Тахиаритмии сердца: стратегия диагностики, лечения и новые подходы к военно-врачебной экспертизе после радиочастотной аблации Стеклов Владимир Иванович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 20

1.1. Определение, классификация и эпидемиология некоронарогенных аритмий сердца, их клиническая значимость

1.2. Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия: 22

анатомические электрофизиологические основы, классификация, диагностика и лечение

1.2.1. Анатомические и электрофизиологические основы пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии

1.2.2. Классификация атриовентрикулярных узловых реципрокных тахикардий

1.2.3. Диагностика и медикаментозное лечение больных с АВ- узловой реципрокной тахикардией

1.3. Синдром предвозбуждения желудочков: анатомические и электрофизиологические основы, классификация, диагностика и лечение

1.3.1. Анатомические и электрофизиологические основы синдрома предвозбуждения желудочков

1.3.2. Классификация дополнительных атриовентрикулярных соединений и пароксизмальных тахикардий при синдроме WPW

1.3.3. Диагностика и медикаментозное лечение больных с синдромом WPW

1.4. Истмус-зависимое трепетание предсердий: определение, анатомические и электро физиологические основы, клас сификация, диагностика и медикаментозное лечение

1.4.1 Определение, анатомические и электрофизиологические основы, классификация, диагностика трепетания предсердий

1.4.2. Медикаментозное лечение трепетания предсердий 42

1.5. Идиопатические желудочковые аритмии сердца: классификация, клинические проявления, диагностика, прогно стическое значение, консервативная терапия

1.5.1. Классификация, клинические проявления, диагностика, прогностическое значение желудочковых аритмий

1.5.2. Медикаментозная терапия пациентов с желудочковыми аритмиями

1.6. Катетерные методы лечения нарушений сердечного ритма: историческая справка, биофизические основы

1.7. Факторы риска развития фибрилляции предсердий после радиочастотной катетерной аблации кавотрикуспидаль-ного истмуса у больных с истмус-зависимым трепетанием предсердий

1.8. Качество жизни у больных с нарушениями сердечного ритма

1.9. Военно–врачебная экспертиза у больных с нарушениями ритма сердца

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 69

2.1. Клиническая характеристика больных с тахиаритмиями сердца

2.2. Методы исследования 72

2.2.1. Лабораторные и инструментальные методы исследования 72

2.2.2. Эндокардиальное электрофизиологическое исследование и радиочастотная аблация у обследованных боль

ных

2.2.3. Исследование качества жизни 96

2.2.4. Статистическая обработка результатов 102

ГЛАВА 3 Особенности клинического течения пароксизмальных наджелудочковых реципрок-ных тахикардий и идиопатической желудочковой аритмии

3.1. Клиническая характеристика больных с пароксизмальными наджелудочковыми реципрокными тахикардиями и идиопатической желудочковой аритмией

3.2. Изучение эффективности консервативной антиаритмической терапии у исследованных больных

Глава 4 Ближайшие и отдаленные результаты радиочастотной аблации у больных с паро-ксизмальными атроиовентрикулярными реципрокными тахикардиями

Глава 5 Исследование факторов риска развития фибрилляции предсердий у больных с ист-мус-зависимым трепетанием предсердий после радиочастотной аблации кавотри-куспидального перешейка

5.1. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с истмус-зависимым предсердий

5.2. Изучение факторов риска фибрилляции предсердий после РЧА по поводу истмус-зависимого трепетания предсердий

5.3. Изучение факторов риска фибрилляции предсердий у больных с изолированным трепетанием предсердий

5.4. Изучение факторов риска фибрилляции предсердий у больных с трепетанием и фибрилляцией предсердий

5.5. Изучение факторов риска фибрилляции предсердий у больных с рецидивирующей фибрилляцией и одиночным

трепетанием предсердий

5.6. Прогнозирование развития фибрилляции предсердий у больных с типичным трепетанием предсердий после радиочастотной аблации кавотрикуспидального истмуса

Глава 6 Ближайшие и отдаленные результаты интервенционного лечения идиопатических желудочковых аритмий сердца

Глава 7 Алгоритмы организации оказания медицинской помощи, диагностики, лечения и медицинского освидетельствования больных с тахиаритмиями сердца в военно-медицинских организациях

7.1. Алгоритмы организации оказания медицинской помощи, диагностики и лечения больных с тахиаритмиями сердца в военно-медицинских организациях

7.2. Алгоритмы медицинского освидетельствования больных с тахиаритмиями сердца в военно-медицинских организациях

ГЛАВА 8 Обсуждение полученных результатов 210

Заключение 224

Перспективы дальнейшей разработки 227

Выводы 229

Практические рекомендации 231

Список сокращений и условных обозначений 232

Список литературы

• Анатомические и электрофизиологические основы пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии
• Классификация, клинические проявления, диагностика, прогностическое значение желудочковых аритмий
• Изучение эффективности консервативной антиаритмической терапии у исследованных больных
• Изучение факторов риска фибрилляции предсердий у больных с трепетанием и фибрилляцией предсердий

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Атриовентрикулярные реципрок-ные тахикардии (АВРТ) с участием дополнительного атриовентрикулярного соединения (ДАВС), атриовентрикулярные узловые реципрокные тахикардии (АВУРТ) и идиопатические желудочковые аритмии (ИЖА) являются наиболее распространенными видами тахиаритмии у больных без структурных изменений миокарда. Эти нарушения ритма сердца часто ограничивают профессиональную пригодность и трудоспособность пациентов молодого возраста, не имеющих органических заболеваний сердца [Бокерия Л.А. и др., 2002; Яшин С.М. и др., 2009; Симоненко В.Б. и др., 2015; Aliot E.M. и др., 2009].

