Введение к работе
Актуальность проблемы:
С начала 60-х годов появились новые методические возможности в изучении артериальной гипертонии. Благодаря технологическому прогрессу в области электроники были созданы носимые приборы для автоматического ннвазивного и полуавтоматического неинвазивного (Remler М 2000) мони-торирования АД в амбулаторных и госпитальных условиях (Hinman, 1962). Неннвазивные приборы вскоре стали полностью автоматическими, что позволило проводить измерения АД как в дневное, так и ночное время. Исследователи получили возможность анализа динамических рядов значений АД, полученных в течение суток (суточного профиля АД), причем как в госпитальных, так и амбулаторных условиях с характерными для них пси-хо-эмоциональной и физической нагрузками. Уже в ранних работах (М. Sokolow ,1966, D. Perloff, 1973 ) было убедительно продемонстрировано , что характеристики суточного профиля АД (ив первую очередь среднесуточные значения АД ), в большей степени, чем традиционные разовые измерения давления, коррелируют с повышенной частотой _ сердечнососудистых осложнений, частотой и выраженностью гипертрофии левого желудочка ( ГЛЖ ), церебрососудистыми нарушениями, структурно-функциональным состоянием почек, поражением микрососудов глазного дна. С начала 90-х годов отмечается все более широкое внедрение суточных мониторов АД в арсенал научных исследований, а в последние годы и в практическую медицину (в Японии число носимых мониторов достигает 10000). Для выработки методического обеспечения нового метода ведутся интенсивные клинико-физиологические исследования. Однако задача формирования полного комплекса показателей, объективно и всесторонне характеризующих суточный профиль АД, далека от завершения (Е.O'Brien 1995, J:Staessen 1996,W.White 1995). Одновременно закономерности изменения ключевых показателей суточного профиля АД при переходе от нормальных величии давления к состояниям, классифицируемым как мягкая (МАГ) и умеренная (УАГ) формы артериальные гипертонии остаются мало
изученными. Проблематігчньїм остается и оптимальный подбор терапии, корригирующей не отдельные величины, а весь комплекс показателей суточного профиля АД. Трудности в решении этих вопросов связаны как с необходимостью решения традиционной для различных областей изучения АГ задачи анализа комплекса взаимозависимых регуляторных процессов, так и в отсутствии на сегодняшний день единой и клинико-физиологически обоснованной методики проведения исследования и математического анализа результатов суточного мониторирования.
Одним из важнейших механизмов формирования суточного профиля АД является система барорефлекторной регуляции деятельности сердечнососудистой системы (В.М.Хаютин 1977, G.Mancia 1992). В физиологическом плане эта проблема изучена достаточно глубоко. Однако многочисленные экспериментальные данные, полученные в исследованиях на животных, не находят полного подтверждения при сопоставлении с исследованиями в клинике. Фактом, не вызывающим возражения ни у одного из исследователей, является выраженная лабильность АД после инактивации механоре-цепторных зон аорты" и каротидных' синусов. После р'абот (A.Cowley 1973,1980 и A.Guyton 1973) все больше сторонников находит представление о том, что основная функция рефлексов с артериальных барорецепторов заключается не в поддержании некоторого среднего уровня АД, а в демпфировании (минимизации) изменений давления, которые возникают в процессе жизнедеятельности организма. В связи с этим принципиально важна проверка этого положения путем сопоставления показателей барорефлекса и суточных' вариаций АД при различных формах АГ и в частности у больных гипертонической болезнью (ГБ), составляющих 90-95% от общего числа лиц с повышенным давлением.
В сравнении с синокаротиднымн лишь немногочисленные исследования посвящены изучению состояния кардиопульмональных механоре-цепторов, как участников эффективной долговременной барорегуляции (Р.Шмидт 1986, Г.Шакирова 1992, C.Gianattassio 1989). В настоящее время остаются достаточно противоречивыми данные об изменениях показателей
барорефлекторного контроля с зон высокого и низкого давления, ответственных за стабилизацию АД, при адаптации регуляторных механизмов к новым гемодинамическим условиям при прогрессировашш ГБ, а также при коррекции уровня АД фармакологическими средствами (В.Алмазов 1982,1989, А.Бабаев 1989, Е.Шляхто 1991, J.Mancia 1993).
Между тем комплексное исследование механизмов барорецепторного контроля и суточного профиля АД при птертензивных состояниях имеет не только теоретический интерес, но в перспективе должно явиться основой для разработки более оптимальной стратегии как фармакологического, так и нефармаколопіческого контроля АД (особенно в начальных стадиях ГБ) за счет активации адекватных "антигипертензивных механизмов".
Таким образом, несмотря на интенсивные исследования последних лет, как методические, так и клинико-физиологические аспекты метода суточного мониторирования АД, принципиальные для его адекватного использования при обследовании кардиологических больных, остаются во многом спорными и требуют систематического изучения.
Целью настоящей работы явилось создание адекватного методического подхода для проведения и анализа результатов суточного мониториро-вания АД и изучение на его основе закономерностей изменения суточного профиля АД у больных с мягкой и умеренной формами ГБ во взаимосвязи с показателями барорефлекторной регуляции, как одного из основных механизмов, участвующих в его формировании. Задачи исследования:
1. Разработать аппаратуру и программные средства для проведения
неинвазивного суточного мониторирования АД и клинико-физиологически
обоснованной обработки получаемых результатов.
2. На основе методов «шейной камеры» и ОДНТ создать неинвазивную
методику комплексного тестирования синокаротидного и кардиопульмо-
нального барорефлексов у кардиологических больных .
