Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика пациентов 29
2.2. Методы и результаты исследования пациентов до проведения первого этапа хирургического лечения 35
2.3. Оценка качества жизни 40
2.4. Методы статистической обработки материала 40
Глава 3. Непосредственные и годичные результаты двухэтапного лечения больных с ишемической болезнью сердца и онкопатологией (первая группа)
3.1. Непосредственные результаты эндоваскулярной реваскуляризации миокарда 42
3.2. Результаты двухэтапного лечения больных с ИБС и онкопатологией в течение года после реваскуляризации миокарда 46
3.3. Обсуждение 52
Глава 4. Качество жизни и среднеотдаленные результаты у больных с ИБС и онкопатологией после эндоваскулярного лечения
4.1. Среднеотдаленные результаты 59
4.2. Оценка качества жизни
4.3. Обсуждение
Глава 5. Качество жизни и среднеотдаленные результаты эндоваскулярного лечения ишемической болезни сердца у больных после ранее выполненного лечения онкопатологии (вторая группа)
5.1. Среднеотдаленные результаты 71
5.2. Оценка качества жизни 74
5.3. Обсуждение 78
Заключение 84
Выводы 94
Практические рекомендации Литература
- Методы и результаты исследования пациентов до проведения первого этапа хирургического лечения
- Методы статистической обработки материала
- Результаты двухэтапного лечения больных с ИБС и онкопатологией в течение года после реваскуляризации миокарда
- Оценка качества жизни
Введение к работе
Актуальность
Ишемическая болезнь сердца и онкологические заболевания занимают лидирующие позиции в причине смертности во всем мире.
Основной причиной смертности от болезней системы кровообращения по-прежнему является ишемическая болезнь сердца. По данным демографического электронного журнала (Демоскоп Weekly, 2013 год) ишемическая болезнь сердца – причина смерти более половины умерших от болезней системы кровообращения (в Российской Федерации 53,1% в 2012 году, или 29,2% от общего числа умерших). Второе место среди причин смерти в РФ занимают новообразования (в основном злокачественные).
Сочетание ишемической болезни сердца (ИБС) и онкопатологии, учитывая распространенность обеих нозологий, не является редкостью [Chan A. O., 2007; Neugut A. I., 1998; Reicher-Reiss H., 2001; Yang S. Y., 2010].
Ишемическая болезнь сердца у пациентов со злокачественными новообразованиями в большинстве случаев служит отягощающим фактором, осложняющим и/или ограничивающим лечение онкопатологии [Mistiaen W. P., 2013]. Ишемическая болезнь сердца у больных с онкопатологией может увеличивать частоту послеоперационных осложнений, госпитальную смертность, а также снижать отдаленную выживаемость после радикально выполненной операции по поводу злокачественного новообразования.
Реваскуляризация миокарда, выполненная первым этапом у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий – основной метод лечения, предотвращающий развитие сердечно-сосудистых осложнений во время и после лечения онкопатологии.
К настоящему времени в зарубежной литературе описано много исследований, в которых была проведена оценка результатов одномоментной хирургии у этой категории больных – аортокоронарного шунтирования и хирургического лечения онкопатологии [La Francesca S., 1995; Mariani M. A., 2010; Miller D. L., 1994; Ochi M., 2000]. Двухэтапный подход также используется как альтернатива одномоментному вмешательству [Darwazah A. K., 2010; Nurzler F., 2006; Ozsyler I., 2006; Zhang H., 2009].
В связи с широким внедрением в клиническую практику методов эндоваскулярной реваскуляризации миокарда большой интерес представляет оценка этапного хирургического лечения пациентов, которым было выполнено стентирование коронарных артерий перед началом лечения онкопатологии.
