Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 13
1.1. Введение 13
1.2. 1-адренорецепторы 14
1.3. Аутоантитела к 1-АР 19
1.4. Роль факторов воспаления и фиброза в развитии ЖНРС у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями различной этиологии 24
1.4. Методы оценки -адренорецепторов и аутоантител к 1-АР .28
1.6. Заключение 30
Глава II. Материалы и методы .32
2.1. Критерии исключения из исследования 33
2.2. Формирование групп пациентов 34
2.3. Характеристика сформированных групп пациентов 35
2.4. Специальные методы исследования 37
2.4.1. Показатели клеточного и гуморального иммунитета 37
2.4.2. Определение относительной активности связывания 1-АР на лимфоцитах человека 38
2.4.3. Исследование уровня аутоантител к 1-АР .39
2.4.3.1. Иммуноферментный анализ с использованием клеток 39
2.4.3.2. Иммуноферментный анализ с использованием пептидов 41
2.5. Методы статистической обработки результатов исследования 42
Глава III. Собственные результаты 43
3.1. Результаты эхокардиографии у пациентов различных групп и здоровых добровольцев 43
3.2. Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентов различных групп и здоровых добровольцев 44
3.3. Связь показателей инструментального обследования (Эхо-КГ и ХМ-ЭКГ) у пациентов различных групп .45
3.4. Результаты оценки показателей клеточного и гуморального иммунного ответа .47
3.5. Результаты определения уровня аутоантител к 1-АР 51
3.5.1. Результаты определения уровня аутоантител к 1-АР методом ИФА с использованием пептидов 8 и 25 51
3.5.2. Результаты определения уровня аутоантител к 1-АР методом ИФА с использованием клеток. 54
3.6. Группа пациентов с идиопатическими ЖНРС 58
3.6.1. Сравнительный анализ пациентов с идиопатическими ЖНРС со здоровыми добровольцами 58
3.6.2. Связь между характеристиками ЛЖ по данным Эхо-КГ и показателями клеточного и гуморального иммунного ответа 59
3.6.3. Связь между выраженностью ЖНРС и показателями клеточного и гуморального иммунного ответа .59
3.6.4. Связь между уровнем аутоантител к 1-АР и клеточным и гуморальным иммунным ответом 60
3.6.5. Определение относительной активности связывания -АР на лимфоцитах человека 61
3.6.5.1. Определение относительной активности связывания -АР исходно без лечения и оценка связи между уровнем аутоантител к 1-АР и выраженностью ЖНРС 61
3.6.5.2. Определение относительной активности связывания -АР и экспрессии гена ADRB1 в динамике без лечения и на фоне терапии бисопрололом 64
3.7. Группа пациентов с ДКМП 69
3.7.1. Сравнение со здоровыми добровольцами 69
3.7.2. Связь манифестации ДКМП с предшествующими перенесенными инфекционными заболеваниями .70
3.7.3. Связь между размерами ЛЖ по данным Эхо-КГ и показателями клеточного и гуморального иммунного ответа 70
3.7.4. Связь между выраженностью ЖНРС и показателями клеточного и гуморального иммунного ответа .71
3.7.5. Связь между уровнем аутоантител к 1-АР и клеточным и гуморальным иммунным ответом 72
3.7.6. Связь между наличием отсроченного контрастирования по данным МРТ сердца и уровнем аутоантител к 1-АР 72
3.8. Группы пациентов с ИБС с и без ЖНРС 74
3.9. Группа пациентов с ИБС и ЖНРС 74
3.9.1. Связь между размерами ЛЖ, ФВ ЛЖ и показателями гуморального иммунного ответа .74
3.9.2. Связь между выраженностью ЖНРС и показателями клеточного и гуморального иммунного ответа 75
3.9.3. Связь между уровнем аутоантител к 1-АР и показателями клеточного и гуморального иммунного ответа. .76
3.10. Группа пациентов с ИБС без ЖНРС 76
3.10.1. Связь между размерами ЛЖ, ФВ ЛЖ и показателями клеточного и гуморального иммунного ответа 77
3.10.2. Связь между уровнем аутоантител к 1-АР и показателями клеточного и гуморального иммунного ответа 77
3.11. Объединенная группа пациентов с ИБС и её анализ в зависимости от перенесенного в анамнезе инфаркта миокарда 77
3.11.1. Пациенты с ИБС и ПИКС 78
