Введение к работе
Актуальность
В настоящее время количество первичных имплантаций ЭКС во всем мире превышает 750 тыс. в год (H.J. Mond, 2001). И эта цифра продолжает постоянно увеличиваться (D.Z. Uslan et al., 2008).
После введения в практику систем стимуляции с использованием трансвенозного доступа в 1959г. (S. Furman et al., 1959), в качестве наиболее удобного места стимуляции ПЖ рассматривалась его верхушка. Обусловлено это было дизайном существовавших тогда электродов с пассивной фиксацией, удобством их позиционирования, стабильностью фиксации в трабекулах верхушки, относительно невысокими порогами стимуляции ПЖ.
Позже было выявлено, что стимуляция ВПЖ может приводить к аномально поздней активации латеральной стенки ЛЖ (B.T. Wyman et al., 1999), с формированием межжелудочковой диссинхронии, следствием этого является ремоделирование миокарда желудочков. В дополнении к этому на микроскопическом уровне в месте стимуляции возникает разнонаправленность и укорочение мышечных волокон (F.W. Prinzen et al., 1990), что еще больше повышает нагрузку на миокард желудочков (F.W. Prinzen et al., 1990) и увеличивает потребление им кислорода (T. Delhaas et al., 1994) В результате нарушается функция диастолического расслабления миокарда и развивается дилатация полостей сердца. Гемодинамические показатели сердца ухудшаются. Клинически у таких пациентов имеется больший риск развития дисфункции ЛЖ (M.V. Tantengco et al. 2001), СН (M.O. Sweeney et al. 2006) и фибрилляции предсердий.
Алгоритмы минимизации желудочковой стимуляции (M. Stockburger et al., 2014; G. Boriani et al., 2014) продемонстрировали умеренный или вообще отсутствие эффекта при анализе конечных точек исследований. Причиной тому было осуществление стимуляции сердца с неприемлемо большими (нефизиологичными) интервалами PQ. Это, в конечном счете, нивелировало ожидаемый положительный эффект от значительно уменьшенного объема стимуляции желудочков.
ВТПЖ и МЖП – стали рассматриваться как альтернативные зоны, используемые для хронической стимуляции ПЖ.
Некоторые авторы в серии работ могли выявить положительные эффекты стимуляции ВТПЖ (F. Mera et al., 1999) в сравнении с апикальной стимуляцией. Более того, было доказано улучшение не только функциональных параметров у данной группы пациентов, но и улучшение КЖ (C. Menozzi et al., 1990).
В некоторых работах такой закономерности выявлено не было (F. Victor et al., 1999). Не было так же выявлено четкой зависимости между морфофункциональными изменениями миокарда желудочков и клинической картиной. Суммируя данные, полученные в результате проведения подобных исследований, нельзя однозначно заключиться в пользу преимущества стимуляции той или иной области, как наиболее оптимального места для стимуляции ПЖ.
В настоящее время подавляющее большинство Российских и зарубежных клиник при имплантации ЭКС рутинно позиционируют желудочковый электрод в область ВПЖ. Это может стать причиной увеличения количества пациентов страдающих СН, включая пациентов и в более молодом возрасте, которым ЭКС был имплантирован в детском возрасте.
Цель исследования
Обосновать перспективность внедрения в клиническую практику методики стимуляции ВТПЖ у пациентов с нарушением АВ проведения высоких градаций и имплантированным двухкамерным ЭКС.
Задачи исследования
-
Разработать методологические подходы к имплантации желудочкового электрода в область ВТПЖ.
-
Выявить преимущества и недостатки методики стимуляции ВТПЖ в сравнении с апикальной стимуляцией интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде.
3. Изучить и сравнить влияние хронической стимуляции ВТПЖ и ВПЖ на ремоделирование миокарда и развитие СН у пациентов с ЭКС в отдаленном послеоперационном периоде.