Однако, в настоящее время проведено мало исследований, в которых была оценена эффективность первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у больных с онкопатологией, и полученные данные крайне противоречивы [Ciriaco P., 2002; Zhang H., 2009]. В ряде исследований оценивались только ближайшие результаты двухэтапного лечения, выполненного у пациентов с ИБС и онкопатологией [Барбухатти К. О., 2005; Ciriaco P., 2002; Zhang H., 2009]. Надо учесть, что пока не проводилось исследований в этой области на достаточно большом количестве пациентов, чтобы определить четкие критерии, по которым можно было бы рекомендовать выполнение ангиопластики со стентированием первым этапом у больных с ишемической болезнью сердца и онкопатологией. Тем не менее в ряде исследований показана высокая эффективность первичного чрескожного коронарного вмешательства у этой категории пациентов [Давыдов М. И., 2010; Voltolini L., 2012].
При стентировании коронарных артерий возникает необходимость выбора между стентами с лекарственным покрытием и стентами без покрытия. Неоднозначен также вопрос о возможности безопасной отмены антиагрегантов
перед выполнением второго этапа – хирургического лечения онкопатологии, что часто требует в каждом конкретном случае индивидуального подхода с учетом риска тромбоза стента/кровотечения.
Применение химиотерапевтических препаратов (цитостатиков) может увеличивать время эндотелизации стента, что требует в ряде случаев продления сроков проведения двойной антиагрегантной терапии у пациентов с ранее имплантированными коронарными стентами [Krone R. J., 2010; Mistiaen W. P., 2013]. В свою очередь, многие химиотерапевтические препараты, такие как, например, талидомид, обладают повышенной тромбогенностью, что также может потребовать изменения режима приема антиагрегантов. Применение химиотерапевтических препаратов, способных вызвать тромбоцитопению, может также создавать трудности при использовании антитромбоцитарных препаратов [Mistiaen W. P., 2013]. По мнению некоторых авторов, учитывая сложности применения антитромбоцитарной терапии у больных с онкопатологией, следует избегать использования стентов с лекарственным покрытием, отдавая предпочтение стентам без лекарственного покрытия [Krone R. J., 2010; Mistiaen W. P., 2013].
В настоящее время в ряде исследований прослежена взаимосвязь между высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, которым ранее было выполнено лечение онкопатологии, и у тех, которые находятся в состоянии ремиссии по данному заболеванию.
Высокую частоту возникновения кардиальных осложнений у этих пациентов связывают прежде всего с кардиотоксическими эффектами лучевой терапии [Gyenes G., 1998; Hooning M. J., 2007], а также с побочным действием многих химиотерапевтических препаратов [Braverman A. C., 1991; de Forni M., 1992; Goldberg M. A., 1986; Gottdiener J. S., 1981]. Эффективность и безопасность выполнения ЧКВ у данной категории больных также неоднозначны. Данные ряда исследований подчеркивают как безопасность и
эффективность выполнения ЧКВ [Hess C. N., 2015; Liang J. J., 2014], так и увеличение сердечно-сосудистых осложнений при использовании этого метода реваскуляризации миокарда у пациентов с онкопатологией в стадии ремиссии [Dubois C. L., 2010; Schmig K., 2007; Sio T. T., 2014].
В связи с этим данная работа представляет большой интерес и имеет важное практическое значение для оценки эффективности эндоваскулярной реваскуляризации у этой категории больных.
Полученные данные позволят дать более четкие рекомендации к применению чрескожного коронарного вмешательства у больных с ИБС и сопутствующей онкопатологией.
Цель исследования
Определить эффективность ЧКВ у больных с ИБС в сочетании с онкопатологией на основании непосредственных и среднеотдаленных результатов.
Задачи исследования
-
Изучить результаты двухэтапного лечения больных с ИБС и онкопатологией, где первым этапом выполнена эндоваскулярная реваскуляризация миокарда, а вторым – лечение онкопатологии.
-
Проанализировать результаты ЧКВ у пациентов с онкопатологией в стадии ремиссии.
