Введение к работе
Актуальность проблемы
Ишемическая болезнь сердца продолжает оставаться одной из основных проблем медицины, являясь причиной двух третей всех смертных случаев, вызванных болезнями сердца, и 70% общей летальности у лиц старше 75 лет (Бокерия Л.А. с соавт., 1997, 1999; D'Agostino А., 1998). В связи с этим, разработка и совершенствование лечебных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и смертности от ИБС, остаются наиболее актуальными проблемами современной кардиологии (Бокерия Л.А. с соавт., 1999). Современный взгляд на проявления ишемии миокарда носит разносторонний характер, при этом учитывается не только клиническая и электрокардиографическая ее манифестации, степень поражения коронарного русла, но и изменения систолической и диастолической функции сердца (Бокерия Л.А. с соавт., 1999; Беленков Ю.Н. с соавт., 1980; Kitamura S.K. с соавт., 1973). Выделение таких форм жизнеспособности миокарда, как «гибернация» и «станнинг», заставляют кардиологов пересмотреть многие причинно-следственные связи в патогенезе острой и хронической ишемии (Адамян К.А. с соавт., 1997; Беленков Ю.Н. с соавт., 1998; Braunwald Е., 1982; Rahimtoola S. Н., 1988; Iskandrian A.S. с соавт., 1994).
Различные виды нагрузочных проб составляют важный элемент ведения больных ишемической болезнью сердца, включая диагностику, определение эффективности проводимого лечения и оценку прогноза. С внедрением в кардиологическую практику метода стресс-эхокардиографии значимость неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца значительно возросла. Существующие на сегодняшний день методики стресс-эхокардиографии позволяют выявить ишемию миокарда как следствие коронарной недостаточности, оценить наличие жизнеспособного миокарда у больных ИБС с дисфункцией левого желудочка, определить объем и характер хирургического или эндоваскулярного вмешательства и прогнозировать его результат (Беленков Ю.Н. с соавт., 1995; Бузиашвили Ю.И. с соавт., 1998; Седов В.П. с соавт., 1998; Marwick Т., 1992, Lowenstein J. с соавт., 1997). В последнее время получили развитие и широкое
распространение новые методы стресс-эхокардиографии, основанные как на достижениях фармакологии, так и медицинской технологии. Применение таких агентов, как арбутамин и аденозин, модернизированные протоколы проб с физической нагрузкой, а также использование тканевой допплеровской визуализации, второй тканевой гармоники, многоплановых чреспищеводных датчиков, позволяет расширить возможности метода (Picano Е., 2001; Marwick Т. с соавт., 2000; Beleslin В, с соавт., 1999; Poldermans D. 1999).
В связи с этим, оценка диагностической значимости различных методов стресс-эхокардиографии, разработка и внедрение новых, более точных и воспроизводимых алгоритмов и протоколов, позволит улучшить диагностику состояния миокарда и коронарного кровообращения у больных ЙБС и, соответственно, улучшить результаты хирургического и эндоваскулярного лечения.
Цель исследования: определить роль стресс-эхокардиографии в диагностике ИБС, изучении состояния миокарда и выявлении его обратимой дисфункции, анализе выраженности и распространенности коронарного атеросклероза в различных группах пациентов кардиохирургического профиля при определении показаний, оценке результатов и стратификации риска хирургического и эндоваскулярного лечения.
Задачи исследования:
-
Оценить диагностическую значимость различных методов стресс-эхокардиографии при выявлении ишемической болезни сердца и оценке состояния миокарда, ее осложнения и побочные эффекты.
-
Определить особенности проведения стресс-эхокардиографии в различных группах пациентов (с мультифокальным атеросклерозом, артериальной гипертензией и др.) и оценить специфику полученных данных в каждой группе больных.
-
Провести анализ геометрических показателей сердца у больных ишемической болезнью сердца при проведении стресс-эхокардиографии.
-
Определить возможности и результаты применения новых технологий ультразвуковой диагностики при проведении стресс-эхокардиографических исследований.
-
Оценить прогностическое значение стресс-эхокардиографии при стратификации риска кардиальных осложнений у больных,
направляемых на внесердечные хирургические
вмешательства.
