Введение к работе
Актуальность проблемы
Артериальная гипертония является независимым фактором риска цереброваскуляных заболеваний , в том числе основной причиной инсульта головного мозга [Верещагин Н.В. и соавт., 1997; Whelton РК, 1985; Aronow WS, 1990; Donnan GA et al., 1997], удельный вес которого в структуре общей заболеваемости и смертности постоянно возрастает. До 30% взрослого трудоспособного населения страдает по данным ВОЗ эссенциальной артериальной гипертоний [Beevers HS, 1995; WHO/ISH, 1993].
Уровень артериального давления является значимым прогностическим критерием тяжести поражения, что подтверждается в многочисленных клинических исследованиях [Оганов Р.Г., 1994; Collins R et al., 1990; MacMahon S et al,, 1990]. В настоящее время имеется всё больше данных, свидетельствующих о том, что не только уровень артериального давления, но и суточный профиль, а также выраженная вариабельность в величине артериального давления, оцениваемые при помощи суточного мониторирования, являются более значимыми независимыми факторами, предрасполагающими к поражению органов-мишеней [Рогоза АН. и соавт., 1996; Рунихина Н.К. и соавт., 1995; Ольбинская ЛИ. и соавт., 1998; Devereux RB, Pickering TG et al., 1983; Parati G et al., 1987; White WB et al., 1989; O'Brien E, Coyle D, 1995; Kukla С et al., 1998]. Под органными поражениями при артериальной гипертонии прежде всего понимают структурные и функциональные изменения сердца, головного мозга, сетчатки, почек и сосудов [WHO/ISH, 1993].
Использование современных методов нейровизуализации (КТ, МРТ) позволило установить тот факт, что уже на ранних стадиях артериальной гипертонии встречаются асимптомные изменения структур головного мозга, являющихся зачастую предикторами более серьёзного органического церебрального поражения [беленков Ю.В. и соавт., 1987; Верещагин Н.В. и соавт., 1983, 1986; Lechner Н et al., 1988; Kase CS et al., 1989; Shimada К et al., 1992]. При помощи ультразвуковой визуализации можно получить информацию не только об анатомии сердца и сосудов, но и о функциональном состоянии этих органов [Шиллер Н., Осипов М.А., 1993; Devereux RB et al., 1986]. Однако, вопрос о связи ранних церебральных изменений у больных неосложнённой артериальной гипертонией с параметрами суточного профиля артериального давления и показателями ультразвукового исследования сердца и магистральных сосудов остаётся недостаточно изученным.
Несомненно высоко значение своевременной и эффективной антигипертензивнои терапии с целью снижения риска возникновения осложнений в виде поражения органов-мишеней иулучшения качества и продолжительности жизни больных артериальной гипертонией [Арабидзе Г.Г. и соавт., 1987]. Известно, что с помощью антигипертензивнои терапии можно достичь снижения количества мозговых инсультов на 40% [Collins R et al., 1990; Dahlof В et al., 1991; SHEP, 1991; MRC, 1992]. Недавно опубликованные результаты популяционных исследований Framingharn, США, и Gothenburg, Швеция,
подтвердили ещё более высокую эффективность антигипертензивной терапии в предупреждении мозгового инсульта [Sytkowski PA et al., 1996; Ribacke М et al., 1996]. Тем интересней представляется аспект изучения влияния различных гипотензивных препаратов как на органы-мишени, так и на гемодинамические показатели у пациентов, страдающих артериальной гипертонией, с ранними церебральными изменениями.
Цель исследования
Изучить связь показателей мониторирования артериального давления, данных ультразвукового исследования сердца и допплеросонографии с признаками структурных изменений по результатам магнитно-резонансной томографии головного мозга у больных эссенциальной гипертонией и сравнить эти показатели с эффектом монотерапии дигидропиридиновым антагонистом кальция амлодипином.