-
Оценить качество жизни пациентов в среднеотдаленные сроки после выполнения ЧКВ.
Научная новизна исследования
Представленная диссертационная работа является одним из первых в отечественной литературе исследований, посвященных анализу непосредственных и среднеотдаленных результатов чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с ИБС и сопутствующей онкопатологией. В данной работе научно обоснована эффективность этапного лечения данной категории больных.
Практическая ценность исследования
-
Полученные результаты подтверждают высокую эффективность эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у данной категории больных и позволяют широко использовать данную методику в клинической практике.
-
Разработаны рекомендации, направленные на оптимизацию лечебной стратегии у пациентов с ИБС и сопутствующей онкопатологией.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Чрескожное коронарное вмешательство является эффективным и безопасным методом реваскуляризации миокарда у больных с сопутствующей онкопатологией.
-
ЧКВ, выполненное первым этапом, снижает риск возникновения кардиальных осложнений во время проведения хирургического вмешательства по поводу онкопатологии, а также риск развития сердечно-сосудистых осложнений в раннем послеоперационном периоде.
-
Хорошие результаты ЧКВ у больных с онкопатологией имеют место и в среднеотдаленные сроки наблюдения (свобода от стенокардии, хорошая переносимость физических нагрузок у большинства пациентов).
4. Выполнение ЧКВ у больных с ИБС и онкопатологией в стадии ремиссии является эффективным и безопасным методом лечения.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на ежегодных сессиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (2014, 2015, 2016 гг.); Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (2013, 2014, 2015, 2016 гг). По теме диссертации сделано 3 устных доклада. Материалы докладов представлены 10 тезисами.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 5 статей в ведущих рецензируемых изданиях, определенных ВАК.
Объем и структура диссертации
Методы и результаты исследования пациентов до проведения первого этапа хирургического лечения
Воспаление также является важным звеном в патогенезе и прогрессировании атеросклероза [88] и онкологического процесса [32].
На наличие связующего патогенетического звена указывает и существование общих факторов риска. Так, по данным некоторых авторов, прослеживается связь между ожирением и риском развития как сердечно-сосудистых, так и онкологических заболеваний [20,48].
Формированию и прогрессированию ишемической болезни сердца может способствовать не только само онкологическое заболевание, но и его терапия (в том числе химиотерапия и лучевая терапия). По данным большинства авторов, частота постлучевой артериопатии составляет около 5% от числа лиц, получивших лучевую терапию, однако в отдельных группах больных она может быть и выше. Так, по данным Girinski Т., лучевая терапия в дозе 40 Гр вызывает ишемическую болезнь сердца в 5–10% случаев [50].
Бессимптомное течение ИБС также характерно для лучевого поражения. Marks L. В. в своем исследовании отметил, что нарушение перфузии миокарда у бессимптомных пациентов было выявлено в 27% случаев через 6 месяцев после проведения лучевой терапии по поводу рака молочной железы. При этом было отмечено постепенное увеличение числа пациентов с нарушением перфузии миокарда до 42% к двум годам [94].
Известно, что и проведение рентгенологических процедур также может способствовать развитию онкологических заболеваний. По данным C. Godina, риск развития онкологических заболеваний, преимущественно рака легкого, повышается после проведения чрескожного коронарного вмешательства по поводу хронических окклюзий коронарных артерий, особенно у молодых пациентов (45–49 лет) [51].
Высокая кардиотоксичность некоторых химиотерапевтических препаратов, особенно в высоких дозах, продемонстрирована в ряде исследований, при этом возможен сценарий развития как сердечной недостаточности/дисфункции левого желудочка [18,55,59,121,139] и ишемии миокарда [16,37,47,49,64], так и тромбоэмболических осложнений, обусловленных венозными тромбозами [33,97,115]. В свою очередь, существует предположение, что применение в кардиологической практике таких препаратов, как диуретики, может увеличивать риск развития онкологических заболеваний, – были получены данные о влиянии диуретиков на развитие карциномы почек у женщин [57].