3.11.2. Пациенты с ИБС без ПИКС 79
Глава IV. Обсуждение 80
4.1. Обсуждение результатов, полученных при исследовании клеточного иммунного ответа пациентов различных групп 81
4.2. Обсуждение результатов, полученных при исследовании гуморальных факторов иммунного ответа пациентов различных групп 87
4.3. Обсуждение результатов измерения уровня аутоантител к 1-АР методом ИФА с использованием пептидов и клеток у пациентов различных групп 95
4.3.1. Обсуждение результатов измерения уровня аутоантител к 1-АР у пациентов различных групп методом ИФА с использованием пептидов 95
4.3.2. Обсуждение результатов измерения уровня аутоантител к 1-АР у пациентов различных групп методом ИФА с использованием клеток .. 99
4.4. Обсуждение результатов анализа связи уровня аутоантител к 1-АР с другими лабораторными и инструментальными показателями у пациентов различных групп.103
4.5. Обсуждение результатов оценки относительной активности связывания 1-адренорецептора у пациентов с идиопатическими ЖНРС .107
Заключение 112
Ограничения исследования 114
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список литературы 118
- Аутоантитела к 1-АР
- Результаты оценки показателей клеточного и гуморального иммунного ответа
- Определение относительной активности связывания -АР и экспрессии гена ADRB1 в динамике без лечения и на фоне терапии бисопрололом
- Обсуждение результатов измерения уровня аутоантител к 1-АР у пациентов различных групп методом ИФА с использованием клеток
Аутоантитела к 1-АР
Необходимым условием для инициации любого аутоиммунного заболевания является нарушение аутотолерантности на фоне генетической предрасположенности и/или действия факторов внешней среды. Аутоиммунные реакции в целом могут включать в себя опосредованные Т-лимфоцитами клеточные аутоиммунные реакции и развитие гуморального иммунного ответа с вовлечением В-клеточного звена иммунитета [61]. Активированные цитотоксические Т-лимфоциты за счет продукции цитокинов, например ИЛ-2, способствуют экспансии аутореактивного клона лимфоцитов и приводят к прогрессированию аутоиммунного ответа [62]. При ответе, опосредованном В-лимфоцитами, происходит презентация антигена на поверхности антиген-презентирующей клетки (макрофаги, дендритные клетки) Т-хелперам, которые, в свою очередь, активируют В-лимфоциты и индуцируют продукцию аутоантител [63].
У пациентов с сердечно-сосудистой патологией появление аутоантител к собственным антигенным детерминантам может происходить при срыве механизмов иммунологической толерантности или изменении собственных антигенных детерминант, например, при разрушении кардиомиоцитов. Повреждение кардиомиоцитов в результате ишемии (острого инфаркта миокарда), острого миокардита или при других заболеваниях приводит к апоптозу и/или некрозу кардиомиоцитов и может быть триггером аутоиммунных реакций. Активация клеточного и гуморального звена иммунной системы способствует дальнейшему прогрессированию повреждения кардиомиоцитов и развитию сердечной недостаточности.
Впервые аутоантитела к 1-АР были описаны в сыворотке пациентов с болезнью Чагаса, возбудителем которой является трипаносома Крузи [64]. Считается, что у данной категории пациентов образование аутоантител к 1-АР происходит по механизму антигенной мимикрии за счет сходного строения участков микробных детерминант и 1-АР наружной мембраны кардиомиоцитов. В результате перекрестной реактивности инициируется синтез аутоантител к 1-АР, которые оказывают кардиотоксическое действие, что ведет к развитию хронической кардиомиопатии. Имеются данные, что аутоантитела к 1-АР могут определяться и у здоровых лиц (примерно у 10%) [65]. Среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями наиболее высокий титр аутоантител ко второй внеклеточной петле 1-АР встречается среди пациентов с ДКМП (выявляются по различным данным у 30-75% пациентов) [66] [67] [68] .