Метод радиочастотной аблации (РЧА) субстрата аритмии у больных без структурной патологии сердца, широко используемый для лечения больных с нарушениями ритма сердца, показал высокую эффективность, экономическую целесообразность и безопасность. Применение РЧА дает возможность избежать постоянного приема антиаритмических препаратов (ААП), вызовов скорой медицинской помощи, неотложных госпитализаций, устраняет риск развития фатальных аритмий [Ревишвили А.Ш. и др., 1999; Яшин С.М. и др., 2000; Мамчур С.Е. и др., 2014; Brugada J. и др., 1996; Calkins H. и др., 1999; Prystowsky E.N. и др., 2012]. Вместе с тем проблема определения клинико-экспертных критериев оценки состояния здоровья у призывников и военнослужащих после успешной операции РЧА по поводу пароксизмальной наджелудочковой реципрокной тахикардии и ИЖА до настоящего времени не решена [Куликов В.В. и др., 2006; Волошко С.В., 2008; Кузьмин С.А. и др., 2010; Симоненко В.Б. и др., 2013].

Долгосрочная лекарственная антиаритмическая терапия (ААТ), направленная на устранение симптомов ИЖА, нередко приводит к различным тяжелым побочным и проаритмогенным эффектам [Носкова М.В. и др., 2004; Varma N. и др., 1997]. Напротив, при РЧА ИЖА радикально излечивается большинство больных [Лебедев Д.С. и др., 2005; Иваницкий Э.А. и др., 2014; Артюхина Е.А. и др., 2015; Tada Н. и др., 2005; Aliot E.M. и др., 2009; Ouyang F. и др., 2014]. Дооперационная топическая диагностика источника ИЖА по морфологии эктопического комплекса QRS на поверхностной электрокардиограмме (ЭКГ) позволяет определять особенности планируемой операции, сужать зону поиска и тем самым уменьшать длительность операции и рентгеновского облучения как больного, так и медицинского персонала рентгеноперационной, а также минимизировать возможные риски осложнений. Алгоритмы топической диагностики источника желудочковых аритмий, используемые в настоящее время, не гарантируют абсолютной точности определения локализации очага эктопической активности, что настоятельно требует дальнейшего изучения этой проблемы с целью совершенствования тактики лечения больных с нарушения-

ми ритма сердца [Вайнштейн А.Б. и др., 2004; Ревишвили А.Ш. и др., 2007; Zipes D.P. и др., 2004; Stevenson W. и др., 2007; Chen J. и др., 2012].

Радиочастотная аблация кавотрикуспидального истмуса (КТИ) стала основным методом лечения больных с истмус-зависимым трепетанием предсердий (ИЗТП). В последние 10-15 лет применение «холодовой» РЧА с помощью орошаемых катетеров позволило повысить эффективность операции до 95 %, а количество рецидивов аритмии уменьшить до 5-10 % [Бокерия Л.А. и др., 2005; Кучмин А.Н. и др., 2010; Макарова Н.В. и др., 2012; Anselme F. и др., 1999; Perez F.J. и др., 2009]. Вместе с тем часть пациентов в послеоперационном периоде испытывают приступообразные сердцебиения, обусловленные главным образом развитием пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП) [Хубулава Г.Г. и др., 2007; M. и др., 2013]. Факторы риска возникновения нарушений ритма после оперативного вмешательства недостаточно ясны, а методы прогнозирования развития ФП после РЧА КТИ у больных с ИЗТП недостаточно разработаны.

Тахиаритмии нередко являются причиной увольнения военнослужащих, проходящих военную службу по призыву и контракту [Куликов В.В. и др., 2006; Волошко С.В., 2008; Пашковский Р.Д. и др., 2011]. В настоящее время лица призывного возраста и граждане, поступающие в военно-учебные заведения даже после успешной РЧА по поводу тахиаритмии сердца, признаются негодными к прохождению военной службы. Демографическая ситуация в нашей стране определяет высокую социальную значимость совершенствования методов лечения и критериев кли-нико-экспертной оценки результатов лечения пациентов с нарушениями ритма сердца [Симоненко В.Б. и др., 2015].

Степень разработанности проблемы. На сегодняшний день опубликовано большое количество работ, посвященных интервенционному лечению пациентов с тахиаритмиями сердца, в которых доказана высокая эффективность, надежность и безопасность метода РЧА. В настоящее время, однако, отсутствует целостная система взглядов на критерии экспертной оценки профессиональной годности граждан, перенесших РЧА, при призыве на военную службу, поступлении в военно-учебные заведения и работе в профессиях, связанных с повышенными требованиями к состоянию здоровья, таких как машинисты электропоездов, летчики гражданской авиации, работники морских и речных судов.

Дооперационная топическая диагностика на основе векторного анализа конфигурации желудочкового эктопического комплекса позволяет оптимизировать тактику медикаментозного и немедикаментозного лечения, заранее спланировать ход операции РЧА, что способствует уменьшению времени флюороскопии и самой операции. Существующие в настоящее время алгоритмы лечения пациентов с нарушениями ритма сердца нуждаются в дальнейшем совершенствовании [Ревишвили

А.Ш. и др., 2004; Школьникова М.А. и др., 2011; Andrade F.R. и др., 1996; Darrieux F.C.C. и др., 2007].

Несмотря на высокую эффективность РЧА у больных с ИЗТП, у 20 - 50% пациентов после операции появляется аритмический синдром, обусловленный главным образом рецидивированием ФП [Ревишвили А.Ш. и др., 2006; Хубулава Г.Г. и др., 2007; Philippon F. и др., 1995]. Тем не менее недостаточно изучены причины и особенности возникновения ФП после РЧА, не определены методы профилактики и лечения ее у этой категории больных. Своевременная идентификация пациентов с высоким риском развития ФП может способствовать оптимальному выбору объема операции у пациентов с ИЗТП и адекватного послеоперационного их ведения [Paydak H. и др., 1998; Ann W. и др., 2004; Bertaglia E. и др., 2004]. Поэтому проблема построения прогностических моделей развития ФП на основе факторов риска остается чрезвычайно актуальной.

Таким образом, недостаточная научная проработанность, отсутствие единых взглядов как на саму проблему, так и на пути ее решения определили выбор цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования: определить ближайшие и отдаленные результаты радиочастотной аблации у больных с тахиаритмиями сердца, на этой основе разработать для них новые подходы к оценке категории годности к военной службе.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины и эффективность консервативного метода лечения тахиаритмий сердца: пароксизмальной атриовентрикуляр-ной узловой реципрокной тахикардии, пароксизмальной атриовентрикулярной ре-ципрокной тахикардии, истмус-зависимого трепетания предсердий, а также идиопа-тической желудочковой аритмии.