Однако совсем недавно получены данные о высокой вероятности повреждения миокарда у больных с онкопатологией еще до начала специфического лечения злокачественного новообразования. Так, по данным Pavo N. et al., была прослежена четкая взаимосвязь между повышением в крови маркеров повреждения миокарда (в том числе NT-proBNP, тропонин Т) и наличием злокачественного новообразования. При этом также отмечено, что повышение маркеров повреждения миокарда увеличивает общую смертность у этих пациентов [116].
История развития кардиохирургии у больных с ИБС и онкопатологией берет начало со второй половины XX века. Впервые данные об одномоментной успешной операции аортокоронарного шунтирования и резекции легкого по поводу аденокарциномы были опубликованы Dalton М. в 1978 году [34]. К настоящему времени в зарубежной литературе описано много исследований с оценкой результатов одномоментной хирургии у этой категории больных [84,93,99,109,141,153].
По-прежнему до конца нерешенным остается вопрос о выполнении операций с искусственным кровообращением (ИК) у этой категории пациентов. С одной стороны, ИК может подавлять иммунную функцию и приводить к системным высевам злокачественных клеток. С другой стороны, искусственное кровообращение может влиять на активность нейтрофилов и тромбоцитов и приводить к активации системы комплемента, что может оказать профилактическое действие у пациентов с новообразованиями [155]. Так, результаты аортокоронарного шунтирования с использованием искусственного кровообращения у пациентов с одномоментной резекцией легкого по поводу злокачественного новообразования через год и пять лет были сопоставимы с результатами аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением у пациентов, имевших доброкачественный характер опухоли [122]. Схожие показатели выживаемости получены также при сравнении результатов АКШ с использованием ИК у пациентов с онкологическим заболеванием в стадии ремиссии и у пациентов без онкопатологии [24,82].
Интерес представляет исследование Yаmamoto S. et al., в котором образцы сыворотки крови больных, подвергшихся аортокоронарному шунтированию с использованием искусственного кровообращения (11 пациентов) и без его использования (11 больных), были добавлены в культуру раковых клеток in vitro. Сыворотка крови, взятая сразу после операции АКШ без использования ИК, оказывала значимо больший ингибирующий эффект на раковые клетки, чем сыворотка контрольной группы (после операции с искусственным кровообращением). При этом все образцы сыворотки, взятые непосредственно после операции, оказывали меньший ингибирующий эффект на клеточную пролиферацию злокачественных клеток, чем образцы сыворотки, взятые перед оперативным вмешательством [156].
Однако в ряде исследований, где была проведена оценка результатов аортокоронарного шунтирования с использованием искусственного кровообращения по сравнению с реваскуляризацией на работающем сердце у больных с онкопатологией, не было получено значительных различий в эффективности обеих методик [68,128,138,151].
В настоящее время у данной категории больных выбор все же остается за малоинвазивной статегией – аортокоронарным шунтированием на работающем сердце (off-pump), что определяет эту методику как ведущую. Большинство результатов, полученных при одномоментном хирургическом лечении ИБС и онкопатологии, представлено преимущественно данной методикой [46,72,120,126].
Методы статистической обработки материала
По данным ХМ ЭКГ – фибрилляция предсердий со средней ЧСС = 73 уд/мин (минимальная ЧСС составила 40 уд/мин, максимальная – 115 уд/мин), желудочковая эктопическая активность не зарегистрирована (на фоне терапии кордароном).
При проведении ЭХО КГ отмечено умеренное снижение фракции выброса левого желудочка (40–42%), конечный диастолический объем – 230 мл, левое предсердие – 5 см, значимой клапанной патологии не выявлено, отмечен диффузный гипокинез.
