Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Актуальность проблемы послеоперационного периода у больных с патологией полости носа (обзор литературы) 13
1.1 Искривление перегородки носа: распространенность, причины, методы диагностики и лечения 13
1.2 Показания для выполнения оперативных вмешательств в полости носа 16
1.3 Методы исследования носового дыхания 17
1.3.1 Инструментальные методы исследования носового дыхания 17
1.3.2 Субъективные критерии оценки функции носового дыхания 21
1.4 Качество жизни как критерий оценки лечения больного 25
1.5 Виды профилактики кровотечений из полости носа после оперативных вмешательств 30
Глава 2 Материалы и методы исследования 36
2.1 Общая характеристика обследованных больных. 36
2.2 Клинические методы обследования 38
2.3 Оториноларингологический осмотр 40
2.4 Исследование обонятельной функции носа 41
2.5 Исследование транспортной функции мерцательного эпителия полости носа 42
2.6 Исследование функции носового дыхания 44
2.7 Исследование качества жизни обследуемых больных .44
2.8 Методика выполнения модифицированного ринохирургического вмешательства. 45
2.9 Методы статистического анализа 46
Глава 3 Результаты обследования и лечения больных, которым выполнялось традиционное оперативное вмешательство 48
3.1 Результаты обследования больных до и после традиционного оперативного вмешательства в полости носа без сопутствующей соматической патологии 48
3.1.1 Результаты обследования до оперативного лечения 48
3.1.2 Результаты обследования после оперативного лечения . 51
3.2 Результаты обследования больных до и после традиционного оперативного вмешательства в полости носа с сопутствующей соматической патологией 59
3.2.1 Результаты обследования до оперативного лечения 59
3.2.2 Результаты обследования после оперативного лечения 62
Глава 4 Результаты обследования и лечения больных, которым выполнялось модифицированное ринохирургическое вмешательство 70
4.1. Результаты обследования больных до и после модифицированного ринохирургического вмешательства в полости носа без сопутствующей соматической патологии 70
4.1.1 Результаты обследования до оперативного лечения 70
4.1.2 Результаты обследования больных после оперативного лечения 72
4.2 Результаты обследования больных до и после модифицированного ринохирургического вмешательства в полости носа с сопутствующей соматической патологией 81
4.2.1 Результаты обследования до оперативного лечения 81
4.2.2 Результаты обследования после оперативного лечения 83
Глава 5 Сравнение и оценка результатов лечения больных исследуемых групп 93
5.1 Сравнение и оценка результатов 93
5.2 Критерии отбора больных для выполнения модифицированного ринохирургического вмешательства с применением латексного тканевого клея 109
Заключение 110
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список сокращений 120
Список литературы 121
- Инструментальные методы исследования носового дыхания
- Результаты обследования после оперативного лечения
- Результаты обследования больных после оперативного лечения
- Сравнение и оценка результатов
Инструментальные методы исследования носового дыхания
Передняя активная риноманометрия (ПАРМ) и акустическая риноманометрия на данный момент являются наиболее объективными методами, которые широко применяются в оценке дыхательной функции носа (Державина Л.Л., 1996; Державина Л.Л., Козлов В.С., 1999, 2000).
Активная риноманометрия появилась в 1958 году благодаря А. Semarek. Над ее развитием трудилось большое количество ученых (Semarec А., 1958). В 1965году Masing высказал предложение о необходимости динамической оценки сопротивления носового дыхания (Masing Н., 1965). В настоящее время риноманометрия регулярно используется как при проведении научных исследований, так и при лечении заболеваний полости носа (Bachmann W., 1973).
Выделяют следующие методики риноманометрии: активная передняя, активная задняя и пассивная риноманометрия (Kern Е.В., 1976; Clement P.R., Hirsch С., 1984). По данным Международного Комитета по Объективной Оценке Носового Дыхания (ISOANA), представленным в 1983 году, передняя активная риноманометрия является более точной и естественной процедурой в сравнении с пассивной риноманометрией. Передняя активная риноманометрия должна быть более приоритетным методом исследования в сравнении с пассивной риноманометрией. (Warren D.W., 1984).