Данные исследований, направленных на изучение механизма действия их аутоантител, противоречивы. Поскольку вторая внеклеточная петля 1-АР стабилизирует лиганд связывающий участок рецептора [69], ее конформационные изменения при взаимодействии с аутоантителами могут приводить к изменению активности 1-АР [70]. Кроме этого, под воздействием аутоантител, могут проявляться различные аллостерические эффекты и нарушаться взаимодействие лигандов с областью связывания 1-АР. Другим возможным механизмом действия аутоантител является влияние на стабильность различных преходящих конформаций рецептора, индуцированных действием агонистов. Так, аутоантитела могут выступать в качестве индукторов или ингибиторов агонистов 1-АР за счет стабилизации промежуточных активных или неактивных конформаций рецептора. Кроме этого, они могут «переключать» действие агонистов на другие внутриклеточные сигнальные пути.
Взаимодействуя с различными участками 1-АР, они могут являться полными, частичными или обратными агонистами. Имеются работы, демонстрирующие супрессорное действие аутоантител к 1-АР на адренорецепторную активность за счет снижения ответа аденилатциклазы при воздействии агонистов 1-АР [71]. В других работах было показано, что аутоантитела к 1-АР способны потенцировать базальную и агонист-индуцированную активность аденилатциклазы и вызывать положительный хроно- и инотропный эффект на изолированных кардиомиоцитах, оказывая кардиостимулирующее действие и увеличивая чувствительность к эндогенным катехоламинам. Они могут способствовать увеличению входящего кальциевого тока, электрической нестабильности миокарда, индуцировать апоптоз кардиомиоцитов и тем самым приводить к их повреждению [72]. Однако, данные эффекты аутоантител значительно отличаются от действия физиологических агонистов 1-АР: аутоантитела к 1-АР вызывают более умеренную внутриклеточную активацию аденилатциклазы и цАМФ, обладая более слабым хроно- и инотропным действием, а также в меньшей степени индуцируют процессы десенситизации и снижение экспрессии 1-АР. Кроме этого, при изучении сыворотки некоторых пациентов может наблюдаться одновременное увеличение базальной активности и угнетение агонист-индуцированной аденилатциклазной активности и, в отличие от действия физиологических агонистов, положительный хронотропный эффект аутоантител не всегда соответствует повышению уровня цАМФ и последующей десенситизации рецептора [36, 67, 73]. При сравнении с физиологическими агонистами, аутоантитела к 1-АР в значительно большей степени могут активировать альтернативные сигнальные пути передачи сигнала внутрь клетки (например, ERK1/2) и процессы апоптоза [74], что может являться важным звеном в развитии сердечной недостаточности, нарушений ритма и проводимости сердца.
В ряде работ показано, что являясь аллостерическими агонистами 1-АР аутоантитела приводят к левожелудочковой недостаточности за счет ино- и хронотропных эффектов [3, 75] и могут быть вовлечены в процесс развития и поддержание дилатационной кардиомиопатии [71, 76, 77]. При этом наличие аутоантител ко второй внеклеточной петле 1-АР ассоциировано с увеличением смертности у пациентов с ДКМП, риска развития жизнеугрожающих нарушений ритма сердца и внезапной сердечной смерти [4, 7]. Данные клинических исследований подтверждаются рядом экспериментальных работ: в исследованиях на изолированных кардиомиоцитах и животных было показано, что умеренная, но длительная активация 1-АР под воздействием аутоантител к 1-АР, выступающих в роли агонистов, приводит к индукции дилатационной кардиомиопатии. Так, иммунизация животных пептидами, соответствующими второй внеклеточной петле 1-АР приводит к развитию у них ДКМП [78, 7, 68] При непосредственном введении аутоантител к 1-АР, полученных от иммунизированных животных, ранее здоровым животным также экспериментально может быть индуцирована ДКМП [68]. При этом она характеризуется прогрессирующей дилатацией и снижением фракции выброса левого желудочка, относительным уменьшением толщины стенок левого желудочка и селективным снижением экспрессии 1-АР на кардиомиоцитах, что наблюдается у пациентов с ДКМП в клинической практике. Неясным остается вопрос изменения уровня аутоантител к 1-АР в зависимости от продолжительности и стадии заболевания. В 1996 г. Caforio и соавт. показали, что при прогрессировании ДКМП уровень аутоантител к 1-АР снижается [79], однако в дальнейшем работ, посвященных изучению данного вопроса, практически не проводилось.
