Введение к работе
Актуальность проблемы: Широкая~р"ас~пространенность атеросклероза, в первую очередь сосудов сердца и мозга, его роль в развитии преждевременного старения, ранней инвалидности и смерти определяют актуальность изучения факторов риска, особенностей развития и течения заболевания (Шхвацабая И.К.,1975; Чазов Е.И.,Елисеев О.М.,1976; Шмидт Е.В. и соавт.,1976; Акимов Г.А.,1983; Климов А.Н.,1985; Липо-вецкий Б.М.1993; Davies М..Thomas А.,1984; Barbir М. et al.,1988).
Общепризнано, что накопление в крови холестерина является одним из центральных патогенетических звеньев атеросклероза, что стимулирует поиски биохимических тестов раннего его выявления и дифференциальной диагностики, стремление к нахождению корреляций между стадией заболевания и выраженностью биохимических нарушений (Аничков Н.Н.,1915; Ильинский Б.В. ,1960; Мясников А.Л.,1965; Га-нелина И.Е. и соавт.,1977; Ковалев Ю.Р. ,1990; Климов А.Н.,Никуль-чева Н.Г.,1995; Thompson G.,1983; Green М. et al.,1985).
Несмотря на большое количество работ по исследованию липидно-го состава крови при атеросклерозе, остаются недостаточно выясненными различия изменений в липидном спектре сыворотки крови у больных с различной локализацией атеросклероза, в частности при региональном поражении коронарных и внутримозговых артерий, а также у больных с сочетанным атеросклерозом этих сосудистых бассейнов. Об этом свидетельствует имеющаяся в литературе неоднозначность оценки роли холестерина в развитии атеросклероза: от признания ведущей роли в развитии коронарного атеросклероза (Чазов Е.И., Елисеев О.М.,1976; Климов А.Н.,Никульчева Н.Г.,1995; Nikkila Е.,1983;
Thompson О.,1989) до указаним на его сомнительное значение - при атеросклерозе внутримозговых артерий (Шмидт Е.В. и соавт.,1976; Аносова Н.И.,1983; Kannel W.,1981).
Правда, среди многих исследователей распространено мнение, что возрастание концентрации холестерина в крови в одинаковой мере способствует развитию атеросклероза как в венечных артериях сердца, так и в мозговых артериях (Богацкая Л.Н. и соавт., 1983; Чазов Е.И., Елисеев О.М.,1976; Demacker P. et al.,1982; Armstrong М. et al.,1983; Heiss G. et al.,1980; Nikkila E.,1983). Однако имеются отдельные указания на то, что атеросклероз мозговых артерий формируется под влиянием других изменений липидного обмена (Чеботарев Д.Ф. и соавт.,1982; Федин А.И. и соавт.,1985; Пристром М.С.,1989; Ковалев Ю.Р.,1990; Francone О. et al.,1989).
Очевидно, что актуальность изучения этой проблемы не вызывает сомнений. Исходя из этих предпосылок, мы посчитали возможным подойти к более углубленному исследованию липидного спектра сыворотки крови у лиц, страдающих стенокардией напряжения, с одной стороны, и сосудистой недостаточностью мозгового кровообращения, с другой, а также сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и внутримозговых артерий.
Цель исследования: Выявить особенности липидного состава сыворотки крови: а) у больных со стенокардией напряжения различных функциональных классов (коронаросклероз); б) у больных с атероск-леротической недостаточностью мозгового кровообращения различной выраженности (атеросклероз мозговых артерий); в) при сочетанием атеросклерозе каронарных и внутримозговых артерий на фоне нормального и повышенного артериального давления.
Задачи исследования: 1. Исследовать липидный спектр сыворотки крови больных стенокардией напряжения различных функциональных классов при артериальной нормотензии и гипертензии.
-
Определить особенности липидного спектра сыворотки крови у больных с недостаточностью мозгового кровообращения атеросклеро-тического генеза в зависимости от уровня артериального давления.
-
Выяснить особенности липидного спектра сыворотки крови у больных с сочетанным атеросклерозом коронарных и внутримозговых артерий на фоне нормального и повышенного артериального давления.
Новизна исследования: 1. Установлено, что у больных стенокардией напряжения различных функциональных классов изменения липидного состава сыворотки крови характеризуются преимущественно нарушениями холестеринового профиля, т.е. возрастанием концентрации общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности ("холестериновый" вариант атерогенных изменений); при атеросклерозе внутримозговых артерий отмечается в основном повышение в сыворотке крови концентрации триглицеридов ("триглицеридный" вариант атерогенных изменений). У больных с сочетанным атеросклерозом коронарных и внутримозговых артерий преобладание каких-либо липи-дов в сыворотке крови не обнаруживается.
2. Нарастание атерогенных нарушений липидного спектра сыворотки крови несколько замедляется у больных с наиболее выраженной патологией, т.е. при стенокардии напряжения ФК IY, дисциркулятор-ной энцефалопатии III стадии,. У них выявляется относительное уменьшение основных показателей атерогенных липидов в сыворотке крови (общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов) .