Передняя активная риноманометрия - основной общепринятый метод объективного исследования носового воздушного потока (Clement Р.R, Hirsch С., 1984). Суть метода состоит в количественном определении перепада давления и воздушного потока, при физиологическом носовом дыхании через маску, попеременно измеряя показатели обеих половин носа, что и позволяет количественно оценить проходимость носовых путей отдельно для правой и левой половины (Карпищенко С.А., Долгов О.И., 2010). Носовое сопротивление образуется как за счет анатомии полости носа и околоносовых пазух, так и за счет физиологического состояния. Ведущая роль в его регуляции приходится на кавернозные тела нижних носовых раковин (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006). Как следствие этого, различные патологические процессы, влияющие на состояние слизистой оболочки полости носа, приводят к нарушению носовой резистентности (Арустамян И.Г., 2012). В работе А.Н. Александрова (1994) сказано, что все придаточные пазухи носа участвуют в формировании носового сопротивления и изменение их состояния отражается на его величине, что сказывается на общей проходимости дыхательных путей. Международный Комитет по Объективной Оценке Носового Дыхания в 1984 году опубликовал формулу Rn = Р / V (где P – давление в воздуховоде (Па), V – объёмная скорость воздушного потока (см/с), Rn – коэффициент носового сопротивления (Па с/см)), которая дала возможность привести все результаты риноманометрии к единому стандарту (Clement Р.R., Hirsh C., 1984).
Передняя активная риноманометрия - это вариабельный тест противостояния воздушному потоку. При проведении передней активной риноманометрии определяются показатели суммарного сопротивления (СС) при постоянном давлении 150 Па/см3/с и суммарный объемный поток (СОП)
С введением риноманометрии в клиническую практику, точность измерений привела к обширным дискуссиям. Известно, что на результат, получаемый при проведении риноманометрических измерений, оказывает влияние большое количество факторов. В среднем при проведении риноманометрии погрешность составляет от 3% до 10%. Одним из факторов, влияющий на погрешность, является неправильная работа с оборудованием, например, негерметичное примыкание маски к лицу. Причинами этого может быть нестандартное лицо, форма и модель маски. Причиной погрешности при проведении риноманометрии может служить некачественная постановка обтуратора в полость носа. Одной из основных причин погрешности является неправильная работа самого риноманометра. Наконец, на результаты могут влиять глубина дыхания и функция носового клапана (Bachmann W., 1982). При значительном количестве отделяемого в полости носа происходит дисбаланс между сигналами давления и расхода в дыхательном цикле, что в свою очередь, затрудняет как автоматическое, так и интерактивное определение действующих значений измеряемых величин. Поэтому, перед проведением исследования необходимо проводить туалет полости носа. Кроме того, при увеличении давления на маску, для обеспечения целостности, точности значений сопротивление уменьшается, вследствие изменения формы середины лица и носа (Cole Р., 1989). Поэтому, необходимо следить за соотвествием между лицом и маской в процессе проведения риноманометрии (Maranta С.A., Scherrer J.L., 1995). При форсированной риноманометрии неправильно организованный дыхательный маневр не приведет к развитию большой пневматической мощности. Необходимо при дыхании максимально форсировать только цикл вдоха, а выдох сделать более плавным. Соответственно, при возникновении кашля или других непроизвольных действиях в момент выполнения дыхательных маневров должны быть проведены повторные измерения. Исследователи должен использовать данное оборудование для получения приемлемого коэффициента изменений (7-15%) (Carney A.S., Bateman N.D., 2000).
В 1979 году T.V. McCaffrey и E.B.Kern продемонстрировали результаты исследования, основанного на оценке 1000 больных с жалобами на затруднение носового дыхания, которым была проведена риноманометрия. В результате опыта был сделан вывод о том, что нарушение носового дыхания было вызвано общим носовым сопротивлением 0,29 Па/сек/смЗ (McCaffrey Т.V., Kern Е.В., 1979).
При проведении риноманометрии рекомендуется пользоваться сосудосуживающими каплями для устранения отека и реактивных изменений полости носа. В результате исключения отека слизистой оболочки полости носа можно оценить нарушение носового дыхания, связанное только с величиной структурного компонента сопротивления (Cole P. et al., 1997).
Переднюю активную риноманометрию невозможно использовать при наличии перфорации перегородки носа, а также при полной обтурации одной или двух половин носа патологическим процессом (Wang D.J. et al., 1999).