Аутоантитела к 1-АР могут участвовать в развитии нарушений ритма сердца, в том числе жизнеугрожающих желудочковых аритмий. Показано, что аутоантитела к 1-АР способны вызывать резкое повышение входящего кальциевого тока через кальциевые каналы L-типа, удлинение потенциала действия и появление ранних и поздних постдеполяризаций [6]. Электрическая нестабильность миокарда и удлинение фазы поздней реполяризации приводит к увеличению риска развития жизнеугрожающих нарушений ритма сердца и внезапной сердечной смерти. Вероятно, однако, имеются индивидуальные различия в концентрации и активности аутоантител в сыворотке пациентов, что было показано на культуре неонатальных кардиомиоцитов крыс, когда при добавлении сыворотки пациентов с ДКМП, содержащей аутоантитела к 1-АР отмечалась различная степень удлинения потенциала действия кардиомиоцитов [6].
В экспериментах на животных, при их иммунизации синтетическим пептидом, соответствующим второй внеклеточной петле 1-АР, также отмечалось удлинение интервала QT, появление ранних постдеполяризаций, ассоциированных с уменьшением калиевого тока и более частое развитие эпизодов устойчивой желудочковой тахикардии по сравнению с группой контроля [7]. При проведении электрофизиологического исследования до и после иммунизации животных пептидом, соответствующим 2-й внеклеточной петле 1-АР было показано, что иммунизация достоверно увеличивает риск развития НРС, преимущественно устойчивой синусовой тахикардии [80].
Имеются данные, что повышение титра антител к 1-АР наиболее часто отмечается у пациентов с ДКМП с желудочковыми нарушениями ритма или проводимости сердца. При этом повышение уровня аутоантител к 1-АР было ассоциировано с наличием желудочковой эктопической активности различной морфологии, а также с наличием пробежек желудочковой тахикардии и не зависело от общего количества желудочковой экстрасистолии, что может объясняться электрофизиологическими свойствами аутоантител [4].
Аутоиммунные механизмы могут участвовать и в развитии так называемых «идиопатических» нарушений ритма сердца, когда при стандартном лабораторно-инструментальном обследовании органической патологии сердца не выявляется. Chiale и соавт. исследовали уровень аутоантител к 1-АР у пациентов с различными «идиопатическими» нарушениями ритма и проводимости сердца: у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма сердца, с наджелудочковыми нарушениями ритма сердца, с нарушениями проводимости сердца, у пациентов с ДКМП, а также у здоровых добровольцев [81]. Было высказано предположение, что нарушения ритма и проводимости сердца могут являться ранней стадией развития ДКМП, однако в дальнейшем при сравнении пациентов с ДКМП с и без ЖНРС было отмечено, что у больных с ДКМП и ЖНРС аутоантитела встречаются у 30% больных, тогда как среди пациентов с ДКМП без ЖНРС они встречаются лишь в 5%.