Научная новизна: Представленная работа является первым в нашей стране исследованием, посвященным определению диагностических критериев стресс-эхокардиографии при выявлении ишемической болезни сердца и жизнеспособности миокарда, оценке выраженности и распространенности атеросклеротического поражения коронарных артерий, осложнений и побочных эффектов данной методики, основанным на большом материале наблюдений. На основании изучения особенностей проведения различных видов стресс-эхокардиографии, их преимуществ и недостатков, дана характеристика каждому виду нагрузки, сочетаемой с эхокардиографическим исследованием сердца. Проанализировано состояние миокарда в различных группах пациентов - с сочетанием ИБС и других сердечнососудистых заболеваний (мультифокальным атеросклерозом, артериальной гипертензией и др.), без инфаркта миокарда в анамнезе, с ишемической дисфункцией правого желудочка. Оценены особенности изменения геометрии левого желудочка у пациентов с его ишемической дисфункцией, определены геометрические критерии диагностики жизнеспособного миокарда, а также их чувствительность, специфичность и прогностическая точность. Впервые в отечественной и мировой литературе проанализированы результаты применения второй тканевой гармоники - новой ультразвуковой методики, направленной на улучшение результатов стресс-эхокардиографии. Определены диагностические возможности тканевой допплер-эхокардиографии, даны четкие рекомендации по возможностям и преимуществам ее применения у больных ИБС. На наибольшем в мировой литературе материале определена прогностическая значимость стресс-эхокардиографии при стратификации риска кардиальных осложнений у больных, направляемых на реконструктивные сосудистые операции.
Практическая значимость: Широкое внедрение в повседневную практику метода стресс-эхокардиографии позволяет улучшить диагностику ишемической болезни сердца и выбрать правильную тактику лечения у пациентов с ишемической дисфункцией миокарда, мультифокальным атеросклерозом, низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка. Использование данных стресс-эхокардиографии позволяет более
точно определять показания и проводить отбор пациентов на
хирургическое и зндоваскулярное лечение. Разработаны
структурно-геометрические критерии диагностики
жизнеспособности миокарда. Доказана возможность выявления истинной коронарной недостаточности у пациентов с артериальной гипертензией. Установлена возможность применения и диагностическая значимость новых методик стресс-эхокардиографии. Показана возможность адекватной оценки риска кардиальных осложнений у пациентов, направляемых на реконструктивные сосудистые операции, на основании результатов стресс-зхокардиографии с дипиридамолом.
Положения, выносимые на защиту: Применение стресс-эхокардиографии в качестве основного метода обследования у пациентов с ИБС обусловлено высокими диагностическими показателями данной методики, безопасностью и хорошей переносимостью исследования. Выбор вида нагрузки и зтапность применения стресс-эхокардиографии должны основываться на клинической картине заболевания, наличии нарушений ритма, артериальной гипертензии, а также стадия обследования. Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой является наиболее информативным видом исследования, в случае невозможности или высокого риска выполнения данной методики возможно применение пробы с высокими дозами дипиридамола или добутамина. Наличие систолической или диастолической дисфункции миокарда является показанием к выполнению стресс-эхокардиографии с малыми дозами добутамина или дипиридамола для определения его жизнеспособности, при этом увеличение сегментарной сократимости ЛЖ является достоверным прогностическим критерием улучшения сократительной функции миокарда после реваскуляризации. У пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией стресс-эхокардиография позволяет определить показания к выполнению инвазивных исследований, разработать оптимальную тактику диагностики и лечения. Изучение геометрических показателей, характеризующих ремоделирование ЛЖ у больных ИБС при проведении стресс-эхокардиографии, позволяет определить жизнеспособность миокарда, и с высокой точностью прогнозировать улучшение состояния миокарда после реваскуляризации. Новые методики стресс-эхокардиографии дают возможность проводить более точную количественную оценку состояния миокарда и коронарного
кровотока, улучшать качество визуализации сердца при проведении исследования. На основании результатов стресс-эхокардиографии с высокими дозами дипиридамола возможно определение степени риска кардиальных осложнений у пациентов, направляемых на реконструктивные сосудистые вмешательства.
Материалы диссертации доложены на Третьем, Четвертом, Пятом, Шестом и Седьмом Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов (Москва, 1996-1998, 2000-2001 гг.; Новосибирск, 1999 г.); Первой, Второй, Третьей, Четвертой и Пятой ежегодных сессиях НЦССХ РАМН им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 1997-2001 гг.); Европейском Конгрессе Кардиологов (Вена, 1998 г.; Барселона, 1999 г.; Амстердам, 2000 г.); Международной Конференции по стресс-эхокардиографии (Флоренция, 1999-2001 гг.); Европейском Конгрессе Эхокардиографии (Триест, 1998 г.; Лиссабон, 2000 г.; Ницца, 2001 г.); Международном конгрессе «Сердечно-сосудистая хирургия на рубеже веков» (Нижний Новгород, 2000 г.); Третьем Международном конгрессе по ишемической болезни сердца (Лион, Франция, 2000 г.); Международной конференции "Неинвазивная диагностика ишемической болезни сердца: настоящее и будущее" (Москва, 2001 г.).
Работа апробирована на объединенной научной конференции НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 6 июня 2002 года.
По теме диссертации опубликовано 108 печатных работ, в том числе 11 статей, 12 глав в монографиях.
СТРУКТУРА РАБОТЫ