Акустическая риноманометрия более проста в использовании при проведении исследования и менее травматична (Miyahara J. et al., 1998). Более того, есть случаи, когда больные не могли перенести риноманометрию в результате того, что у них были полностью обтурированы обе половины носа (Scadding G.K. et al., 1994), а акустическая риноманометрия более чувствительна к изменениям слизистой оболочки полости носа, чем риноманометрия (Austin С., Foreman J., 1994; Taverner D. et al., 1999). Для адекватного сравнения передней активной риноманометрии и акустической риноманометрии требуется наличие стандарта проведения измерения и корреляционные параметры для данных методик.
Результаты обследования после оперативного лечения
Всем больным первой группы было выполнено оперативное вмешательство в объеме: механическая дезинтеграция нижних носовых раковин, септум-операция. При наличии сопутствующей патологии полости носа объем оперативного вмешательства увеличивался. Петлевая тампонада полости носа по В.И. Воячеку (петлевые тампоны были обернуты силастиком), установленная в конце оперативного вмешательства, удалялась в первой половине дня на следующие сутки после операции. В период тампонады полости носа больные отмечали дискомфорт, неприятные ощущения, некоторые отмечали непроизвольное слезотечение.
После удаления тампонады из полости носа оценивалось ее состояние. В полости носа имелось небольшое количество слизистого густого отделяемого, перегородка носа и раковины были незначительно отечны. К 5-7 суткам после оперативного вмешательства послеоперационный отек становился меньше.
Также у 5 (15,1%) больных имелся налет фибрина на перегородке носа и носовых раковинах, что затрудняло носовое дыхание и ухудшало восстановительные процессы в полости носа. У 1 (3%) больного в послеоперационном периоде было выявлено носовое кровотечение. Кровотечение купировано кратковременной тампонадой полости носа. После удаления тампонады признаков кровотечения не определялось.
Исследование объективными методами (обонятельной функции, транспортной функции, передняя активная риноманометрия) у больных данной группы после операции проводилась на 3-и, 5-е, 10-е и 30-е сутки после операции. На 1-е сутки исследования не проводились по причине нахождения тампонов в полости носа.
Результаты оценки обонятельной функции носа у больных первой группы на 3-и сутки были следующие: у 48,5% (16 больных) была II степень обоняния, 30,3% (10 больных) имели I степень обоняния. К 5-м суткам обонятельная функция восстановилась у 12 (36,4%) человек, II степень – у 16 (48,5%) больных, III степень имели 5 (15,2%) больных. Обоняние восстановилось к 10 суткам после оперативного вмешательства у 19 (57,6%) больных, у 12 (36,4%) больных обонятельная функция восстановилась до II степени. Данные обонятельной функции представлены в таблице 5.
Таким образом, как видно из приведенных в таблице 5 данных, такая важная функция носа, как обонятельная, после классического оперативного вмешательства восстанавливается довольно медленно, ввиду не только хирургического вмешательства, но и грубого давления тампонов полости носа на обонятельные рецепторы, а также из-за нарушения локальной гемодинамики.
Результаты оценки транспортной функции мерцательного эпителия отражены в таблице 6.
Транспортная функция мерцательная эпителия оценивалась на 3-и, 5-е, 10-е, 30-е сутки. В первые сутки после оперативного лечения исследование не проводилось из-за наличия тампонов в полости носа. Как видно из данных таблицы 6, транспортная функция мерцательного эпителия, по результатам угольного теста у больных первой группы восстановилась динамично до 10 суток с 9,1±0,63мин до 7,1±0,65мин, изменившись на 2 мин. К 30-м суткам после оперативного лечения нормализовалась и составила 5,5±0,28 мин., различия с показателями практически здоровых людей (5,3±0,32 мин.) были недостоверны, при p 0,05. Восстановлению транспортной функции полости носа способствовало восстановление функции носового дыхания и купирование воспалительных явлений полости носа.
Результаты ПАРМ первой группы отражены в таблицах 7, 8.
На 3-и сутки после оперативного лечения по результатам передней активной риноманометрии показатель СОП составил 0,54±0,07 Па с/см3 и отличался от результата до операции на 0,23 Па с/см3. Тенденция к постепенной нормализации результатов сохранялась с 5-х по 10-е сутки, что соответствовало с 0,42±0,05 Па с/см3 по 0,33±0,06 Па с/см3 и изменилась на 0,9 Па с/см3. К 30-м суткам показатель СОП составил 0,21±0,03 Па с/см3, что достоверно не отличалось от показателей нормы (0,2±0,05 Па с/см3 (p 0,05). Показатель СОП наиболее динамично изменялся в период с 3 по 10 сутки после хирургического лечения.