Задачи исследования
-
Изучить распространённость структурных изменений головного мозга, выявленных при помощи магнитно-резонансной томографии у пациентов с различным течением эссенциальной гипертонии.
-
Изучить связь между структурными изменениями головного мозга, обнаруженными при помощи магнитно-резонансной томографии, и показателями артериального давления в различные периоды времени по данным суточного мониторирования артериального давления, результатами эхокардиографии, допплерографии сонных артерий и сердца.
-
Изучить гипотензивное влияние амлодипина, регистрируемое методом суточного мониторирования артериального давления, у пациентов с различными признаками структурных изменений головного мозга по результатам магнитно-резонансной томографии.
Научная новизна
Впервые проведённое комплексное изучение данных суточного мониторирования артериального давления, магнитно-резонансной томографии, эхокардиографии, допплерографии сонных артерий и сердца у больных эссенциальной гипертонией, среднего возраста, не имеющих органных поражений и неврологической симптоматики, обнаружило, что признаки структурных изменений головного мозга по результатам магнитно-резонансной томографии встречаются у большинства обследуемых с различным уровнем артериального давления. Предложена новая шкала оценки тяжести церебрального поражения при артериальной гипертонии в зависимости от количества обнаруженных признаков. При этом установлено, что на ранних стадиях определяются преимущественно признаки нарушения ликвородинамики. Число лакунарных инфарктов увеличивалось как-по мере повышения уровня артериального давления, -так и по мере уменьшения степени ночного снижения артериального давления. Определена взаимосвязь между вариабельностью артериального давления за ночной и дневной периоды и встречаемостью МРТ-признаков церебральных изменений.
Выявлена связь изменения кровотока по сонным артериям с количеством МРТ-признаков структурных изменений головного мозга.
Показано, что использование амлодипина оказывает благоприятное влияние на суточный профиль артериального давления и вызывает большую динамику артериального давления у пациентов с имеющимся перивентрикулярным отёком.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных с артериальной гипертонией степень выраженности перивентрикулярного отёка головного мозга и частота встречаемости лакунарных инфарктов достоверно коррелирует с уровнем вариабельности артериального давления в дневные и ночные часы.
-
Частота встречаемости лакунарных инфарктов увеличивалась и по мере повышения уровня артериального давления, и по мере уменьшения степени ночного снижения артериального давления.
-
Использование амлодипина приводило к существенному снижению средних показателей артериального давления, степени его ночного снижения.
Практическая значимость работы
Обнаружена зависимость степени выраженности изменений головного
мозга по данным магнитно-резонансной томографии от характера
изменений суточного профиля артериального давления.
Распространённость признаков гипертензивной энцефалопатии тесно
коррелируют с показателями мониторирования артериального давления
(средние величины АД, суточный и временной индексы) и в меньшей
степени зависит от показателей офисного измерения АД, что позволяет
выявлять группу пациентов, используя метод суточного
мониторирования АД, с повышенным риском развития гипертензивной
энцефалопатии. Использование пролонгированного
дигидропиридинового антагониста кальция амлодипина приводит к снижению средних показателей АД, а также оказывает существенное влияние на суточные и временные индексы давления, что позволяет использовать препарат дифференцировано а зависимости от профилей суточного АД для предупреждения возникновения структурных изменений головного мозга.
Апробация работы
Материалы работы доложены на конференции "Актуальные проблемы кардиологии" (г.Томск, 1997); школе-семинаре "Клиника, диагностика и лечение артериальных гипертоний" (г.Томск, 1998); на региональной конференции "Артериальная гипертония и мозговые инсульты" (г.Томск, 1998); на научно-практической конференции "Современные возможности магнитно-резонансной томографии" (г.Москза, 1998)
Структура и объём диссегггаиии
Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, списания материалов и мотодсо, раздела собственных исследований, заключения выведел,
практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками и 86 таблицами. Библиографический указатель включает 172 источника, из них 41 — отечественных и 131 иностранных.