Результаты оценки показателей клеточного и гуморального иммунного ответа
Поскольку в развитии аутоиммунных процессов могут принимать участие различные механизмы как врожденного, так и приобретенного иммунитета, у всех пациентов была проведена оценка клеточного и гуморального статуса. При анализе показателей клеточного иммунитета статистически достоверные различия между группами были обнаружены лишь по уровню абсолютного и относительного содержания активированных Т-лимфоцитов (CD3+HLA-DR+, CD3+HLA-DR+%) и Т-лимфоцитов, несущих Fas-рецептор (СD3+CD95+%). Абсолютное содержание активированных Т-лимфоцитов было достоверно выше у пациентов с ИБС и ЖНРС (р=0,001, 0,001) и ДКМП (р 0,001, 0,036) при сравнении со здоровыми добровольцами и пациентами с идиопатическими ЖНРС. Относительное содержание активированных Т-лимфоцитов было достоверно выше при сравнении групп с ИБС и ЖНРС и ДКМП со здоровыми добровольцами (р 0,001, 0,001), а также при сравнении группы ИБС и ЖНРС с группой с идиопатическими ЖНРС (р 0,001). Кроме этого, в группах с ИБС отмечалось достоверно более высокое процентное содержание лимфоцитов, несущих Fas-рецептор, при сравнении с группой пациентов с идиопатическими ЖНРС (р=0,034 и 0,015). Различий по другим показателям клеточного иммунитета выявлено не было (Таблица 7).
Также был проведен анализ показателей гуморального звена иммунитета. Статистически значимые различия между группами были выявлены по уровню С-реактивного белка и С3 компонента комплемента (Таблица 8).
В ходе апостериорных сравнений было выявлено, что по сравнению с здоровыми добровольцами в группах с ИБС с ЖНРС, ДКМП и ИБС без ЖНРС был достоверно выше уровень С-реактивного белка (р=0,003, 0,011 и 0,032) и С3 компонента комплемента (р=0,029, 0,013 и 0,001).
С учетом предполагаемой роли аутоиммунных факторов в развитии сердечнососудистой патологии и ЖНРС, у всех пациентов были исследованы циркулирующие иммунные комплексы 3% и 4% (ЦИК3% и ЦИК4%), антитела к миокарду, к нативной и денатурированной ДНК, а также к кардиолипину классов G и M.
Среди проанализированных показателей, уровень ЦИК3% и ЦИК4% был достоверно выше у пациентов с ДКМП по сравнению с идиопатическими ЖНРС и здоровыми добровольцами (р=0,0035 и 0,022 – для ЦИК3%; р 0,001 и 0,04 – для ЦИК4%). У пациентов с ИБС и ЖНРС уровень ЦИК4% также был достоверно выше по сравнению с группой пациентов с идиопатическими ЖНРС (р 0,001), (Таблица 9).
У всех пациентов, включенных в исследование, проводилась оценка уровня цитокинов в периферической крови: про- и противовоспалительных, а также маркеров фиброза миокарда. У большинства пациентов уровень провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-6 был ниже порога детекции в применяемом методе. Повышение уровня ИЛ-1 отмечалось лишь у 4 пациентов: у двух пациентов с ИБС и ЖНРС (7,14%), одного с ИБС без ЖНРС (6,67%) и одного с ДКМП (2,9%). Уровень ИЛ-6 определялся лишь у трех пациентов с идиопатическими ЖНРС (6,25%), у семерых пациентов с ИБС и ЖНРС (25%) и у трех пациентов с ДКМП (8,6%), (Таблица 10).
У одной пациентки определялся как ИЛ-6, так и ИЛ-1. Необходимо отметить, что вероятно при оценке уровня данных цитокинов в миокарде были бы получены иные результаты, однако методически это является затруднительным и ограничено показаниями к эндомиокардиальной биопсии.
Уровень ФНО- при сравнительном анализе был достоверно выше у пациентов с идиопатическими ЖНРС по сравнению с здоровыми добровольцами (р=0,015). В противоположность ожидаемому, у пациентов с ДКМП отмечался достоверно более низкий уровень такого маркера фиброза как TGF- 1 по сравнению с группой пациентов с идиопатическими ЖНРС (р=0,05). По другим показателям группы достоверно не различались (Таблица 11).