2. Оценить ближайшие и отдаленные результаты радиочастотной аблации у больных с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией, пароксизмальной атриовентрикулярной реципрокной тахикардией, истмус-зависимым трепетанием предсердий, а также с идиопатической желудочковой аритмией.

3. Выявить факторы риска развития фибрилляции предсердий у больных с истмус-зависимым трепетанием предсердий после радиочастотной аблации кавот-рикуспидального истмуса в послеоперационном периоде, разработать комплексную методику прогнозирования ее возникновения.

4. Усовершенствовать метод дооперационной топической ЭКГ-диагностики желудочкового аритмического фокуса у больных с идиопатической желудочковой аритмией.

5. Разработать алгоритмы организации оказания медицинской помощи, ди-

агностики и лечения больных с тахиаритмиями сердца, а также новые подходы к определению категории годности к военной службе после успешной радиочастотной аблации субстрата аритмии.

Научная новизна

В представленной работе выделена группа пациентов с тахиаритмиями сердца, у которых доказана высокая эффективность, надежность и безопасность метода радиочастотной аблации. Это позволило впервые внести предложения об изменении в нормативных документах по определению категории годности к военной службе.

Работа является первым обобщающим научным исследованием, в котором проведен сравнительный анализ клинической картины тахиаритмий сердца, радикально излечивающихся при радиочастотной аблации.

Изучены факторы риска развития фибрилляции предсердий у больных с ист-мус-зависимым трепетанием предсердий после радиочастотной аблации кавотри-куспидального истмуса. Впервые определено специфичное сочетание факторов, способствующих развитию фибрилляции предсердий после радиочастотной аблации кавотрикуспидального истмуса у больных с типичным трепетанием предсердий.

Впервые разработан оригинальный компьютизированный способ прогнозирования фибрилляции предсердий у больных с типичным трепетанием предсердий после радиочастотной аблации кавотрикуспидального истмуса, позволяющий в автоматическом режиме обработать параметры, содержащиеся в базе данных.

Впервые проведен сравнительный анализ различных алгоритмов и критериев топической диагностики желудочкового аритмического фокуса и разработан собственный метод дооперационной топической диагностики источника желудочковой аритмии, позволивший повысить эффективность операции и уменьшить риск осложнений.

Впервые научно обоснована целесообразность переосвидетельствования военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, и граждан, призывающихся на военную службу, после успешной радиочастотной аблации по поводу та-хиаритмий и признания их годными к военной службе. Офицерам и военнослужащим, проходящим военную службу по контракту, после успешной радиочастотной аблации по поводу тахиаритмий сердца впервые предложено продолжить военную службу без каких-либо ограничений.

Теоретическая и практическая значимость работы

1. Лечебно-диагностический и организационный алгоритмы обследования военнослужащих с тахиаритмиями сердца легко выполнимы в военно-медицинских организациях и в перспективе могут быть рекомендованы в практической работе в лечебных учреждениях гражданского здравоохранения.

2. Разработаны алгоритмы медицинского освидетельствования офицеров, военнослужащих, проходящих военную службу по контракту и призыву, а также граждан при призыве на военную службу после радиочастотной аблации по поводу та-хиаритмий сердца.

3. Методика дооперационной неинвазивной топической диагностики на основании векторного анализа поверхностной ЭКГ позволяет заранее спланировать ход операции при лечении больных с идиопатическими желудочковыми аритмиями, а вследствие сужения зоны поиска источника аритмии уменьшается и длительность операции, рентгеновского облучения, что чрезвычайно важно как для больного, так и для медицинского персонала рентгеноперационной.

4. Для прогнозирования риска возникновения фибрилляции предсердий после радиочастотной аблации у больных с истмус-зависимым трепетанием предсердий целесообразно использовать разработанный компьютеризированный алгоритм.

5. У пациентов с факторами риска или высокой вероятностью развития фибрилляции предсердий после радиочастотной аблации по поводу истмус-зависимого трепетания предсердий оправдано назначение оптимальной антиаритмической, ан-тикоагулянтной и антигипертензивной терапии с целью профилактики развития фибрилляции предсердий и ее осложнений в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Среди многообразных нарушений сердечного ритма целесообразно выделение определенной группы тахиаритмий сердца у больных молодого трудоспособного возраста, у которых отсутствуют структурные заболевания сердца. Такие тахиаритмии с высокой долей вероятности радикально излечиваются при радиочастотной аблации аритмогенного субстрата.

2. В отличие от больных с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией, атриовентрикулярной реципрокной тахикардией при синдроме предвоз-буждения желудочков и идиопатической желудочковой аритмией больные с истмус-зависимым трепетанием предсердий относятся к старшей возрастной категории, часто имеющие сердечно-сосудистые заболевания.

3. Неудовлетворительные результаты медикаментозной антиаритмической терапии при условии непрерывности ее проведения у пациентов с атриовентрику-лярной узловой реципрокной тахикардией, атриовентрикулярной реципрокной тахикардией при синдроме предвозбуждения желудочков, идиопатической желудочковой аритмией и в особенности у больных с истмус-зависимым трепетанием предсердий требуют использования интервенционных методов лечения. Небольшая часть больных при рецидивах тахиаритмии для радикального излечения нуждаются в повторной радиочастотной аблации.

4. У больных с типичным трепетанием предсердий после радиочастотной аблации кавотрикуспидального истмуса остается высокий риск появления другой аритмии - фибрилляции предсердий. К факторам риска возникновения постоперационной фибрилляции предсердий следует отнести интраоперационная индуцируе-мость фибрилляции предсердий, наличие фибрилляции предсердий до радиочастотной аблации, уровень систолического артериального давления, длительность аритмического синдрома, длительность артериальной гипертензии.

5. Источник идиопатической желудочковой аритмии может локализоваться в разных анатомических зонах как правого, так и левого желудочка сердца. Для ин-траоперационного сужения зоны поиска желудочкового аритмического фокуса требуется адекватная дооперационная топическая ЭКГ-диагностика.