Первым этапом было выполнено стентирование ПМЖВ одним стентом без лекарственного покрытия (стент Liberte Monorail 3,5–20 мм). Гладкое течение раннего послеоперационного периода. Также в отделении была проведена коррекция антигипертензивной терапии, на фоне которой цифры АД в пределах 120–130/80 мм рт. ст. Был рекомендован прием ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела в течение минимум четырех недель (агрегация тромбоцитов при выписке – 42%) и проведение консилиума с онкологами для решения вопроса о сроках выполнения второго этапа хирургического вмешательства (нефрэктомии).
Вторым этапом через 6 месяцев была выполнена левосторонняя нефрэктомия (стадия по системе TNM – pT1bN0M0, первая стадия опухолевого процесса), гладкое течение послеоперационного периода. При контрольном обследовании в РОНЦ через 3 месяца данных за рецидив злокачественного новообразования нет.
На момент контрольного обследования в НЦССХ через 8 месяцев после нефрэктомии (14 месяцев после реваскуляризации миокарда) стенокардия пациента не беспокоит, на ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм с ЧСС = 67 уд/мин (пациент продолжает принимать кордарон). При ЭХО КГ отмечена положительная динамика – увеличение фракции выброса левого желудочка до 52% (исходно – 40–42%), уменьшение конечного диастолического объема до 162 мл (исходно – 230 мл), зон гипокинеза не отмечено. Была выполнена позитронно-эмиссионная томография миокарда с аденозинтрифосфатом для оценки результата эндоваскулярного лечения ИБС, по данным которой значимой ишемии не выявлено, зона стресс-индуцированной ишемии не более 5–7%. При контрольной коронарографии (выполнена через 21 месяц после реваскуляризации миокарда) значимых стенозов не выявлено, стенты проходимы. Состояние пациента удовлетворительное, ограничений в физических нагрузках не испытывает, АД в пределах 120–140/80–90 мм рт. ст. Рекомендовано продолжить медикаментозную терапию: ацетилсалициловая кислота в дозе 100 мг, телмисартан – 40 мг, бисопролол – 2,5 мг, аторвастатин – 20 мг. Рекомендован динамический контроль (в т. ч. выполнение теста с физической нагрузкой) один раз в год.
Представляем второй клинический случай этапного лечения, где первым этапом была выполнена неполная реваскуляризация миокарда.
Мужчина Ш., 60 лет (ИБ № 15225.12, дата госпитализации: 9.11.2012), у которого в октябре 2012 года по месту жительства было выявлено новообразование левой почки. Из факторов риска – артериальная гипертензия в течение двух лет с цифрами до 180/100 мм рт. ст., при этом регулярно антигипертензивную терапию не получал, курение в течение 20 лет. Из анамнеза известно, что стенокардия напряжения беспокоит в течение двух лет, полтора года назад перенес инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка, госпитализирован не был. За последние 6 месяцев перенес два инсульта в правом полушарии, причем последний по геморрагическому типу, сопровождавшийся субарахноидальным кровоизлиянием. На момент госпитализации – полный регресс неврологической симптоматики.
По данным коронарографиии (НЦССХ им. А. Н. Бакулева) было выявлено трехсосудистое поражение коронарных артерий: окклюзия правой коронарной артерии (ПКА) от устья, критические стенозы огибающей (ОВ) и передней межжелудочковой ветвей левой коронарной артерии. При ангиографии выявлен бикаротидный стеноз – стеноз правой внутренней сонной (75%) и левой внутренней сонной (65%) артерий.
В связи с онкопатологией пациент был направлен на консультацию в РОНЦ им. Н. Н. Блохина, где было принято решение о хирургическом лечении после реваскуляризации миокарда. Не было проведено ни лучевой терапии, ни химиотерапии. Пациент был госпитализирован в НЦССХ для выполнения реваскуляризации миокарда.
По данным объективного обследования при поступлении – состояние средней степени тяжести, дефицита массы тела отмечено не было (ИМТ = 22,3).