Как видно из представленных в таблице 8 данных, показатели суммарного объемного потока в послеоперационном периоде также уменьшались линейно в период с 1 по 30 сутки с 387,2±25,6 см3/с до 737,9±13,1 см3/с. Наиболее интенсивное восстановление суммарного объемного потока было в период с 3-х до 10-х суток (387,2±25,6 см3/с до 563,5±24,2 см3/с) и изменился на 176,3 см3/с. В дальнейшем восстановление происходило менее интенсивно. Показатели дыхательной функции носа больных первой группы по результатам передней активной риноманометрии не имели достоверных различий к 30-м суткам после оперативного вмешательства (p 0,05).
Результаты обследования больных после оперативного лечения
Больным третьей группы выполнялась модифицированная ринохирургическая операция в полости носа с использованием в интраоперационном периоде латексного тканевого клея и бестампонным послеоперационным пособием.
В раннем послеоперационном периоде (на первые сутки) у больных данной группы отмечалась отечность полости носа и носовых раковин, приводящая к затруднению носового дыхания, которое больные характеризовали как незначительное. У 1 (2,6%) больного на 1-е сутки после операции выявлена гематома перегородки носа. Гематома была вскрыта, дренирована. Выполнена кратковременная тампонада носа. После удаления тампонады гематома не рецидивировала.
Начиная с 1 суток после оперативного вмешательства начинала восстанавливаться риноскопическая картина. Уменьшались воспалительные явления в полости носа и со стороны носовых раковин, восстанавливалось носовое дыхание. Больные отмечали нормализацию сна, улучшение носового дыхания, уменьшение дискомфортных явлений в полости носа, уменьшение выделений из полости носа.
К 10-м суткам при проведении передней риноскопии сохранялось небольшое количество корочек на перегородке носа и околоносовых раковинах Нижние носовые раковины также были обычной окраски, задние концы не были синюшными и гипертрофированными, как это наблюдалось после тампонады. При более детальном осмотре с использованием эндоскопической техники в верхних отделах перегородки носа сохранялась незначительная отечность слизистой оболочки.
К 30-м суткам при оценке полости носа с использованием эндовидеотехники слизистая полости носа имели розовую краску, без признаков воспаления, умеренно влажная. Нижние носовые раковины нормальных размеров, не отечные, задние концы нижних носовых раковин не гипертрофированы.
Исследование обонятельной функции, транспортной функции, передняя активная риноманометрия проводились в послеоперационном периоде на 1-е, 3-и, 5-е, 10-е и 30-е сутки.
Результаты обонятельной функции больных третьей группы представлены в таблице 24.
Как видно из данных таблицы 24, восстановление обонятельной функции у больных третьей группы началось уже в первые сутки после оперативного вмешательства и объяснялось это тем, что тампонада в послеоперационном периоде не выполнялась. В первые сутки после операции у 9 (23,7%) больных обоняние было I степени, у 21 (55,3%) больного - II степени, у 8 (21,1%) больных – III степени. На 3-и и 5-е сутки наибольшее количество больных имело I степень обонятельной функции – 16 человек (42,1%) и 21 человек (55,3%) соответственно. К 10-м суткам восстановилось наибольшее количество больных. У 27 (71,1%) больных была I степень обонятельной функции, у 11 (28,9%) больных – II степень обоняния. На 30-е сутки у всех больных третьей группы восстановилась обонятельная функция до I степени. Показатели обонятельной функции восстанавливались динамично. Это связано с отсутствием тампонады полости носа и ее негативным влиянием на функциональное состояние анатомических структур и слизистой оболочки.
Данные исследования транспортной функции слизистой оболочки полости носа представлены в таблице 25.
При анализе данных таблицы 25, показатели транспортной функции слизистой оболочки полости носа на 1-е сутки у больных третьей группы составили 8,7±0,85 мин. При измерении транспортной функции мерцательного эпителия в более поздние сроки результаты были с равномерной положительной динамикой: на 3-и сутки – 8,4±0,76 мин., на 5-е сутки – 7,6±0,51мин., на 10-е сутки – 6,5±0,44мин., на 30-е сутки – 5,4±0,27мин. Полное восстановление ТФМЭ происходило к 30-м суткам после операции на фоне купирования воспалительных явлений в полости носа.