6. В связи с высокой эффективностью интервенционных методов лечения необходимо изменить подходы к определению категории годности к военной службе после успешно проведенной радиочастотной аблации у больных с атриовентри-кулярной узловой реципрокной тахикардией, атриовентрикулярной реципрокной тахикардией при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) и идиопатической желудочковой аритмией.

Степень достоверности результатов

Степень значимости результатов проведенного исследования определяется адекватным дизайном работ, необходимыми для решения поставленных задач, объемом и репрезентативностью выборки обследуемых, применением высокоинформативных современных методов обследования и математической статистики. Способы математической и статистической обработки полученных данных соответствуют поставленным задачам. Выводы и практические рекомендации целиком вытекают из полученных в работе результатов.

Основные положения диссертации и результаты исследования были доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006 г.); на Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 90-летию 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, Москва (Москва, 2009 г.), на научно-практической конференции, посвященной 75-летию образования 1469 военно-морского клинического госпиталя Северного флота (Североморск, 2011 г.), на X и XI Международном славянском конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2010 и 2012 гг.), на II съезде терапевтов Уральского федерального округа в 2014 г., на пленарном заседании Московского городского научного общества терапевтов (Москва, 2015), на учебно-методическом сборе руководящего состава медицинской службы ВМФ (Североморск, 2015), на всеармейской научно-практической конференции «Организация системы профилактики и реабилитации больных сердечно - сосудистыми заболеваниями среди воен-

нослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации и членов их семей» (Санкт-Петербург, 2015), на VI Всероссийском съезде аритмологов (Новосибирск, 2015).

Реализация результатов исследования

Представленные в настоящей работе оригинальные методики и тактические подходы внедрены в клиническую практику в ФКУ «МУНКЦ им. П.В. Мандрыка» Минобороны России, на 1 кафедре (хирургии усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны России, ФГКУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, ФГБУ «3ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России, ФГКУ "ГЦ ВВЭ" Минобороны России, в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, что позволило улучшить результаты интервенционного лечения больных с тахиаритмиями сердца.

Результаты научных исследований по теме диссертации представлены в 47 печатных работах, из них 15 статей в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 5 печатных работ в иностранной периодической литературе.

Научные положения диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями института усовершенствования врачей ФКУ «МУНКЦ им. П.В. Мандрыка» Минобороны России.

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедры терапии усовершенствования врачей, военно-полевой терапии, амбулаторно-поликлинической помощи, хирургии усовершенствования врачей института усовершенствования врачей ФКУ «МУНКЦ им. П.В. Мандрыка» Минобороны России.

Личный вклад автора

Формирование темы и плана диссертационной работы, определение цели, задач, а также основных положений исследования, содержание работы разработано лично автором на основании многолетних целенаправленных исследований. Основная часть оперативных вмешательств на проводящих путях сердца выполнена лично автором. Автором сформирована база данных, проведены обобщение и статистический анализ полученных результатов. Автор непосредственно лично участвовал в подготовке публикаций по материалам диссертационной работы. На основании выполненного анализа данных и описания полученных результатов автором были сформулированы выводы, практические рекомендации и основные положения, выносимые на защиту.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 268 страницах компьютерной верстки, иллюстрирована 35 таблицами и 32 рисунками; состоит из введения, 8 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования,

Анатомические и электрофизиологические основы пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии

Некоронарогенные аритмии сердца представляют собой группу клинических, электрокардиографических и электрофизиологических полиморфных нарушений ритма, объединяемую общим принципом - отсутствием патогенетической связи с ишемической болезнью сердца (ИБС). К аритмиям, не ассоциированным с ИБС, имеют отношение как наджелудочковые, так и желудочковые расстройства сердечного ритма.

У людей молодого и зрелого возраста с ПНРТ чаще всего, за исключением фибрилляции предсердий, встречаются АВРТ и типичное (истмус-зависимое) трепетание предсердий. Следует отметить, что среди ПНРТ на долю АВРТ (без ФП) приходится 85-90%, из них 60-65% составляют АВРТ с участием ДАВС, остальные 65-60% - атриовентрикулярные узловые реципрокные тахикардии (Munger Т.М. и др., 1993; Rosner М.Н. и др., 1999; Orejarena L.A. и др., 1998). Синдром WPW выявляется в 1-30 случаях на 10 000 ЭКГ, в 0,04-0,31% - у детей и в 0,15% - у взрослых (Averill K.H. и др., 1960).

Атриовентрикулярные реципрокные тахикардии встречаются во всех возрастных группах. В большинстве случаев АВРТ регистрируются у пациентов молодого возраста и гораздо реже - у лиц старше 50 лет (Кручина Т.К. и др., 2011; Guize L. и др., 1985). Первые клинические проявления АВРТ при синдроме WPW дебютируют в молодом возрасте - 23+14 лет, АВУРТ - в возрасте 32+14 лет (Goyal R. и др., 1996; Rodriguez L.M. и др., 1992).

У преобладающей части молодых людей с АВРТ не диагностируются органические заболевания сердца. Вместе с тем нередкими являются случаи сочетания синдрома WPW с другими врожденными аномалиями сердца: дефектами межпредсердной и межжелудочковой перегородки, аномалией Эбштейна, тетрадой Фалло, пролапсом митрального клапана, синдромами Марфана и Элерса -Данло, синдромом ранней реполяризации (Воробьев Л.П. и др., 1988; Ковалева С.И, 1995; Мартынов А.И. и др., 1998; Бокерия Л. А. и др., 2003; Подзолков В.П. и др. 2008; Бокерия Л.А. и др., 2012; Hebe J., 2000). Известны и семейные варианты синдрома WPW (Фомина И.Г., 1991; Leung A.K. и др.,1987; Gollob M.H. и др., 2001; Doevendans P.A. и др., 2001; Tan H.L. и др., 2008).

