДИ 0,755-0,968], р=0,013, отсутствие проведения ЧКВ (коэффициент 1,63, ст.ош 0,5, степень свободы 1, ОШ 5,1 [95% ДИ 1,9-13,7], р0,05), отсутствие приема ацетилсалициловой кислоты (параметр относится к категориальным данным и прием закодирован в виде 1, отсутствие приема - 0, коэффициент -1,497, ст.ош 0,582, степень свободы 1, ОШ 0,224 [95% ДИ 0,072-0,0,701], р=0,01), наличие повторных СС (ИМ, ОНМК) в постгоспитальном периоде (коэффициент 1,343, ст.ош 0,491, степень свободы 1, ОШ 3,829 [95% ДИ 1,464-10,01], р0,01). Уровень лейкоцитов менее 10,9 109/л был взят на основании результатов анализа Кокса как средний из ковариат. Для определения пороговых значений признака был проведен ROC-анализ уровня лейкоцитов при поступлении. В результате подсчета уровень от 8,17 109/л (чувствительность 67%, специфичность 21%) до 10,8 109/л (чувствительность 36%, специфичность 53%) оказался приемлемым для наибольшей показательности. Уровень лейкоцитов при первом поступлении был тесно связан с повышенным риском повторного ИМ (v=0,564, р=0,015).
Благодаря формуле нам удалось создать таблицу для подсчета риска летального исхода в течение 7 лет. Для удобства определения и расчета риска результаты можно умножить на 100%. Для применения в практическом здравоохранении, параметрам были присвоены значения в баллах на основании результатов ОШ, полученных в регрессионном анализе Кокса (Таблица 15).
Учитывая то, что нам известны параметры пациентов при поступлении, риск летальных исходов у 743 пациентов был рассчитан по вышеприведенной таблице. В группе высокого риска пациенов пожилого возраста при первом поступлении с ИМпST было больше, по сравнению со средним на 11 % (54,4% - 211 чел. против 43,4% - 154 чел.), при этом, пациентов среднего возраста, по сравнению с пожилыми, было больше в группах умеренного на 6 % (37,4% - 132 чел. против 31,4% - 122 чел., соответственно) и низкого рисков на 5,2 % (19,4% - 69 чел., против 14,2% - 55 чел., 2=10,68, р=0,014)
Для сравнения точности прогноза предложенного способа и известных шкал (GRACE, TIMI II, РЕКОРД) использовался ROC-анализ, значение площади под которой (С-статистика) отражает диагностическую силу модели (идеальная модель приближается к 1,0). Сравнение прогностических шкал в общей группе пациентов среднего и пожилого возрастов в долгосрочном периоде представлено на Рисунке 10. Дополнение в качестве прогностического маркера - уровень лейкоцитов при первом поступлении с диагнозом ИМпST, позволило увеличить показатель AUC в отношении неблагоприятного исхода от 0,710 до 0,730.
Предлагаемая шкала наиболее чувствительна и специфична при значении 0,051 (AUC = 730), для шкалы GRACE значение AUC составило 0,501, для шкалы TIMI II – AUC = 0,455 и для шкалы РЕКОРД – AUC = 0,526. В общей группе пациентов с ИМпST показатель С-статистики предлагаемого способа составил 0,714. Полученное значение площади под кривой позволяет расценить прогностическую силу предложенной шкалы как хорошую.
При отдельном рассмотрении данной модели для каждой возрастной группы, наибольшую предсказательную способность шкала показала среди пациентов среднего возраста при первом поступлении с ИМ (Рисунки 11 и 12). В группе пациентов среднего возраста при первом поступлении при добавлении дополнительно к формуле коэффициент (0,131) глюкозы, AUC шкалы увеличилась до 0,808. Отдельно для пациентов пожилого возраста при первом поступлении нам удалось получить небольшое усиление чувствительности полученной шкалы при добавлении ФВ коэффициента = - 0,072 в общую формулу с AUC 0,674 до AUC 0,706.