Показатели суммарного носового сопротивления и суммарного объемного потока больных третьей группы представлены в таблице 26, 27.
Как видно из представленных в таблице 26 данных, в послеоперационном периоде показатели суммарного носового сопротивления динамически улучшались. На 1-е сутки показатель суммарного сопротивления составил 0,56±0,05 Па с/см3, 3-и сутки – 0,47±0,06 Па с/см3, 5-е сутки – 0,37±0,05 Па с/см3. Причем динамика улучшения показателя была лучше, чем у пациентов первой и второй групп. К 10-м суткам показатели стали приближаться к нормальным цифрам и составили 0,29±0,05 Па с/см3. К 30-м суткам показатели суммарного носового сопротивления не отличались от показателя нормы (0,20±0,03 Па с/см3) (p 0,05). На фоне уменьшения отека слизистой оболочки полости носа уменьшались показатели носового сопротивления.
Как видно из данных представленных в таблице 27, на 1-е сутки после оперативного вмешательства у больных третьей группы результат суммарного объемного потока составил 274,2±51,1 см3/с. На 3-и сутки показатель суммарного объемного потока 477,9±33,7 см3/с. К 30-м суткам показатели суммарного объемного потока составили 781,3±15,2 см3/с. Таким образом, начиная с первых суток после операции показатели СОП динамически увеличивались, в связи с незначительным послеоперационным отеком слизистой оболочки полости носа.
Таким образом, по результатам передней активной риноманометрии больных третьей группы можно сделать вывод, что дыхательная функция носа динамически равномерно восстанавливалась в раннем послеоперационном периоде. К 10-м суткам показатели риноманометрии составляли 75-80% от нормальных значений. К 30-м суткам по данным передней активной риноманометрии происходило полное восстановление дыхательной функции носа практически не отличались от нормы. Показатели качества жизни больных третьей группы по данным опросника качества жизни ринологического больного представлены в таблицах 28, 29.
Сравнение и оценка результатов
В данной главе проводится сравнительная оценка результатов лечения больным обследуемых групп.
В послеоперационном периоде у больных обследуемых групп были осложнения: носовые кровотечения и гематомы перегородки носа. Процентное соотношение осложнений представлено на рисунке 1.
Сравнительная характеристика обонятельной функции носа больных исследуемых групп до и после оперативного вмешательства традиционным способом с применением тампонады полости носа и ринохирургическим вмешательством с применением латексного тканевого клея в предоперационном периоде представлены в таблице 40.
Из данных представленных в таблице 40, видно, что уже на 1-е сутки после операции 55,3% больных 3 группы имели II степень обоняния, а к 10-м суткам 71,1% больных имели I степень. У больных 4 группы на 1-е сутки было всего 15,4% больных с I степенью обоняния. К 10-м суткам после операции 57,6% больных 1 группы восстановили функцию обоняния носа. В группах 2 (7,1%) и 4 (11,5%) к 30-м суткам были больные, у которых была диагностирована II степень обоняния. Анализ данных позволяет заключить, что результаты 3 группы больных были лучше до 30-х суток, относительно пациентов других групп.
Сравнительные данные транспортной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа представлены на рисунке 2.
На рисунке 2 видно, что результаты транспортной функции мерцательного эпителия до операции не отличались. На 1 сутки после операции видна положительная динамика результатов пациентов 3 группы, т.е. время, затраченное на прохождение угольной крошки расстояния в 10мм, уменьшилось на 0,3мин (с 9,0±0,57 до 8,7±0,85мин), в сравнении результатом до операции, а пациенты 4 группы показали отрицательную динамику этого показателя на 0,5мин (с 9,3±0,64 по 9,8±0,89мин). Начиная с 3-х суток функция мерцательного эпителия больных 4 группы начинает восстанавливаться и составляет 9,6±0,81мин. Обследуемые 2 группы показали отрицательную динамику на 0,2мин в сравнении с результатом до операции (с 9,2±0,65 по 9,4±0,88мин). Больные 1 группы на 3-и сутки после операции показали положительную динамику на 0,3мин (до 8,8±0,82). У пациентов 3 группы сохранялась положительная динамика до 30-х суток и результат ТФМЭ составил 5,4±0,27мин. Начиная с 5 суток у всех больных была положительная динамика и к 30-м суткам результаты достоверно не отличались между собой. Надо отметить, что динамика показателе й у больных 3 группы была более значимой с 1 по 5 сутки по сравнению с другими группами, а больные 4 группы имели худшую динамику и сравнялись данными больных 2 группы лишь к 10 суткам. Показатели суммарного объемного потока представлены на рисунке 3.