На долю ИЗТП приходится около 10% от всех пароксизмальных наджелудочко-вых тахиаритмий. По данным исследования MESA (Marshfield Epidemiologic Study Area), в США распространенность ТП составляет 88 на каждые 100 тыс. жителей, при этом ежегодно выявляется около 200 тыс. новых случаев данного вида аритмии (DeStefano F. и др., 1996; Granada J. и др., 2000).

Заболеваемость трепетанием предсердий в 2-5 раз выше среди мужчин, в отличие от АВРТ, но аналогично ФП, увеличивается с возрастом (Granada J. и др., 2000; Waldo А.L., 2000). И если при АВРТ редко диагностируются органические заболевания сердца, то при ИЗТП чаще: артериальная гипертензия, структурные заболевания сердца, обструктивные заболевания легких (Кушаковский М.С., 1998; Camm A.J. и др., 1996; Granada J. и др., 2000).

Огромный интерес практикующих врачей к проблеме желудочковых аритмий сердца обусловлен высоким вкладом их в структуру причин внезапной сердечной смерти (ВСС). Вместе с тем степень риска ВСС у лиц, страдающих желудочковыми аритмиями, неодинакова. Бесспорно, главным этиопатогенетическим фактором в развитии ВСС является атеросклеротическое поражение венечных артерий. Около 80% случаев ВСС приходится на долю ИБС, остальные 20 % – на другие нарушения сердечного ритма и проводимости сердца, включающие в себя и ИЖА (Шубик Ю.В. и др., 1999; Голицын С. П., 2000; Голухова Е.З., 2008; Рычков А.Ю. и др., 2012; Шомахов Р.А. и др., 2014; Aliot E.M. и др., 2009; Prystowsky E.N. и др., 2012).

Под некоронарогенными (неишемическими) желудочковыми аритмиями в настоящее время подразумевают расстройства ритма сердца, анатомически исходящие из разветвлений пучка Гиса, волокон Пуркинье и сократительного миокарда желудочков и не имеющие патогенетической связи с ИБС. На долю некоронароген-ных желудочковых аритмий приходится 10-30% всех желудочковых нарушений ритма сердца. Они вносят существенный вклад в структуру причин летальности пациентов молодого и среднего возраста, составляющих социально активный слой населения (Голухова Е.З., 1995; Кушаковский М.С., 1998; Zipes D.P. и др., 2006; Prystowsky E.N. и др., 2012). Наиболее частыми причинами некоронарогенных желудочковых аритмий являются различные кардиомиопатии (10-13%), миокардиты и постмиокардитический кардиосклероз (3-11%), врожденные и приобретенные пороки сердца (4-6%), пролапс митрального клапана (3%), аритмогенная дисплазия правого желудочка (3-5%), генетически детерминированные ионные каналопатии (10%). У половины больных с некоронарогенными желудочковыми аритмиями при обычном исследовании не удается выявить причину, вызвавшую аритмический синдром. В таких случаях, после исключения органического субстрата аритмии, имеем дело с желудочковой аритмией «здорового сердца», т.е. идиопатической желудочковой аритмией (Седов В.М. и др., 2001; Ардашев А. В. и др., 2007; Шомахов Р.А., и др., 2014; Chugh S.S. и др., 2000).

В норме АВ-соединение является единственной мышечной структурой, соединяющей миокард предсердий и желудочков. Эта мышечная структура состоит из специализированной проводящей ткани, связывающей миокард предсердий и желудочков (Becker A.E. и др., 1976). Область АВ-соединения подразделяют на несколько анатомических участков: АВ-узел с его переходной зоной, проникающая часть АВ-пучка (пучка Гиса) и ветвящаяся часть (Anderson R.H. и др., 1975; Мандела В.Д., 1996).

Компактная часть АВ-соединения впервые описана в 1906 г. S. Tawara. Она проецируется на эндокардиальную поверхность правого предсердия в области основания межпредсердной перегородки. Основные анатомические ориентиры пред-сердного компонента АВ-соединения были хорошо описаны W. Koch в 1922 г. Он показал, что предсердную часть АВ-соединения нужно искать в треугольнике, сторонами которого являются сухожилие Тодаро, образованное продолжением клапана нижней полой вены, место прикрепления перегородочной створки трикуспидально-го клапана к фиброзному кольцу, а основанием – тебезиев клапан коронарного синуса. На вершине этого треугольника находится компактная часть АВ-соединения (Рисунок 1.1).

Классификация, клинические проявления, диагностика, прогностическое значение желудочковых аритмий

Во вторую группу вошли 108 пациентов в возрасте 39,0±14,3 лет с различными вариантами предвозбуждения желудочков: у 68 (63,0%) пациентов диагностировался манифестирующий синдром WPW, у 37 (34,3%) – скрытый синдром WPW и у остальных 3 (2,5%) пациентов – множественные ДАВС. Средняя длительность аритмического анамнеза составила 12,3±11,1 лет (от 1 мес до 60 лет). Женщин было 26 (24,1%) человек. У 6 (5,6%) больных имел место электрокардиографический феномен предвозбуждения желудочков. При внутрисердечном ЭФИ у них выявлен короткий ( 250 мс) антеградный ЭРП ДАВС. Средний возраст дебюта заболевания составил 26,1±13,0 лет (от 7 до 56 лет).

Третью группу составили 155 больных с ИЗТП. Эти пациенты были значительно старше больных первой и второй групп. Так, средний возраст у них составил 63,2±12,0 лет (от 27 до 90 лет). Длительность аритмического анамнеза составила 4,3±4,6 лет (от 1 мес до 24 лет). Средний возраст дебюта заболевания составил 58,9±12,4 лет (от 25 до 89 лет). У 60 (38,7%) пациентов имела место персистирую-щая форма ИЗТП. Наибольшее количество лиц мужского пола (93%) было среди больных в этой группе. В четвертую группу вошел 81 пациент (24 женщин и 57 мужчин) в возрасте от 18 до 77 лет (средний возраст - 50,2±17,6) с частыми и гемодинамически значимы 71 ми ИЖА. У 49 (60,5%) пациентов регистрировалась ЖЭ (при ХМ-ЭКГ от 5 000 до 50 000 ЖЭ в сутки), у остальных 32 (39,5%) пациентов помимо ЖЭ – неустойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии. Аритмический анамнез составил 5,2±2,7 лет (от 1 года до 16 лет). Фармакологическая ААТ, включая комбинированную, у всех пациентов была недостаточно эффективной. Желудочковая аритмия дебютировала в возрасте 45,7±16,6 лет (от 17 до 72 лет).