Со стороны сердечно-сосудистой системы: тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений – 57 уд/мин, пульс удовлетворительного наполнения. Артериальное давление – 140/80 мм рт. cт., одинаковое на обеих верхних конечностях. Со стороны дыхательной и пищеварительной систем – без особенностей.
Была выполнена ЭХО КГ, по данным которой отмечено снижение фракции выброса левого желудочка до 42–44%, конечный диастолический объем – 140 мл, акинез нижней стенки левого желудочка с дискинезом в базальном сегменте (аневризма), гипокинез задней стенки. Значимой клапанной патологии выявлено не было.
Был созван консилиум в составе кардиолога и эндоваскулярного хирурга и принято решение об этапной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда с последующим решением вопроса о необходимости хирургического вмешательства на брахиоцефальных сосудах.
Первым этапом (12.11.2012) было выполнено стентирование огибающей артерии с переходом на ветвь тупого края (ВТК), имплантировано 2 стента без лекарственного покрытия – Skylor (2,25–26 и 2,75–35 мм). Вторым этапом (15.11.2012) выполнено стентирование передней межжелудочковой артерии с имплантацией одного стента Cypher (2,75–33 мм). В послеоперационном периоде было отмечено возрастание фракции выброса левого желудочка до 52%. После консилиума с сосудистым хирургом принято решение о проведении стентирования правой внутренней сонной артерии. Было выполнено стентирование правой общей сонной артерии с переходом на внутреннюю сонную артерию (стент Cristallo).
Результаты двухэтапного лечения больных с ИБС и онкопатологией в течение года после реваскуляризации миокарда
Так, в нескольких наблюдениях отмечена безопасность монотерапии ацетилсалициловой кислотой во время проведения хирургического лечения злокачественных опухолей у пациентов с ранее имплантированными коронарными стентами [44,45].
У пациентов после недавно выполненного ЧКВ, нуждающихся в неотложном хирургическом вмешательстве и имеющих крайне высокий риск тромбоза стента в интраоперационном периоде, рекомендуется рассмотреть вопрос о назначении блокаторов гликопротеиновых рецепторов IIbIIIa как «моста» к выполнению второго этапа – хирургического лечения онкопатологии [125]. В наблюдении Rouine-Rapp К. показана возможность безопасного выполнения хирургического лечения менингиомы у пациентки, которой незадолго до операции была выполнена имплантация стента с лекарственным покрытием. При этом, помимо терапии ацетилсалициловой кислотой пациентке в предоперационном периоде была проведена инфузия эптифибатида [124]. В недавно проведенном метаанализе по оценке результатов применения ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIbIIIa в периоперационном периоде у больных, которым ранее было выполнено ЧКВ, был отмечен низкий процент тромбозов стентов в интраоперационном периоде – 1,3%. Однако отмечался повышенный риск развития кровотечений у этих пациентов [152]. Важно отметить, что у пациентов с онкопатологией имеется склонность к повышению свертываемости крови, что также может создавать дополнительные трудности при выборе режима антиагрегантной терапии перед проведением хирургического вмешательства по поводу некардиальной патологии.
Так, в ряде публикаций, повышенный уровень фибриногена коррелировал с распространенностью онкологического процесса [60,86]. В проведенном нами исследовании почти у половины больных (n = 19) был отмечен повышенный уровень фибриногена – более 4 г/л (среднее значение 5,3 ± 0,9 г/л).
Тем не менее в рекомендациях, приведенных выше, нет данных об эффективности применения низкомолекулярного или нефракционированного гепарина после ЧКВ как «моста» к выполнению хирургического лечения у больных с гиперкоагуляционным синдромом. Однако в нескольких недавних публикациях показаны хорошие результаты этапного лечения пациентов с ИБС и онкопатологией, где перед выполнением вторым этапом хирургического пособия была проведена полная отмена двойной антиагрегантной терапии [15,74,91], при этом в нескольких исследованиях отмечены эффективность и безопасность применения гепарина в предоперационном периоде [74,91,134].