Определение относительной активности связывания -АР и экспрессии гена ADRB1 в динамике без лечения и на фоне терапии бисопрололом
В связи с возможной ролью 1-АР в развитии сердечно-сосудистой патологии, в частности, ЖНРС, интерес представляет изменение относительной активности связывания 1-АР лимфоцитов и уровня аутоантител к 1-АР в динамике без лечения и на фоне лекарственной терапии. Поскольку -адреноблокаторы являются одними из наиболее часто назначаемых лекарственных препаратов при сердечно-сосудистых заболеваниях, а селективные 1-адреноблокаторы реже вызывают нежелательные побочные действия (в том числе со стороны бронхолегочной системы), в настоящем исследовании применялся селективный 1-адреноблокатор бисопролол. Доза подбиралась индивидуально с титрацией до максимально переносимой под тщательным контролем АД, ЧСС и ХМ-ЭКГ.
Методом рандомизации было сформировано две подгруппы: 7 пациентов вошло в группу наблюдения в динамике без лечения (подгруппа №1, средняя продолжительность наблюдения 111,29 дней) и 6 – в группу пациентов, которым был назначен бисопролол (подгруппа №2, средняя продолжительность наблюдения 67,8 дней), (Таблица 17). У 5 пациентов доза составила 2,5 мг/сут, у 1 пациента – 1,25 мг/сут (в связи с его полной эффективностью). Дальнейшее увеличение дозы бисопролола было ограничено тенденцией к гипотонии.
При сравнении пациентов двух подгрупп исходно достоверных различий по возрасту, показателям ХМ-ЭКГ, уровню аутоантител к 1-АР и относительной активности связывания 1- или 2-АР выявлено не было.
При оценке в динамике в подгруппе 1 частотные характеристики и выраженность ЖНРС по данным ХМ-ЭКГ, а также уровень аутоантител к 1-АР достоверно не изменились, однако отмечалось увеличение 1-специфического связывания примерно в 15 раз. Тем не менее, оно было статистически недостоверно (р=0,07), что может быть связано с недостаточным объемом выборки (Таблица 18).
Необходимо отметить, что изменение 1-специфического связывания различалось в зависимости от исходного его уровня. Так, у 5 пациентов при исходно более низком уровне (менее 1000 имп/мин) 1-специфическое связывание значительно возрастало и, напротив, у 2-х пациентов при исходно более высоком уровне 1-специфического связывание оно снижалось в динамике (Рисунок 17).
Для оценки уровня экспрессии гена 1-адренорецептора в исследуемых клетках применялся метод ПЦР. Ранее было показано, что абсолютные значения экспрессии гена 1-адренорецептора могут варьировать в достаточно широком диапазоне, однако важным является изменение экспрессии в ответ на назначение тех или иных препаратов, в частности -адреноблокаторов. Измерение уровня экспрессии гена ADRB1 было проведено у 6 пациентов, не получавших лечение. Несмотря на отсутствие какой-либо терапии, в большинстве случаев отмечалось незначительное снижение экспрессии гена ADRB1, однако оно было недостоверно (р=0,17), (Таблица 19).
Уровень аутоантител к 1-АР, а также 1-специфического связывания на фоне длительного приема 1-адреноблокаторов достоверно не изменился (р=0,5 и 0,75 соответственно), (Рисунок 19).
Также как и в группе пациентов, находившихся под динамическим наблюдением без лечения, в данной подгруппе взаимосвязи между изменением 1-специфического связывания и экспрессией гена 1-АР выявлено не было (Рисунок 20).
Обсуждение результатов измерения уровня аутоантител к 1-АР у пациентов различных групп методом ИФА с использованием клеток
В 2012 г. Holtoff и соавт. был разработан метод, основанный на принципе конкурентного ИФА с использованием в качестве твердофазного носителя культуры клеток, фиксированных формальдегидом, трансфицированных геном 1-АР человека и экспрессирующих на своей поверхности рекомбинантный 1-АР, что позволило воспроизвести нативную структуру 1-АР [8]. По сравнению с методом ИФА с использованием пептидов данная методика явилась более специфичной и чувствительной в связи с наличием 1-АР в нативной конформации. Тем не менее, при дальнейшем анализе, было отмечено, что поскольку мишенью аутоантител является очень изменчивый конформационный эпитоп, связывание аутоантител к 1-АР на поверхности клеток быстро разрушается при использовании известных процедур фиксации клеток [215, 207].
