Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время не вызывает сомнения положеіше о том, что гипотензивная терапия у больных гипертонической болезнью (ГБ) должна быть направлена не только на нормализацию артериального давления (АД), но и на достижение обратного развитие структурных и функциональных изменений в "органах-мишенях", в первую очередь в миокарде и крупных сосудах. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) при ГБ является общепризнанным фактором риска развития нарушений ритма, сердечной недостаточности [Kannel W.B., 1991; Levy, 1988].
Исследования последних лет показали, что ГЛЖ является далеко не единственным морфологическим вариантом развития патологического гипертонического сердца [Ganau А., 1992]. Широкое применение метода эхокардиографии позволяет более детально изучить геометрию и функциональное состояние миокарда, прослеживать его динамику на фоне терапии. До настоящего времени остаются до конца не изученными варианты ремоделировання миокарда у больных ГБ, а также роль гемодзшамических и гуморальных факторов в его развитии.
В последнее десятилетие широкий интерес вызывает возможность оценки состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности с помощью анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) [Malic М., 1994, 1995; Pagani М., 1986 и др.]. В значительной мере решить эту проблему помогло применение спектрального анализа ВСР. Несмотря на активные исследования в этом направлении [Pagani М., 1986, 1992; Mandawat М., 1995; Chakko S., 1993], на сегодняшний день не существует единого мнения о характере нарушений вегетативной регуляции у больных ГБ, а также их взаимосвязи со структурными и функциональными нарушениями в миокарде.
Множество работ посвящено возможности образної о развития ГЛЖ под влиянием гипотензивной терапии, а также коррекции нарушений функционального состояния миокарда у больных ГБ [Dahlof В., 1992, Cruickshanc et al., 1992; Liebsoii P. et al., 1995; Алехин M.H. с соавт., 1996]. Однако, до сих пор нет единого представления о характере и мехашпмах воздействия лекарственных препаратов на структурно-фуїпсциональное состояние миокарда у больных ГБ. В этом аспекте особый интерес вызывает использование новых классов гипотензивных препаратов, к которым относятся антагонисты рецепторов к ангиотензгагу II.
Все вышесказанное определяет актуальность и своевременность исследований в области детального изучения структури о-фуіпсцио-налышго состояния миокарда у больных ГБ, иейрогенных и гумо-
ральных механизмов его регуляции а также изучения влиянш длительной терапии блокаторами бета-адреаорецепторов и ангио-тензіш II рецепторов на процессы ремоделирования миокарда у боль ныхГБ.
Цель исследования. Изучить характер сгруктурно-функционалъ ных изменений миокарда у больных гипертонической болезнью, ш взаимосвязь с различными гемо динамическими, нейрогенными и гу моральными факторами и оценить их динамику на фоне гипотензив нон терапии.
Задачи исследования:
-
Изучить варианты структурных и функциональных измене ний миокарда у больных ГБ.
-
Изучить взаимосвязь структурно-функционального состоя ния миокарда и показателей гемодинамики у больных ГБ.
-
Оценить взаимосвязь между состоянием нейрогенных и гумо ральных механизмов регуляции кровообращения и параметрамі структурно-функционального состояния миокарда.
-
Изучить влияние длительной терапии атенололом и лозарта ном на структурное и функциональное состояние миокарда и гемо динамические и гуморальные механизмы его регуляции при ГБ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту. Струк туршле изменения миокарда при ГБ предполагают не только разви тие ГЛЖ, но и изменения его геометрии. При ГБ I чаще встречаете: эксцентрическая ГЛЖ, а при ГБ II - концентрическая. Увеличени массы миокарда левого желудочка сопровождается прогрессирующш ухудшением его диастолической функции. Диастолическая дисфунк ция более выражена при концентрической гипертрофии, но может на блюдаться и у больных с нормальной геометрией левого желудочка.
Структурные и функциональные изменения миокарда опредедя ются как уровнем гемодинамической нагрузки на миокард, так и раз личными нейрогуморалъньши факторами.
Длительная терапия атенололом и лозартаном приводит к per рессу структурных изменений миокарда и улучшеншо его функцію пального состояния. Регресс ГЛЖ на фоне терапии лозартаном и ате нололом связан не только с гипотензивной активностью препарато; но и с их действием на негемодинамические факторы гипертрофии ле вого желудочка.
Научная новизна. В работе получены новые данные о различны вариантах структурных изменений миокарда у больных ГБ, выявле но, что при ГБ І-ІІ эксцентрическая ГЛЖ встречается чаще концен трической. Показана взаимосвязь геометрші ЛЖ с нарушениями ег диастолической функции, что позволит расширить представленії о характере поражения миокарда при ГБ.
Установлено, что структурно-функциональное состояние миокарда у больных ГБ в определенной степени зависит от состояния вегетативной регуляции сердца.
В исследовании получены данные о влиянии на структурно-функциональное состояние миокарда препарата нового класса анти-гипертензивных средств - антагониста агиотензин II рецепторов ло-зартана. Выявлено, что длительная терапия лозартаном приводит к существенному снижению массы миокарда у больных ГБ, причем этот эффект не зависит от динамики уровня АД. Показано, что ло-заратан оказывает влияние на вегетативную регуляцию сердца у больных ГБ.
Практическая значимость работы. Установлено, что длительная гипотензивная терапия атенололом и лозартаном приводит к уменьшению пшертофин миокарда и нормализации диастолической функции ЛЖ. Это позволяет рекомендовать эти препараты для лечения больных с выраженной гипертрофией левого желудочка.
Показано, что метод суточного амбулаторного мониториропа-ння АД позволяет с большей вероятностью прогнозировать тяжесть структурных изменений миокарда у больных ГБ, а также более адекватно оценивать эффективность проводимой терапии.
Выявленные разнообразные геометрические изменения миокарда позволяют расширить представление о патологическом гипертоническом сердце. Полученные данные дают основание рекомендовать при оценке тяжести поражеїшя миокарда у больных ГБ обращать внимание не только на проявления гипертрофии левого желудочка, но и на другие варианты его ремоделирования, а также на особенности функционального состояния, включая диастолическую функцию.
Апробация и реализация работы. Результаты выполненных исследований были доложены на заседании Санкт-Петерубргского кардиологического общества имени Г.Ф.Ланга С! 996, 1997), Всероссийской конференции кардиологов, посвященной проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1996), на научно-практической конференции "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний" в рамках медико-социальной акции "Неделя здорового сердца" (Санкт-Петербург, 1997), а также на 7-м международном симпозиуме посвященном проблемам автономной нервной системы (Канада, 1996).
Методика анализа ВСР используется в клинике факультетской терапии для обследования пациентов с различной сердечно-сосудистой патологией. По результатам диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Результаты работы внедрены в практику ТМО №2 Василеост-ровского района, Санкт-Петербургской ГМПБ №2.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждешія, выводов, практических рекомендаций и заключений о внедрении результатов исследования. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 6 рисунками. Указатель литературы содержит 245 наименований (39 отечественных и 206 зарубежных авторов).