Из рисунка 3 видно, что суммарный объемный поток больных третьей группы в послеоперационном периоде имел наилучшие результаты с 1 по 10 сутки (с 393,2±29,6 по 611,8±29,1 см3/с). К 30 суткам у больных 3 группы восстановился показатель СОП до нормы (781,3±15,2см3/с). Темпы восстановления СОП больных первой группы с 3 по 10 сутки (387,2±25,6-563,5±24,2 см3/с) были менее динамичны, чем у больных третьей группы. К 10-м суткам показатель СОП у пациентов 1 группы составил 563,5±24,2см3/с, что достоверно ниже показателей 3 группы (611,8±29,1см3/с). Результаты больных 1 группы отличались от показателей 2 группы только на 3 (328,1±31,6см3/с) и 5 (401,8±29,1см3/с) сутки, а от результатов 4 группы с 3 по 10 сутки (с 317,6±48,2 по 503,1±32,6см3/с). Больные 2 группы по показателям СОП отличались в худшую сторону от результатов больных 3 группы на 3, 5 и 10 сутки, лишь к 30 суткам показатели становятся незначимыми. У больных 4 группы восстановление результатов СОП произошло лишь к 30 суткам.
Сравнительные показатели суммарного носового сопротивления представлены на рисунке 4.
Аналогичная тенденция прослеживается при оценке второго показателя, полученного при ПАРМ – показателя суммарного сопротивления. С течением времени показать суммарного сопротивления должен уменьшаться. Из представленного графика видно, что так оно и происходит во всех четырех группах. Наиболее быстро данный показатель восстанавливается в группе больных, которым выполнялось модифицированное ринохирургическое лечение с интраоперационным применением латексного тканевого клея без сопутствующей соматической патологии. Также, обращает на себя внимание 4 группа больных, у которых этот показатель восстанавливался медленнее всех в первые 10 суток, однако выравнивал свои значения на 30-е сутки. Таким образом, по результатам передней активной риноманометрии, больные третьей группы имели наилучшую динамику показателей СС и СОП с 1 по 10 сутки. У больных 1 группы была наилучшая динамик показателей ПАРМ с 5 по 30 сутки. Больные 2 и 4 групп имели самые низкие показатели с наилучшей динамикой с 10 по 30 сутки. В дальнейшем производился сравнительный анализ результатов качества жизни больных по шкалам опарника КЖРБ. Данные графически изображены на рисунке 5
На рисунке 5 обращает на себя внимание отличие в результатах исследования качества жизни по шкале «Самооценка здоровья» до операции. Обследуемые 1-й (8,2±1,7балла) и 3-й (8,1±1,2 балл) групп отличались от 2-й (6,9±1,6 баллов) и 4-й (6,7±1,3 баллов) более, чем на 1 балл в дооперационном периоде, что связано с наличием сопутствующей соматической патологии. На 1 сутки после операции показатель больных 3 группы увеличился значительно на 2,5 балла по сравнению с дооперационным периодом и составил 10,6±1,6 баллов, а обследуемых 1 группы на 1.1 балл до 9,3±1,3 баллов. Динамика остальных групп была минимальной: 2 группы – 0,4 балла (до 7,3±1,6 балла) и 4 группы – 0,2 балла (до 6,9±1,4 баллов). На 3 сутки результаты 3 группы увеличились на 0,7 балла и составили 11,2±2,4 балла. Эта тенденция сохранилась до 30-х суток. Показатель самооценки здоровья 1 группы увеличился на 1,1 балл (до 10,4±1,6 балла) и отличался от результатов 3 группы на 1.2 балла. Начиная с 3 суток стал динамично улучшался показатель 2 группы и вырос на 0,6 балла до 7,9±1,3. Тенденция к улучшению показателя сохранилась до 30 суток. Результаты больных 4 группы были худшими и увеличились на 0,4 балла (до 7,3±1,3 балла). На 10-е сутки показатели 1 и 3 групп не отличались. К 30-м суткам разница между показателями всех групп была статистически не значима (p 0,05).