В нашем исследовании всем пациентам за 7 дней до выполнения хирургического лечения онкопатологии была проведена отмена антиагрегантов с назначением низкомолекулярного/нефракционированного гепарина с последующей отменой антикоагулянтов в течение 6–48 часов после выполнения оперативного вмешательства и возвратом к двойной антитромбоцитарной терапии.
Сложности в решении вопроса об антиагрегантной терапии у больных с ИБС и онкопатологией перед проведением второго этапа хирургического лечения онкопатологии требуют в каждом конкретном случае индивидуального подхода с учетом оценки риска тромбоза стента или развития кровотечения в раннем послеоперационном периоде.
В данном исследовании при выполнении второго этапа – хирургического лечения онкопатологии – в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах нами не было отмечено ни геморрагических, ни тромботических осложнений на фоне отмены дезагрегантной терапии перед проведением хирургического лечения онкопатологии. Также не отмечено и госпитальной летальности у этих больных.
Барбухатти К. О. с соавторами провели анализ непосредственных результатов лечения ИБС у больных с новообразованиями легких. Пациентам было выполнено либо одномоментное вмешательство: аортокоронарное шунтирование и резекция легкого у 34 больных, либо чрескожное коронарное вмешательство первым этапом с последующим хирургическим вмешательством на легком – у 17 пациентов. Смертность в раннем послеоперационном периоде в группе одномоментного вмешательства составила 5,9% и была связана с острой почечной недостаточностью (двое больных). В группе этапного лечения, где всем больным были имплантированы стенты без покрытия с последующим проведением хирургического лечения онкопатологии, госпитальная летальность также составила 5,9% – смерть одного пациента была связана с массивным желудочно-кишечным кровотечением в раннем послеоперационном периоде. Следует отметить, что второй этап лечения был проведен в сроки от 7 до 30 дней (в среднем через 9,2 ± 2,7 дня) после ЧКВ, при этом в данной работе нет указаний на то, по какой схеме была проведена антиагрегантная терапия у этих пациентов [3]. Как уже было сказано выше, по последним данным рекомендованный минимальный срок прерывания двойной антиагрегантной терапии у пациентов с имплантированными стентами без лекарственного покрытия составляет 4 недели.
Возможность успешного выполнения аортокоронарного шунтирования первым этапом или одновременно с оперативным лечением злокачественного новообразования показали и другие отечественные авторы [1,12].
Оценка качества жизни
В настоящее время в клиническую практику широко внедрены различные методики реваскуляризации миокарда. Однако все еще остается спорным вопрос, какой метод реваскуляризации – аортокоронарное шунтирование или чрескожное коронарное вмешательство – более предпочтителен у больных с ИБС и сопутствующей онкопатологией.
Стратегия реваскуляризации миокарда должна быть определена исходя из особенностей течения ишемической болезни сердца, стадии злокачественного новообразования, а также исходя из общего состояния пациента, что может определить выбор между аортокоронарным шунтированием и чрескожным коронарным вмешательством у данных пациентов, а также выбор между одно- и двухэтапным лечением [101].
Однако необходимость приема двойной антитромбоцитарной терапии у больных, которым были имплантированы коронарные стенты, создает сложности в проведении неотложного хирургического вмешательства по поводу онкопатологии. Krone R. J. считает, что агрессивная медикаментозная терапия или аортокоронарное шунтирование являются методами выбора у больных со стабильным течением ИБС и курабельным онкологическим заболеванием. Также, по мнению Krone R. J., у больных с онкопатологией имеется более высокий долгосрочный риск тромбоза стента по сравнению с пациентами без онкопатологии [81].
