Введение к работе
Актуальность проблем». Фибрилляция предсердий (ЗП) является одной иэ самых распрестраненных форм сордечных аритмий, уступая по частоте только якстрасистолии. По последним данным, ФП встречается в 0,4Х в обшей популяции людей и в 25-40 среди пожилых или больных с сердечной недостаточность» (Кушаковский М,С, 1992} СошаеХ Р., 1990). По материалам Санкт-Летербургского городского противоаритмнческого центра, на долю фибрилляции и трепетания предсердий приходится 66 всех аритмий и блокад сердца, при этом явно преобладает пароксизмалыше формы HI (Кушаковский М.С., 1984; 1992). Согласно многолетним наблюдениям А.А.Обуховой и соавт.(198б) мерцательная аритмия составляет 40 всех нарушений сердечного ритма.
Внедрение эхокардиографического метода в практику обследова
ния больных поаволило разработать концепции о "факторах риска"
раввития и повторения пароксизмов 4Н, среди которых решающее вна-
чение имеют равиеры предсердий (Сергакова Л.М., 1981; Кушаковс
кий М.С., 1984; 1992; Горенивит И.Э., 1965; Кушаковский Ы.С. и
др., 1986; Обухова А,А. и др,, 1986; Бабанина О.А., 1987;
Probst P. et al., 1973» Henry metal., 1976;Hogluad С. .Roeenhaaer G.,
19851 Caplaa b.et al., 1986i Keren G.et al., 1987s Petersen P.et al.
1987» Hart R. , 1907; Mttrich H et al. , 1989i fianfilippo A. et al.t
1990» JtDdersen J.efc al., 1991( Van Gelder I. et al. , 1991 )
Большинство исследователей намеряли диаметры либо площади предсердий, что ограничивает воаможности оиенхи их истинных рая-меров, поскольку предсердия нередко расширяются асимметрически. Все еще нет четких указаний по поводу того, какое предсердие является аритмогенным. Не исследована роль правого предсердия в вовникновении пароксизмов 1. Мало внимания уделялось характеристике причин расширения левого предсердия у больных, не имеющих
пороков сордца и не страдающих левосторонней застойной сердечной недостаточностью} между том число этих больных начинает преобладать. Мело известно о влиянии дефибриляяхши предсердий (электрическая и фармакологическая) на восстановление механической функции левого предсердия.
Все эти, как и ряд других обстоятельств, делают проблему дальнейшего углубленного изучения ФП весьма актуальной.
Настоящая работа выполнена на кафедре кардиологии Санкт-Петербургской МАЛО и является составной частью проблематики этой кафедры.
Цель исследования. Основной целью нашего исследования было подробнее изучение размеров левого и правого предсердий, преимущественно их объемов, и закономерностей влияния расширения предсердий на возникновение и рецидивы Щ у больных, на страдающих пороками сердца и застойной сердечной недостаточностью, а также выяснение причин увеличения левого предсердия у них.
Основные аадачи исследования;
-
Найти оптимальные формулы для измерения объема левого и правого предсердий,
-
Выяснить роль увеличения предсердий в возникновении и повторенки пароксизмов ФП, в частности, установить существует ли "критический порог" их расширения, после которого развиваются пароксизмы ФП; определить, какое из предсердий является преимущественно еритыогенным,
-
Выявить причины увеличения левого предсердия у больных с пароксизмами Ш (без пороков сердца и застойной сердечной недостаточности), особое внимание уделив характеристике активной ди-астолической функции левого желудочка, повышению ригидности (жесткости) его стенок и "первичному" миодистрофическому расши-
рению левого предсердия.
Научная новизна работ». Пвкаэано, что у большинства больных, переносящих пароксизмы ФП, аритмогенным является левое предсердие и, что к пароксизмальной форме Й1 не приложило понятие "критического порога" их расширения.