При оценке клинического состояния больных проводился тщательный анализ симптомов аритмии, включающих в себя жалобы, гемодинамическую значимость, частоту рецидивов пароксизма и их продолжительность, провоцирующие факторы, методы купирования и профилактики. Кроме того, проводился анализ эффективности и осложнений, возникающих во время ААТ.

В процессе обследования больных с тахиаритмиями сердца до и после лечения нами определялся целый ряд клинико-инструментальных и биохимических показателей. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы представлены данными электрокардиографии, чреспищеводного электрофизиологического исследования, функциональных нагрузочных проб (велоэргометрия, тред-мил-тест), ХМЭКГ, эхокардиографии, эндокардиального электрофизиологического исследования и селективной полипроекционной коронарографии. Для изучения КЖ больных до и после оперативного лечения использовали неспецифический опросник SF-36.

Результаты проведенных исследований заносили в электронную базу данных в Microsoft Exel. Эта база данных состояла из трех основных информационных блоков.

В первый блок включались данные о пациенте (фамилия, имя, отчество, пол, возраст, номер истории, длительность стационарного лечения), его жалобы, анамнез заболевания и жизни, а также результаты физикального обследования. Во второй блок вошли данные лабораторных и инструментальных методов исследования, общего опросника SF-36. В третьем блоке нашли свое отражение динамика КЖ и эхо-кардиографических параметров через 2, 6 и 12 месяцев после операции. 2.2. Методы исследования

Клинико-биохимические исследование крови проводилось по стандартным методикам лаборатории Медицинского учебно-научного клинического центра им. П.В. Мандрыка. Всем больным производилось общеклиническое обследование, включавшее общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови с определением аланин – и аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, креатин-фосфокиназы, фракции МВ креатинфосфокиназы, щелочной фосфатазы, билирубина, креатинина, азота мочевины, глюкозы, холестерина, липопротеидов высокой плотности с расчетом коэффициента атерогенности, липопротеидов низкой плотности, общего белка, электролитов. Кроме того исследовали функцию щитовидной железы (уровень тироксина, трийодтиронина, тиреотропного гормона).

Регистрация ЭКГ выполнялась в положении больного лежа в 12 общепринятых отведениях при поступлении в стационар, через 2, 6 и 12 мес. после выполненной операции. Исследование проводилось со скоростью движения бумаги 25 или 50 мм/с. Изучали динамику внутрипредсердной, атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.

Диагностическими ЭКГ-критериями типичной АВУРТ явились следующие: - регистрация резкого удлинения интервала P-Q перед первым тахикардити-ческим желудочковым комплексом с последующей индукцией пароксизма АВУРТ (феномен «скачка», jump); - слияние Р-волны с комплексом QRS или появление псевдозубца r1 в отведении V1 во время тахикардии с исчезновением последнего при восстановлении синусового ритма; - замедление ритма тахикардии при появлении тахизависимой блокады ножки пучка Гиса не более 30 мс; - расстояние интервала R-P1 90 мс, R-P1 P1-R; - немедленное прерывание приступа тахикардии при возникновении АВ блокады II ст. Для манифестирующего синдрома предвозбуждения желудочков типичными электрокардиографическими признаками считали: - укороченный интервал р-q; - наличие в составе комплекса QRS дополнительной волны возбуждения – дельта-волны; - увеличение продолжительности и небольшая деформация комплекса QRS; - дискордантное смещение сегмента S по отношению к комплексу QRS с изменением полярности зубца Т (непостоянный признак).

У пациентов с манифестирующим синдромом WPW морфология дельта-волны во время синусного ритма находится в зависимости от локализации желудочкового вхождения ДАВС, которая является местом первоначальной желудочковой активации. Многие исследователи разрабатывали алгоритмы топической диагностики локализации расположения желудочкового вхождения ДАВС по морфологии дельта-волны на поверхностной ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Мы в своей работе в целях определения предварительной локализации ДАВС по данным поверхностной ЭКГ в 12 стандартных отведениях пользовались алгоритмом, предложенным M.S. Arruda и др. (1998) (Рисунок 2.1).

Изучение эффективности консервативной антиаритмической терапии у исследованных больных

В первой группе больных ИБС в виде стенокардии напряжения 1-2 функционального класса диагностирована у 16 (21,0%) больных, что незначительно меньше чем во второй и третьей группе (p 0,1 и p 0,2). Постинфарктный кардиосклероз диагностировался примерно в одинаковой пропорции во всех обследованных группах больных. Кроме того, во второй, третьей группе немного чаще, чем в первой группе выявлялись больные с артериальной гипертензией 97,5% и 92,1% против 79,0% (р=0,03 и р=0,04). В первой группе больных длительность анамнеза артериальной гипертензии была существенно короче, чем во второй и третьей группе обследованных (р=0,03 и р=0,008), а максимальные цифры систолического АД – ниже, чем у пациентов второй и третьей группы (р=0,02 и р=0,003). Максимальные цифры диа-столического АД у больных третьей группы оказались существенно выше при сравнении с первой группой (р=0,001). При сравнении параметров среди больных второй и третьей группы достоверное отличие получено в длительности аритмического анамнеза (р=0,007). Статистически достоверных различий среди параметров, полученных при ЭхоКГ, у обследованных больных в сравниваемых группах не выявлено.

Электрофизиологические параметры и показатели РЧА в сравниваемых группах представлены в Таблице 5.2. У большинства больных первой группы (77,6%) РЧА выполнена на фоне ИЗТП, что значительно больше, чем во второй и третьей группе обследованных (р=0,007 и р 0,001). Число больных с персистирующей либо длительно персистирующей формой ИЗТП также была существенно больше в первой группе, чем во второй и третьей группе (р 0,001 и р 0,001). В большинстве случаев (свыше 92% во всех группах) добиться двунаправленной блокады проведения в нижнем перешейке удавалось при РЧА в области КТИ. Тем не менее, 14 (18,2%) пациентам первой группы, 13 (31,7%) второй и 10 (26,3%) третьей группы больных для достижения конечной точки операции помимо РЧА в области КТИ были выполнены дополнительные аппликации в области септального перешейка. Границами последнего, с одной стороны, является устье коронарного синуса, с другой – кольцо трехстворчатого клапана.

