Введение к работе
з
Актуальность проблемы
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одна из основных причин ранней иивалидизации и іертности трудоспособного населения. Разработка и совершенствование терапевтических :рспркятнй, направленных на снижение заболеваемости и смертности от ИБС, остаются «более актуальными проблемами современной кардиологии. Одним из ведущих и, несомненно, иболее эффективных методов предотвращения осложнений и летальных исходов, а также учшения качества жизни пациентов при ИБС, является прямая реваскуляризация миокарда рургическим или эндоваскулярным путем. При определении показаний и противопоказаний к рургическому лечению ИБС главное значение имеют не только степень и тяжесть поражения ронарных артерий, но и состояние миокарда левого и правого желудочков.
Современный взгляд на проявления ишемии миокарда носит разносторонний характер, при зм учитывается не только клиническая и электрокардиографическая ее манифестации, степень ражения коронарного русла, но и изменения систолической и диастолической функций сердца жерия ДА. 1999; Беленков Ю.Н. и соавт., 1980; Kitamura S.K. et al., 1973). Выделение в следние годы таких форм жизнеспособного миокарда, как «гибернация» и «станнинг», ггавляют кардиологов пересмотреть многие причинно-следственные связи в патогенезе острой фонической ишемии (Адамян К.А. и соавт., 1997; Сидоренко Б.А. и соавт, 1996; Беленков Н. и соавт., 1998; Саидова М.А. и соавт, 1998; Буховец И.Л. и соавт., 1997; Braunwald Е.,1982; lymtoola S. Н., 1988, 1993, 1995; De-Servis et al., 1993; Myrmel Т., 1993; Iskandrian A.S. et al., )4).
До последнего времени основными причинами снижения сократимости миокарда ггались только его необратимые рубцовые изменения, или острая ишемия миокарда (Opie L.H., Ю). При этом нарушение регионарной контрактильности, по мнению Согуа В.В. и соавторов 81), может выявляться у 61% больных без трансмурального и у 89% больных с транмуральным іцовьім изменением миокарда. Принимая во внимание изучаемые в последнее десятилетие шмены гибернации и станнинга, теоретически можно предположить, что одной из причин нергии у больных ИБС без предшествующего инфаркта является обратимая дисфункция жарда. В доступной мировой литературе практически нет исследований, посвященных ггории больных ИБС с дисфункцией миокарда и отсутствием указаний на перенесенный >аркт миокарда.
Наиболее достоверные и объективные методы оценки функционального состояния сердца, не как: радиоизотопная сцинтиграфия миокарда, магнитно-резонансная томография, итронно-эмиссионная томография, сверхбыстрая компьютерная томография, являются
дорогостоящими методами исследования и малодоступны в широкой медицинской практикі Однако повышение технологии и широкое распространение ультразвуковых методо исследования сердца позволили относительно дешевыми и доступными методами оцениват состояние миокарда. Введение в практику стресс-эхокардиографии сделало этот метод ещё боле информативным в определении функционального состояния как левого, так и правого желудочке (Бузиашвили Ю.И с соавт., 1998; Бусленко Н.С. с соавт., 1998; Беленков Ю.А с соавт., 198( Pierard LA, et al., 1990; Picano E., et al, 1996; Varga A., et al. 1998; Wankmuller H., et al., 199! Fragasso G., 1999).
В связи с этим нам представилось интересным изучить частоту и причину нарушени сократительной функции миокарда у пациентов ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе. Вместе тем важно проанализировать наличие или отсутствие сопутствующего нарушения систолическо и диастолической функций левого желудочка, состояние правого желудочка, а также характе поражения коронарного русла у больных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе. Тако комплексный подход к оценке функционального состояния сердца приобретает большое значени при определении дальнейшей тактики ведения и лечения больных ИБС. Причем значимость тако комплексной оценки возрастает при выборе хирургического лечения ИБС.
Цель исследования: Изучить возможности стресс-эхокардиографии с добутамином в оценк функционального состояния миокарда и прогнозировании эффективности реваскуляризации больных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе.
Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:
Задачи исследования:
-
Определить особенности клинического течения ИБС у больных без инфаркта миокарда анамнезе.
-
Выявить характер поражения коронарного русла у больных ИБС без инфаркта миокарда анамнезе.
-
Оценить функциональное состояние миокарда левого и правого желудочков у больных ИБС бе инфаркта миокарда в анамнезе по данным стресс-эхокардиографии с добутамином в зависимост от тяжести поражения коронарного русла.
4. Изучить возможность прогнозирования обратимости дисфункции миокарда поел
реваскуляризации по данным стресс-эхокардиографии с добутамином
Научная новизна: В настояще работе впервые в отечественной медицине проведи комплексный анализ клинико-функциональных особенностей течения ишемической болєзні
5 ердца у больных, не переносивших в анамнезе инфаркт миокарда. Установлено, что при
тсутствии указаний в анамнезе на инфаркт миокарда, у пациентов с многососудистым
оражением коронарного русла могут иметь место нарушения сократительной и диастолическои
іункций левого и правого желудочков. Снижение сократимости миокарда у данной категории
ольных носит обратимый характер, что обусловлено наличием гибернированного миокарда и
вязано с преобладанием стенозирующего поражения коронарных артерий над окклюзирующим.
|иастолическая дисфункция левого и правого желудочков в состоянии покоя и при острой
шемии носит обратимый характер и восстанавливается после адекватной прямой
еваскуляризации миокарда. Стресс-эхокардиография с добутамином позволяет диагностировать
братимость нарушений сократительной н диастолическои функций миокарда у исследуемой
ітегории больных. По результатам стресс-эхокардиографии с добутамином возможно на
эоперационном этапе прогнозировать восстановление функций миокарда после его
;васкуляризации.
Практическая значимость: В результате проведенного исследования показано, что стресс-
сокардиография с добутамином может выявить обратимость дисфункции у больных ИБС без
нфаркта миокарда, поэтому всем больным с наличием исходного нарушения сегментарной
жратимости левого и правого желудочков необходимо проведение данной пробы. При отборе
эльных на хирургическое лечение ИБС наличие обратимой дисфункции миокарда является еще
тим важным показанием к прямой реваскуляризации миокарда. У больных с тяжелыми
ормами стенокардии и наличием сегментарной асинергии левого и правого желудочка можно
кидать многососудистое поражение коронарных артерий до проведения инвазивной
іагностики. Результаты адекватного восстановления коронарного кровотока можно
эогнозировать на дооперационном этапе обследования. В связи с этим всем больным ИБС без
нфаркта миокарда в анамнезе при наличие исходного нарушения сегментарной сократимости
иокарда необходимо проведение стресс-эхокардиографии с добутамином для выявления
5ратимости существующей дисфункции. Пациентам с ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе
>и выявлении обратимой дисфункции миокарда необходимо проведение дальнейшего
іследования, включая коронарографию, для решения вопроса о возможности хирургического
ічения. Всем пациентам ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе с наличием обратимой
ісфункции миокарда показано восстановление адекватного коронарного кровотока.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА. Материалы диссертации доложены на IV, V
VI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998, 1999), на Ш
6 ежегодной сессии НЦССХ им. АН. Бакулева (Москва, 1999), на совместной научной сессии
НЦССХ им. АН Бакулева и Воронежской клинической больницы "Основные проблемы хирургического лечения ишемической болезни сердца" (Воронеж, 1999), на П конгрессе «ЕВРО-ЭХО» (Trieste, Italy, 1998), на Четвертой ежегодной сессия НЦССХ им. АНБакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2000г.).
Работа апробирована на совместной межклинической конференции НЦССХ им. А.Н. Бакулева (2001г).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, глав, посвященных результати собственных исследований и обсуждению полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 241 литературный источник, в том числе 27 отечественных и 214 зарубежных авторов. Работа изложена на 151 странице машинописного текста, содержит 32 таблици, 22 рисунка и 2 схемы.