Среди причин увеличения левого предсердия у больных бев пороков сердца и левосторонней вастойиой сердечной недостаточности (т.е. повышения конечного диастолического давления в левом желудочке) основными пвлгаэтся: большая продолжительность пароксивмов ffll, ослабление активной диастолической функши левого желудочка, а также усиление ригидности (жесткости) его стенок. Подтверждена возможность "первичного" миодистрофического расширения левого предсердия у ряда больных.
Найдено, что восстановление синусового ритма часто сопровождается "острой постдефибрилляшонной электромеханической диссоциацией предсердий (левого предсердия)", т.е. отсутствием сокра-тительности левого предсердия, несмотря на появление вубш Р на ЭКГ. Этот процесс болев выражен у лиц, подвергавшихся электри-. ческой дефибрилляции, чем при медикаментозном восстановлении синусового ритма, а также у больных с длительными пароксивмами Ш,
Основные положения, выносимые на защиту;
-
Пароксизмы ФП могут возникать почти у 12 больных при еще нормальных раамерах обоих предсердий. Понятие "критического порога" увеличения предсердий не может быть использовано у больных, страдающих пароксизмальной формой Ш. У большинства больных, переносивших пароксивмы ФП, аритмогенным является левое предсердие, которое расширялось почти в В2% случаев.
-
Увеличение объемов обоих предсердий зависит от многих причин, в частности, от большой длительности пароксизмов Ш (более одних суток), ослабления активной диастолической функции
левого желудочка, а также повышения ригидности (жесткости) его стенок, У части больных встречается "первичное" миодистрофичес-кое расширение левого предсердия.
3, Электрическая дефибрилляция предсердий в большей маре, чем фармакологическая, подавляет механическую функцию (сократительность) левого предсердия. Быстрота восстановления сократи-тельности левого предсердия зависит, в частности, от большой продолжительности пароксизмов Ш, т.е. оно наступает позже при большей длительности пароксизма ФП.
Практическая значимость работы.
1« Найдено, что наиболее оптимальной для измерения объема левого предсердия является формула, в которой форма левого предсердия рассматривается как эллипсоид и учитываются все три его диаметра; для измерения объема правого предсердия более подходит формула, в которой форма предсердия уподобляется эллипсоиду вращения и учитываются два его диаметра - медиально-латеральный и верхне-нижний.
-
Восстановление синусового ритма у больных с пароксизмами Ш должно проводиться как монно раньше, так как удлинение паро-, ксизма на срок более одних суток приводит не только к расширению предсердий, но и к угнетению сократительности левого предсердия,
-
Установлено, что фармакологическая дефибрилляция предсердий (если она приводит к восстановлению синусового ритма в короткий срок) более благоприятна, чем электрическая дефибрилляция, так как первая в меньшей степени угнетает сократительность левого предсердия.
Реализация результатов работы. Основные теоретические полевения и практические выводы диссертации используются в учебном процессе (подготовлена специальная лекция) кафедры кардиологии Санкт-Петербургской МАЛО, Результаты исследования и сделанные на
их осново рекомендации внедрены в практику кардиологических отдалений Покровской больницы г.Санкт-Лвтербурга, Ленинградского областного кардиологического диспансера. Гатчинской центральной районной больницы Ленинградской области.
Апробация работы. Оснопкые положения диссертации доложены на Региональной научно-практической конференции по вопросам ур-гонтной терапии и реабилитации больных пожилого и старческого возраста в г.Санкт-Петербурго (1992), 1-м Международном славянском конгрессе по электросткмуляиии и клинической электрофизиологии сердца в г.Санкт-Петербурге (1993), 1-м Конгрессе кардиологов Центральной Лзии в г.Бишкеке (1993),
По теме диссертации опубликовано три печатных работы.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на -ЦГЗ страницах машинописного текста, состоит из введония и шести глав (включающих обоор литературы, характеристику материала и методов исследования, результаты собственных наблюдений, обсуждение результатов исследования), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего (61 источника {iff отечественных и ^зарубежных). Диссертация иллюстрирована ? рисунками и З і таблицами.