-
Изучить закономерности изменения суточного профиля АД и барореф-лекторного контроля при мягкой и умеренной формах ГБ.
-
Выявить особенности суточного профиля АД и барорефлекторного контроля при мягкой артериальной гипертонии, сочетанной с атеросклеро-тическими изменениями сонных артерий.
-
Определить взаимосвязь комплекса показателей суточного профиля АД с выраженностью гипертрофии левого желудочка .
-
Исследовать возможности выделения среди больных ГБ групп с повышенной частотой и степенью изменений органов-мишеней на основе анализа показателей суточного профиля АД.
-
Оценить в пилотажных исследованиях возможности комплексной и избирательной коррекции показателей суточного профиля АД и барорефлекторной регуляции при применении гипотензивных препаратов основных классов.
Впервые разработан комплексный физиологически обоснованный методический подход и соответствующие аппаратно-профаммные средства для всестороннего изучения суточного профиля артериального давления у больных с ГБ на основе четырех основных групп индексов, характеризующих: а) среднеинтефальные значения АД, б) нагрузку давлением, в) суточный ритмы и г) вариабельность АД. Предложены новые показатели суточного профиля АД: нормированный индекс площади- (ИВН), модифицированный показатель вариабельности, не содержащий компоненты суточного ритма АД (ВАРЗ) , а также индекс неблагоприятной динамики АД и ЧСС в утренние часы (ИУЧ).
Впервые показаны закономерности изменения всех составляющих суточного профиля АД при переходе от нормы к мягкой и умеренной формам ГБ. При этом наблюдается профессивный рост фуппы среднеинте-фальных показателей и индексов нафузки давлением, увеличение вариабельности АД и снижение его суточного ритма.
Показано, что барорефлекторный котроль с зон высокого и низкого давления демонстрирует с увеличением тяжести заболевания существенно различную динамику - профессивное снижение эффективности кардиопуль-монального барорефлекса сочетается с двухфазными изменениями синока-ротидного барорефлекса, ослабевающего при МАГ и существенно усиливающегося при УАГ.
Путем сопоставления индексов вариабельности АД с показателями структурной перестройки сосудистого русла и анализа их взаимосвязи с синокаротидным барорефлексом показано соответствие полученных результатов гипотезе о развитии при умеренной форме ГБ прессорной гиперреактивности, сочетанкой с повышенной эффективностью демпфирующего
колебания АД сикокаротидного барорефлекса.
Показано, что при начальных, гемодинамически незначимых, атеро-аслеротнческих поражениях сонных артерий наблюдается ослабление сино-
каротіщного барорефлекса, сочетающееся с увеличением вариабельности и снижением выраженности суточного ритма АД, что может служить дополнительным механизмом взаимоотягощения АГ и атеросклероза.
Впервые показано, что при лечении препаратами основных классов возможна коррекция всех составляющих суточного профиля АД, причем достигаемый эффект сочетан с изменениями синокаротидного и кардио-пульмонального барорефлексов.
Разработаны и серийно производятся (совместно с ВНИИМП-ВИТА) первые отечественные приборы для проведения суточного мониторирования АД - "АИДА" и "ВР3400".
Разработаны методы комплексного количественного анализа суточного профиля АД и ЧСС и созданы соответствующие программные средства для их применения в условиях лечебных учреждений.
Выработаны дополнительные критерии выделения групп риска среди больных ГБ на основе показателей вариабельности АД и характеристик его суточного ритма.
Показано, что повышенные показатели синокаротидного рефлекса могут служить дополнительным предиктором эффективности терапии и сниженного числа кризових подъемов давления у больных с ГБ.
Показана принципиальная возможность медикаментозной коррекции не только средних величии АД, но и повышенной вариабельности АД, а также нарушений его суточного ритма. .
ВНЕДРЕНИЕ. Результаты диссертационной работы внедрены и используются в диагностической практике НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ВКНПК МЗ РФ. Основные положения и выводы диссертации включены в материалы лекций, предназначенных для слушателей медицинских учебных учреждений. Разработанные приборы для суточного мониторирования АД переданы во ВНИИМП-ВИТА для серийного производства.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ проведена на Ученом Совете НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ.
Результаты исследования доложены на: Европейском конгрессе ангиоло-гов "Angiodyn 88 (Тулуза 1988), 11 Всемирном конгрессе кардиологов (Манила, 1990), , 13 Европейском конгрессе кардиологов (Амстердам 1991), 5 европейском конгрессе исследователей гипертонии (Милан 1991), I съезде кардиологов Казахстана (Алма-Ата 1991),10 Азиатско-Тихоокеанском конгрессе кардиологов (Сеул 1991), I конгрессе кардиологов Центральной Азии (Бишкек 1993), 6 европейском конгрессе исследователей гипертонии (Милан 1993) , Ш съезде кардиологов Беларуси и кардиологов СНГ (Минск 1994), 15 конференции Международного Общества по АГ (Мельбурн 1994), Всероссийской конференции по АГ (С Петербург 1995), 7 европейском конгрессе исследователей гипертонии (Милан 1995),10 конгрессе исследователей гипертонии США (1995), 16 конгрессе международного общества исследователей гипертонии (Глазго, 1996). ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 39 работ. СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация написана в традиционном стиле, изложена на гчз страницах, содержит 4сР таблиц и 3d рисунков.
Указатель литературы состоит из 63 отечественных и 215 зарубежных работ.