3. Сочетанное атеросклеротическое поражение венечных и внутримозговых артерий характеризуется более значительным, чем при атеросклерозе только одного сосудистого бассейна, нарастанием концентрации холестерина атерогенных липопротеидов и триглицери-дов при уменьшении уровня антиатерогенной фракции холестерина.
4. У больных стенокардией напряжения гиперлипопротеидемия
і (по Фредриксону) выявлена в 70,1% случаев, в основном Па типа. У
больных атеросклерозом мозговых артерий гиперлипопротеидемия обнаружена у 69% больных - в большинстве случаев IY типа. При сочетанием атеросклеротическом поражении коронарных и внутримозговых артерий, гиперлипопротеидемия отмечается в 78,5% случаев, преимущественно 116 типа. У остальных больных выявляется дислипопротеи-демия, в частности, преимущественное снижение концентрации липопротеидов высокой плотности.
5. Наличие артериальной гипертензии при атеросклерозе раз
личной локализации приводит к усилению атерогенных изменений ли
пидного состава сыворотки крови; у больных с наиболее выраженными
проявлениями атеросклероза (стенокардия напряжения ФК IY, дисцир-
куляторная энцефалопатия III стадии) хроническое повышение арте
риального давления сопровождается относительным уменьшением ате
рогенных изменений липидного спектра крови по сравнению с более
легкими проявлениями атеросклероз'а.
6. Предложен новый коэффициент липидных нарушений, отражаю
щий изменения концентрации холестерина и триглицеридов в сыворот
ке крови и тем,? самым позволяющий дать более интегральную оценкз
выраженности изменений липидного состава крови у больных атероск
лерозом различной локализации.
Практическая значимость работы состоит в выявлении различных вариантов изменений липидного состава сыворотки крови при атеросклерозе коронарных и внутримозговых артерий; в определении, что у больных со стенокардией напряжения IY функционального класса и атеросклеротическон дисциркуляторной энцефалопатией III стадии происходит относительное уменьшение основных показателей липидного спектра крови; выявлении увеличения выраженности атерогенных изменений липидного состава сыворотки крови при артериальной гипертен-зии по сравнению с артериальной нормотенэией у больных с любой локализацией атеросклероза и особенно при сочетанном атеросклероти-ческом поражении коронарных и церебральных артерий; в предложении нового коэффициента липидных нарушений, включающего в себя изменения концентрации холестерина и триглицеридов в сыворотке крови и позволяющего дать интегральную оценку выраженности изменений липидного состава крови у больных атеросклерозом различной локализации .
Введение в практику: Результаты работы внедрены и используются в диагностической работе и при выборе тактики лечения больных в медико-санитарной части N 67 Петродворцового часового завода, Петродворцового гарнизонного госпиталя и в кардиологической клинике Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Положения, выносимые на защиту: 1. Атеросклероз артерий различных сосудистых областей формируется под влиянием неоднозначных изменений липидного состава сыворотки крови. У больных атеросклерозом венечных артерий сердца изменения липидного спектра сыворотки крови характеризуются значительным возрастанием концентрации общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плот-
ности ("холестериновый" вариант гиперлипидемии); при атеросклерозе внутримозговых артерий отмечается преимущественно повышение концентрации триглицеридов в сыворотке крови ("триглицеридный" вариант гиперлипидемии).
2. При сочетанном атеросклеротическом поражении коронарных и
церебральных артерий выявленные закономерности сохраняются, что
t проявляется в более выраженных нарушениях холестеринового спектра
сыворотки крови у больных с преобладанием коронарной симптоматики и преимущественном нарастании концентрации триглицеридов при превалировании церебральной симптоматики.
3. У больных стенокардией напряжения различных функциональных
классов гиперлипопротеидемия, в основном На типа, выявляется в
70,1% случаев. При атеросклер.озе внутримозговых артерий гиперлипо
протеидемия, преимущественно IV типа, определяется в 69% случаев.
При сочетанном атеросклерозе коронарных и мозговых артерий гипер
липопротеидемия обнаруживается в 78,5 случаев, чаще 116 типа.
4. Хроническое повышение артериального давления у больных
атеросклерозом коронарных и внутримозговых артерий сопровождается
усилением атерогенных изменений в липиднрм спектре сыворотки кро
ви. В большей степени артериальная гипертензия влияет на измене
ние содержания общего холестерина и холестерина липопротеидов
низкой плотности в крови больных' атеросклерозом коронарных арте
рий, в меньшей мере эти изменения затрагивают концентрацию триг
лицеридов крови у больных атеросклерозом церебральных сосудов.
Апробация работы: Материалы диссертации доложены и обсуждены на врачебной научно-практической конференции Ленинградского военного округа в 1990 году, на научно-практической конференции Петро-
дворцового гарнизонного госпиталя в 1991 году, на конференции врачей медико-санитарной части N 67 Петродворцового часового завода в 1995 году, на кафедре кардиологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования в 1997 году.
Публикации. Основные положения диссертации представлены в двух публикациях.
Объем и структура работы. Работа выполнена на 150 страницах машинописного текста и состоит из 5 глав, обсуждения результатов, выводов и списка литературы. Текст иллюстрирован 59 таблицами и 26 рисунками. Список литературы включает 375 источников, в том числе 210 на иностранных языках.