В настоящей работе был использован модифицированный метод конкурентного ИФА с использованием клеток линии ADL-7A, полученных путем плазмидной трансфекции и экспрессирующих рекомбинантный 1-АР в нативной конформации, а также подобраны оптимальные условия для фиксации клеток [9]. У пациентов с ДКМП уровень аутоантител к 1-АР был выше, чем в любой другой группе, достигая уровня достоверности по сравнению с группами пациентов с идиопатическими ЖНРС, ИБС с ЖНРС и здоровыми добровольцами (при сравнении всех пяти групп пациентов). При задании порога отсечения на уровне 64,5 усл.ед. повышение аутоантител к 1-АР отмечалось у 70,59% пациентов с ДКМП и у 21,05% пациентов из группы здоровых добровольцев.
Полученные данные в целом соответствуют результатам клинических исследований, в которых были использованы другие подходы к определению уровня аутоантител к 1-АР и повышение их уровня наблюдалось у 30-75% пациентов [66, 67, 68] Результаты также были сопоставимы с данными, полученными в работе Holtoff и соавт., в которой аутоантитела к 1-АР определялись у 60% пациентов с ДКМП, 8% здоровых добровольцев и 17% пациентов с гипертонической болезнью [8].
У пациентов с ИБС в настоящей работе не было выявлено достоверных отличий по уровню аутоантител к 1-АР от здоровых добровольцев. Кроме этого, пациенты данной группы были сопоставимы вне зависимости от наличия ЖНРС: повышение уровня аутоантител к 1-АР наблюдалось у 32,14% пациентов с ЖНРС и у 33,33% пациентов без ЖНРС. По данным литературы аутоантитела к 1-АР у пациентов с ИБС определяются у 10-36% пациентов [28, 123, 209], однако, в данных работах использовались другие методики и сопоставление результатов не представляется возможным.
В отличие от группы ДКМП, у пациентов с идиопатическими ЖНРС уровень аутоантител к 1-АР был достоверно ниже по сравнению с группой здоровых добровольцев, а у некоторых пациентов результат принимал отрицательное значение. При нижнем пороге на уровне 36,5 усл.ед. снижение уровня аутоантител отмечалось у 68,75% пациентов из группы пациентов с идиопатическими ЖНРС и у 21% пациентов из группы здоровых добровольцев. Большинство отрицательных сигналов при измерении уровня аутоантител к 1-АР в ИФА на клетках также отмечалось в группе с идиопатическими ЖНРС.
Подобное снижение уровня аутоантител к 1-АР у пациентов с идиопатическими ЖНРС зарегистрировано нами впервые. Ранее в немногочисленных исследованиях, где определялся уровень аутоантител к 1-АР у пациентов с идиопатическими аритмиями, отмечалось напротив повышение их уровня, что сопровождалось наличием изменений воспалительного характера при гистологическом исследовании миокарда у 90% пациентов и согласовалось с представлением о возможной аутоиммунной природе данной патологии [29]. Кроме этого, у пациентов с первичными нарушениями ритма сердца, в том числе идиопатическими ЖНРС, чаще по сравнению со здоровыми добровольцами выявляли аутоантитела к 1-АР, вызывающие положительный хронотропный эффект на культуре кардиомиоцитов [81]. Необходимо отметить, что в приведенных выше исследованиях применялся метод ИФА с использованием пептидов, которые в силу отсутствия конформационных особенностей 1-АР могут обладать недостаточной диагностической специфичностью, а для оценки хронотропного эффекта использовалась фракция IgG. Таким образом, большое значение могут иметь методологические особенности применяемых методов.