Научно – практическая значимость:
В результате проведенных исследований получены новые данные о влиянии области стимуляции ПЖ на ремоделирование миокарда в отдаленном послеоперационном периоде и последующее развитие или прогрессирование СН. Менее выраженное ремоделирование миокарда наблюдается при стимуляции ВТПЖ. Стимуляция ВТПЖ позволяет сохранить насосную функцию сердца таких пациентов и качество их жизни на более длительный срок. Снижает частоту визитов к врачу и госпитализаций по причине прогрессирования или декомпенсации СН. Уменьшает затраты на медицинское обслуживание данной группы пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Стимуляция ВТПЖ является высоко эффективным и безопасным методом лечения пациентов с нарушением АВ проведения.
-
Стимуляция ВПЖ в отдаленном периоде приводит к более выраженным структурным изменениям в сравнении со стимуляцией ВТПЖ.
-
В отдаленном периоде прогрессирование СН отмечается более интенсивно у пациентов, у которых желудочковые электроды были имплантированы в область ВПЖ.
-
КЖ пациентов с хронической стимуляцией ВТПЖ длительное время может оставаться на более высоком уровне по сравнению с пациентами, у которых осуществляется хроническая стимуляция ВПЖ.
Личный вклад:
Диссертация является самостоятельным трудом, выполненным на кафедре и клинике сердечно-сосудистой хирургии ИПО ГБОУ ВПО “Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно - Ясенецкого” министерства здравоохранения Российской Федерации
(ректор - д.м.н., проф. Артюхов И.П.) по основному плану НИР, номер государственной регистрации – 01201461538.
Автор лично проводил обследование и отбор пациентов с АВБ для имплантации ЭКС и их рандомизацию. Самостоятельно выполнил 82 имплантации ЭКС в группе пациентов, где желудочковый электрод был позиционирован в области ВТПЖ и 28 имплантаций ЭКС в группе пациентов, с апикальной стимуляцией. В остальных оперативных вмешательствах принимал участие в качестве ассистента. Диссертант лично курировал предоперационную подготовку и послеоперационное и диспансерное обследование и лечение в отдаленном периоде. Провел анализ 258 историй болезни, на основании которого создал электронную базу данных. Автором лично проведены анализ и оценка результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований, сформулированы основные выводы и основные положения, выносимые на защиту. На всех этапах исследования вклад автора является определяющим.
Внедрение результатов исследования.
Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику отделения кардиохирургии № 2 (интервенционной аритмологии) ФГБУЗ Федерального Центра сердечно – сосудистой хирургии г. Красноярск и в повседневную практику отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Краевой Клинической Больницы г. Красноярск. Результаты работы используются в лекционном материале и на семинарских занятиях со студентами на кафедре хирургических болезней № 2 по циклу сердечно – сосудистая хирургия и кардиология по теме " Хирургическое лечение нарушений ритма сердца".
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании ученого совета ГОУ ВПО «Красноярского государственного медицинского университете им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» 14 декабря 2015 года, а так же на:
-
Третьем Всероссийском съезде аритмологов. Москва 2009г.
-
Международном симпозиуме мертвого моря. Тель – Авив 2010г.
-
Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим», Санкт-Петербург, 2010.
-
XIV ежегодной сессии научного центра сердечно – сосудистой хирургии им.
А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. Москва 2010г.
5. XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва 2010г.
Их можно рекомендовать для клинического применения в отделениях интервенционной аритмологии.
Публикация результатов исследования
По результатам диссертационной работы выпущено 9 публикаций 4 из них в различных российских рецензируемых ВАК журналах.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы «Сравнительная оценка непосредственных результатов хирургического лечения пациентов с АВБ и имплантированным ЭКС в группах, где желудочковый электрод был позиционирован в области ВПЖ и ВТПЖ», главы «Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с АВБ и имплантированным ЭКС в группах, где желудочковый электрод был позиционирован в области ВПЖ и ВТПЖ», главы «Обсуждение полученных результатов», выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 22 рисунками 10 таблицами и 1 блок – схемой. Указатель литературы включает 150 источников: 7 отечественных и 143 зарубежных.