Отличия общей продолжительности оперативного вмешательства, времени флюороскопии и длительности радиочастотных аппликаций среди больных в обследованных группах были незначительными.

У небольшого количества больных (18,4%) первой группы интраоперацион-но индуцировалась ФП, что значительно меньше, чем среди больных второй (p 0,001) и третьей (p 0,001) групп. Интраоперационная индукция фибрилляции предсердий осуществлялась с помощью сверхчастой асинхронной стимуляции предсердии с длиной цикла 240-220-200-180 мс. Длительность стимуляции предсердий на каждой частоте составляла 10 с. Пробу считали положительной при индукции устойчивой (более 30 с) ФП.

При сравнении второй и третьей групп выявлена значительно большая пропорция больных во второй группе, которым РЧА выполнена на фоне ИЗТП (р=0,01). Интраоперационно ФП во второй группе индуцирована у 23 (56,1%) больных, что существенно меньше, чем в третьей группе (р=0,003).

Длительность послеоперационного наблюдения за пациентами составил от 6 мес до 5 лет. За этот промежуток времени ИЗТП в первой группе рецидивировало у 5 (6,5%) больных, во второй – у 2 (4,9%) и третьей группе – у 2 (5,3%) больных (Рисунок. 5.1). Следовательно, эффективность РЧА превысила 94%. Пароксизмы аритмии у всех больных возникли в течение первых 6 мес после РЧА по поводу ИЗТП. Необходимо отметить, что у этих 9 больных с рецидивами ИЗТП во время первой сессии РЧА не удалось достичь полного двунаправленного блока проведения в КТИ. При повторной РЧА достигнуты локальные критерии полного двунаправленного

блока проведения в КТИ. При последующем наблюдении рецидивы ИЗТП не возникали.

Для того чтобы выявить значимые факторы развития ФП, нами проводился анализ клинических, электрофизиологических и эхокардиографических параметров. Количество больных с ФП после РЧА по поводу ИЗТП в первой группе оказалось значительно меньше, чем во второй и третьей группах (11,2; 36,6 и 84,2% соответственно) (Рисунок 5.1). При сравнении этого показателя между второй и третьей группой выявлено существенное отличие (р 0,001).

При сравнении пропорции пациентов с ФП (Рисунок 5.2) выявлено значительное снижение частоты ФП после аблации ИЗТП (56 пациентов – 37,8%) по сравнению с ФП до РЧА (79 пациентов – 51%, р=0,02).

Таким образом после выполненной РЧА нижнего перешейка у больных с ИЗТП из 155 больных у 99 (63,9%) пароксизмальные наджелудочковые аритмии, включая ФП, не диагностированы (1-я подгруппа). У 56 (37,8%) больных в разные сроки послеоперационного периода возникла ФП (2-я подгруппа). После выполненной РЧА по поводу ИЗТП общее количество больных с ФП снизилось с 79 (51,0%) до 56 (36,1%) (Рисунок 5.2). У 15 (26,8%) из 56 пациентов ФП произошла в течение первых 2 мес после аблации (ранняя фибрилляции предсердий), а остальные произошли от 3 до 48 мес после процедуры (поздняя фибрилляция предсердий). Кумулятивная вероятность постаблационной ФП в первые 2 месяца составила 9,7%, в первые 3-4 мес - 7,1%, через 5 – 6 мес – 3,2%, через 7-12 мес – 10,3%, через 13 – 24 мес 0,6%, через 25-36 мес– 3,9%, 37-48 мес – 1,3 % (Рисунок 5.3).

Изучение факторов риска фибрилляции предсердий после РЧА по поводу истмус-зависимого трепетания предсердий Одномерный статистический анализ показал, какие рассматриваемые факторы значительно повлияли на вероятность развития ФП во время наблюдения в после 143 операционном периоде (Таблица 5.3). Пациенты с постаблационной ФП были незначительно старше и имели больший анамнез аритмии и артериальной гипертен-зии. У большинства пациентов с постаблационной ФП она диагностировалась до операции. У больных с постаблационной ФП существенно чаще диагностировалась ИБС, более высокая степень артериальной гипертензии, что подтверждалась большими показателями максимального систолического и диастолического артериального давления. Кроме того, на фоне проводимой терапии у больных без аритмического синдрома после РЧА удавалось на фоне гипотензивной терапии добиваться целевых показателей артериального давления, что позволяло значительно снизить гипер-тензивную нагрузку. У пациентов с постаблационной ФП значительно чаще она ин-траоперационно индуцировалась по сравнению с пациентами, у которых интраопе-рационно ФП не индуцировалась (87,5% и 19,2% соответственно, р 0,001).

Нами проведен сравнительный анализ параметров ЭхоКГ (Таблица 5.3). Выявлено значительное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка сердца у больных 2-й подгруппы (р=0,02). Размеры как левого, так и правого предсердия у больных 1-й подгруппы были существенно меньше, чем у больных второй подгруппы (р 0,001). Обнаружена более выраженная степень митральной регургитации у больных 2-й подгруппы.

Изучение факторов риска фибрилляции предсердий у больных с трепетанием и фибрилляцией предсердий

В последние годы в связи с высокой эффективностью и низкой частотой осложнений высокотехнологичные методы медицинской помощи (ВТМП), в первую очередь РЧА уязвимого звена аритмии, широко используются при лечении больных с АВУРТ, АВРТ с участием ДАВС, ИЗТП и ИЖА (Бокерия Л.А. и др., 1989; Реви-швили А.Ш., 1990; Яшин С.М. и др., 2004; Ардашев В.Н. и др., 2005; Волошко С.В., 2008; Rodriguez L.M. и др., 1992; Goyal R. и др.,1996). Однако в настоящее время возникло противоречие между уровнем современных высоких технологий в аритмо-логии и старыми подходами к экспертной оценке результатов лечения больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости.