Данному феномену могут быть и другие объяснения. С учетом того, что за одну единицу (1 ед.) было принято такое содержание аутоантител в сыворотке, которое ингибировало связывание мышиных антител-конкурентов в стандартных условиях анализа в той же степени, что и калибровочные антитела hAB2367 в концентрации 1 нг/мл, одной из причин детекции отрицательных сигналов в данной группе может быть наличие у пациентов аутоантител несколько иной специфичности и/или аффииннности. Можно предположить, что такие аутоантитела связываются с другим эпитопом 1-АР, изменяют его конформацию и, таким образом, не вытесняют конкурентные мышиные антитела, а наоборот усиливают их связывание с 1-АР. Высоким содержанием аутоантител с такими свойствами у пациентов с идиопатическими ЖНРС может частично объясняться как получаемые отрицательные значения, так и в целом более низкий уровень аутоантител к 1-АР по группе при сравнении со здоровыми добровольцами.
Другой причиной может быть истинное снижение уровня аутоантител к 1-АР у пациентов с идиопатическими ЖНРС. Показано, что важную роль в регуляции иммунного ответа и поддержании гомеостаза могут играть естественные антитела [216, 217]. Естественные антитела имеются у здоровых людей, а их репертуар практически одинаков вне зависимости от возраста и пола [218]. Считается, что они присутствуют в организме с момента рождения, запрограммированы в стабильно экспрессирующих генах Ig и практически не подвергаются соматическим мутациям. Они характеризуются относительно низким титром, низкой антигенной специфичностью (поликлональные, способны распознавать одновременно различные антигены) и могут быть представлены различными классами - IgM, IgG и IgA [217].
Напротив, аутоантитела, характерные для таких аутоиммунных заболеваний, как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др., высоко специфичны к собственным антигенам. Было показано, что аутоантитела в сыворотке пациентов с аутоиммунными заболеваниями могут выявляться за годы до клинической манифестации заболевания [219]. Существует теория, согласно которой наличие аутореактивных антител класса IgG приводит к компенсаторному увеличению уровня естественных антител, однако со временем продукции естественных антител может стать недостаточной и происходит клиническая манифестация заболевания [220]. Протективная роль естественных антител была подтверждена в ходе экспериментальных и клинических работ: так, на модели животных с системной красной волчанкой, стимуляция продукции естественных аутоантител или их введение снижало активность заболевания [221]. А у пациентов с миастенией было показано, что в результате иммуносупрессивной терапии происходит повышение уровня естественных аутоантител класса IgM [222]. У пациентов с тиреоидитом Хашимото также было показано, что на фоне более высокого уровня естественных антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину уровень СРБ и ФНО-а был ниже, что, по мнению авторов, свидетельствует об их протективном влиянии [223].
Естественные антитела класса IgM автономно синтезируются особой субпопуляцией В1-лимфоцитов, которые составляют 15-20% от всех циркулирующих В-лимфоцитов у взрослого человека [224]. Естественные антитела класса IgG продуцируемые В1-лимфоцитами представляют собой преимущественно IgG3 антитела (хотя они также могут синтезироваться субпопуляцией В2-лимфоцитов) [225]. С учетом низкой антигенной специфичности, естественные антитела играют важную регуляторную роль. Механизмы их протективного эффекта изучены и включают в себя: 1) удаление антигенов путем связывания антигена с комплексом IgM/1Сq и его фагоцитоз [226]; 2) ингибирование патогенного воспалительного ответа, опосредованного IgG [227]; 3) нейтрализация IgG путем их связывания с естественными IgM, обладающими антиидиотипической активностью (способностью связываться с другими своими антителами) [228]; 4) предотвращение связывания IgG с антигенами, за счет конкурентного связывания IgM; 5) ингибирование активности системы комплемента [229]; 6) ингибирование синтеза патогенных IgG [230]; 7) ингибирование цитокинов путем связывания [231]. Таким образом, развитие различных заболеваний, в том числе аутоиммунных может происходить за счет нарушения баланса между естественными протективными антителами и аутореактивными патогенными аутоантителами.