В настоящее время в литературе приведены единичные исследования, где были оценены отдаленные результаты у больных, которым была выполнена эндоваскулярная реваскуляризация миокарда с последующим лечением онкопатологии. В связи с этим большой интерес представляет оценка этапного лечения, где первым этапом выполняется эндоваскулярная реваскуляризация миокарда, а вторым – лечение онкопатологии.
Несмотря на небольшое число исследований с применением ЧКВ первым этапом у больных с онкопатологией, в литературе приведено достаточно большое количество исследований по оценке результатов аортокоронарного шунтирования, выполненного первым этапом или одномоментно с хирургическим лечением злокачественного новообразования.
Следует отметить, что большинство исследований проведено на небольшом количестве пациентов – обычно менее 30 больных в группе, что не позволяет с высокой достоверностью оценивать полученный результат.
Так, Nurzler F. представил результаты аортокоронарного шунтирования, выполненного по методике оff-pump первым этапом у 18 больных, с последующим лечением онкопатологии (у 14 пациентов было выполнено хирургическое лечение онкопатологии, а еще у 4 – проведены курсы химиотерапии). Не было зарегистрировано ни одного летального исхода в ранние сроки после проведения лечения онкопатологии. Летальность в средне-отдаленном периоде составила 16,6%, все летальные исходы у 3 пациентов были обусловлены онкопатологией [108]. Автор оценивает непосредственные и среднеотдаленные результаты как хорошие.
В наблюдении Dyszkiewicz W. были проанализированы результаты аортокоронарного шунтирования (off-pump) с одномоментной резекцией легкого по поводу рака у 25 пациентов. Отдаленные результаты также были оценены как хорошие. Летальных исходов после одномоментного хирургического вмешательства отмечено не было. Летальность в среднеотдаленные сроки наблюдения составила 32%. Все летальные исходы обусловлены онкопатологией, рецидив стенокардии был отмечен только у 3 (12%) пациентов [39]. Возможность успешного выполнения аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения с одномоментным вмешательством по поводу онкопатологии также была продемонстрирована в ряде исследований [21,35,122].
Однако при выполнении исследований, включавших сравнительный анализ результатов одно- и двухэтапного хирургического лечения у пациентов с ИБС и онкопатологией, не было получено убедительных данных в пользу того или иного подхода. Так, Voets A. J. были получены сопоставимые среднеотдаленные результаты между обеими группами больных [149]. При этом, по мнению Miller D. L., аортокоронарное шунтирование, выполненное первым этапом, с последующим проведением резекции легкого у пациентов со злокачественным новообразованием имеет преимущества перед одноэтапным лечением. Пятилетняя выживаемость в обеих группах достоверно не отличалась. Однако была отмечена достоверная разница в результатах лечения у пациентов с начальными стадиями онкологического заболевания – 100%-ная выживаемость в группе этапного лечения против 36% в группе одноэтапного лечения [99].
Мировой опыт применения ЧКВ, выполненного первым этапом у больных с ИБС и сопутствующей онкопатологией, невелик. Так, в исследовании Zhang Н. были оценены результаты двух- и одноэтапного лечения у больных с ИБС и онкопатологией. В группе двухэтапного лечения 21 пациенту первым этапом было выполнено ЧКВ, а двум – АКШ с последующим хирургическим лечением онкопатологии. В группе одноэтапного лечения 14 больным проведено одномоментное вмешательство – АКШ и оперативное лечение злокачественного новообразования. В группе больных, которым реваскуляризация миокарда была выполнена первым этапом, отмечена меньшая длительность пребывания пациентов в клинике после выполнения второго этапа – лечения онкопатологии. Также в этой группе было меньше послеоперационных осложнений по сравнению с группой одномоментного лечения, однако не было отмечено достоверной разницы в количестве летальных исходов между этими группами в раннем послеоперационном периоде [161].
Возможность успешного применения ЧКВ перед оперативным лечением злокачественного новообразования легкого также была показана Ciriaco P. Однако в этом исследовании были оценены только непосредственные результаты двухэтапного лечения [29].