В связи с наличием достаточно жестких требований к состоянию здоровья представителей различных силовых структур и некоторых ведомств, в которых регулярно проводится экспертиза профессиональной годности аналогично алгорит 212 мам, принятым в Министерстве обороны, становится очевидной актуальность и масштаб проблемы диагностики, лечения и экспертизы аритмий. Не до конца изученной остается клинико-экспертная оценка состояния здоровья у военнослужащих, проходящих военную службу по контракту и по призыву с перечисленными выше аритмиями после их успешного устранения методом высокотехнологичной медицинской помощи. Так, граждане призывного возраста, абитуриенты военно-учебных заведений, военнослужащие по призыву, летный состав, плавсостав ВМФ, которые не имеют органические заболевания сердца, после полного устранения аритмического синдрома методом РЧА, согласно действующим нормативно-правовым документам [61] признаются ограниченно годными к военной службе, что делает дальнейшую их службу в некоторых родах войск, видах вооруженных сил, в целом ряде должностей и специальностей невозможной по состоянию здоровья.

Обследованные больные (особенно лица первой и второй группы) в основном были люди молодого, трудоспособного возраста (см. Таблицу. 3.1 и 3.2). Заболевание у большинства больных с АВРТ, в особенности у больных с синдромом WPW, дебютировало в возрасте до 30 лет. При тщательном углубленном обследовании у большинства больных не выявлены органические заболевания сердца, аритмия сердца являлась единственным и ведущим клиническим синдромом. Напротив, первый приступ ИЗТП чаще возникал у больных старшей возрастной категории. В этой группе у большинства больных диагностирована артериальная гипертензия, ИБС. Идиопатические желудочковые аритмии сердца также как и ПНРТ, часто возникали у молодых больных (до 30 лет). У этих больных при обследовании органические (структурные) заболевания сердца не диагностированы.

Клинические проявления аритмического синдрома у обследованных пациентов оценивались в баллах по шкале Европейской ассоциации по изучению аритмий сердца. У большинства больных с АВРТ и ИЗТП – 119 (52,7%) человек и 81 (52,3%) человек соответственно - аритмический синдром протекал с выраженной клинической симптоматикой, что существенно больше, чем в группе больных с ИЖА.

В нашем исследовании, как и в других работах (Кушаковский М.С., 1998; До-щицин В.Л., 2003; Мазур Н.А., 2005; Бунин Ю.А., 2011; Amsterdam E.A. и др., 1991), выявлена более высокая эффективность рефлекторных проб и фармакологических средств (АТФ, верапамил, бета-блокаторы) при купировании пароксизмов АВУРТ и АВРТ при синдроме WPW, чем при купировании ИЗТП (94% и 47% соответственно, р 0,001). Оптимальным методом купирования пароксизма ИЗТП явилась сверхчастая ЧПЭС.

Несмотря на высокую купирующую эффективность фармакологических препаратов при приступах тахиаритмий, профилактическая эффективность препаратов не утешительна, в особенности при лечении ИЗТП и ИЖА. Так, полный антиаритмический эффект при ИЗТП достигнут всего лишь в 14% случаев, а частичный – в 34%. Наши результаты сопоставимы с данными других авторов (Егоров Д.Ф. и др., 1987; Кушаковский М.С., 1998; Ардашев В.Н. и др., 2005; Кушаковский М.С., 1998; Natale A. и др., 2000). Несмотря на постоянный прием профилактических ААП нередко пароксизмы тахиаритмии в самый неподходящий момент выводили этих пациентов из обычного жизненного уклада, снижая тем самым их умственную и физическую работоспособность. Кроме этого у больных с ИЗТП при длительном приеме кордарона и бета-блокаторов чаще возникали побочные и проаритмические эффекты.

Учитывая неутешительные результаты консервативной фармакологической антиаритмической терапии нарушений ритма сердца, в последние десятилетия РЧА субстрата аритмии стала основным методом лечения больных с АВУРТ, синдромом WPW, ИЗТП и ИЖА. При анализе ближайших и отдаленных результатов РЧА нами выявлена достаточно высокая эффективность и безопасность метода уже на начальном этапе исследования.

По данным различных авторов, эффективность процедуры у больных с АВУРТ находится в пределах 93-98 %, рецидивы аритмии возникают в 3-7%, частота осложнений не превышает 2% (Горбатов Е.А., 2004; Волошко С.В., 2008; Максимов Д.Б. и др., 2012; Brugada J. и др., 1996; Calkins H. и др., 1999; Spector P. и др., 2009). В этих исследованиях к осложнениям РЧА в основном относили ятрогенную АВ-блокаду II и III степени, потребовавшую имплантации постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС). В нашем исследовании эффективность операции у больных с АВУРТ составила 96,6%, а после повторной РЧА – 100%; АВ-блокада III степени развилась у одного (0,8%) пациента, что сопоставимо с результатами других авторов.

С помощью метода РЧА удается радикально излечивать 90–98% больных с различными вариантами предвозбуждения желудочков. Рецидивы аритмии возникают в первые 6 мес в 5–8% случаях (Бокерия Л.А. и др., 1989; Рыбаченко М.С., 2007; Яшин С.М. и др., 2009; Brugada J. и др., 1996; Spector P. и др., 2009). В нашем исследовании эффективность первой операции у больных с предвозбуждением желудочков составила 92,6%, повторной РЧА – 98,1%.

При операции РЧА имеет место риск возникновения осложнений. По данным крупного исследования осложнений РЧА «MERFS», общее количество осложнений составило 5,1%, летальность – 0,1% (Calkins H.И др., 1999). В нашем исследовании летальных исходов не было, а общее количество осложнений развилось в 5,5% случаев. АВ блокада III степени, потребовавшая имплантации ЭКС, развилась у 1 (0,9%) пациента. Частота возникновения полной АВ блокады по данным литературы составляет от 0,17 до 1,0% (Рыбаченко М.С., 2007; Максимов Д.Б. и др., 2012; Calkins H.И др., 1999).