Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Материалы и методы 33
2.1. Сбор клинико-анамнестических данных 35
2.2. Лабораторные исследования 35
2.3. Инструментальные методы 39
2.4. Гистологическая оценка состояния атеросклеротической бляшки 46
2.5 Статистическая обработка данных 49
Глава 3. Результаты 51
3.1. Результаты изучения анамнестических данных и данных гистологической оценки атеросклеротических бляшек 51
3.2. Клинические характеристики пациентов и параметры липидного обмена в группах с различными типами атеросклеротических бляшек 52
3.3. Результаты иммунологического исследования в группах с различными типами атеросклеротических бляшек 54
3.4. Результаты исследования показателей гемодинамики и жесткости сосудов 56
3.5. Сравнительная оценка чувствительности и специфичности различных лучевых методов оценки состояния атеросклеротической бляшки 58
Глава 4. Обсуждение 63
Заключение 69
Выводы 69
Практические рекомендации 70
Список сокращений и условных обозначений 71
Список литературы 72
- Лабораторные исследования
- Гистологическая оценка состояния атеросклеротической бляшки
- Клинические характеристики пациентов и параметры липидного обмена в группах с различными типами атеросклеротических бляшек
- Сравнительная оценка чувствительности и специфичности различных лучевых методов оценки состояния атеросклеротической бляшки
Введение к работе
Актуальность темы. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний умирает более 17 млн. человек. Одной из наиболее распространенных патологий сердечно-сосудистой системы является атеросклероз, который лежит в основе развития ишемической болезни сердца и мозгового инсульта, обусловливающих до 90% смертности от сердечно-сосудистых осложнений.
К наиболее распространенному проявлению данного патологического процесса следует отнести атеросклероз каротидных артерий, являющийся одним из ведущих факторов риска развития ОНМК.
Существующие методы оценки стабильности АСБ: УЗИ, МРТ высокого разрешения и компьютерная томография являются достаточно информативными для определения нестабильности и косвенной оценки состояния АСБ. Так, ультразвуковое сканирование сосудов шеи позволяет с высокой точностью определить распространенность атеросклеротического поражения, степень сужения сосудов, структуру и протяженность АСБ. Применение КТ и МРТ дает возможность уточнить эти данные.
В то же время на развитие нестабильной АСБ могут оказывать влияние ряд взаимосвязанных процессов, протекающих на клеточном и молекулярном уровнях, которые трудно оценить с использованием только неинвазивных методов исследования (Faxon DP, Fuster V, Libby P, Beckman JA ). Поэтому наиболее точные данные можно получить лишь после проведения КЭЭ с последующим цитологическим и гистологическим исследованием удаленной АСБ. При этом заключение о ее нестабильности делается на основании наличия изъязвления, тромбов, кальцификации, кровоизлияния внутри бляшки, состояния фиброзной покрышки, липидного ядра и др.
Особое значение оценка состояния бляшки играет у асимптомных больных без развития ОНМК с наличием нестабильной или стабильной гемодинамически значимой (65-90%) АСБ в сонных артериях. Поэтому весьма важным представляется изучение и сопоставление клинических данных, доступных к оценке морфофункциональных параметров сердечно-сосудистой системы, параметров липидного обмена и маркеров воспаления у пациентов с различными типами АСБ, используя доступные в рутинной клинической практике неинвазивные методы оценки АСБ.
Цель исследования: Сопоставить клинические характеристики, параметры липидного обмена, маркеры клеточного и гуморального воспаления, показатели жесткости артериальной стенки у асимптомных в отношении ОНМК больных с поврежденными и неповрежденными покрышками нестабильных гемодинамически значимых (65–90%) АСБ в сонных артериях, и оценить точность диагностики повреждения покрышки методами УЗИ, МРТ и ПЭТ в сопоставлении с морфологией АСБ.
Задачи исследования:
1. Оценить гистохимическими методами стабильность АСБ полученных в ходе КЭЭ, у асимптомных в отношении ОНМК больных. Определить наличие повреждения целостности покрышки нестабильных АСБ.
-
Сравнить клинические характеристики, параметры липидного обмена, маркеры клеточного и гуморального воспаления у асимптомных больных с поврежденными и неповрежденными покрышками нестабильных АСБ.
-
Сравнить показатели региональной и локальной жесткости артериальной стенки у асимптомных больных с поврежденными и неповрежденными покрышками нестабильных АСБ.
-
Оценить точность диагностики повреждения покрышки методами УЗИ, МРТ и ПЭТ в сопоставлении с морфологией АСБ.
Научная новизна. Показана частота выявления поврежденных покрышек нестабильных АСБ у асимптомных в отношении ОНМК больных с гемодинамически значимыми (65–90%) АСБ сонных артерий.
Показано, что больные с нестабильными АСБ с поврежденными и неповрежденными покрышками не различаются по параметрам липидного обмена и показателям локальной жесткости артерий, но различаются по содержанию субпопуляций Т-лимфоцитов.
Показана ценность метода МРТ, обладающего наиболее высокой чувствительностью в оценке нестабильности АСБ, в отличие от УЗИ и ПЭТ.
Практическая значимость. Оценка уровня субпопуляций Т-лимфоцитов крови дает возможность косвенного определения состояния покрышки нестабильных АСБ у асимптомных пациентов с каротидным атеросклерозом.
Среди доступных в рутинной клинической практике методов неинвазивной оценки состояния АСБ сонных артерий наиболее информативным является МРТ и УЗДС.
Внедрение. Результаты внедрены в научную и практическую работу лаборатории ультразвуковых методов исследования сосудов Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России.
Апробация диссертации. Результаты доложены на межотделенческой конференции НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» Минздрава России по апробации кандидатских диссертаций 15.01.2016, Протокол № 28. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, из них 3 статьи – в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Тезисы на международных и российских конгрессах и съездах, в т. ч. один устный доклад (Российский национальный конгресс кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии», Москва, 2012).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 93 страницах компьютерной верстки и состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 17 отечественных и 152 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 6 рисунками.
Лабораторные исследования
Из всех субпопуляций регуляторных клеток наиболее хорошо изучены CD4+CD25+ клетки [88; 91; 95; 148]. Эти Т-клетки способствуют уничтожению опухолевых клеток, клеток трансплантата и регулируют аутоиммунные реакции. CD4+CD25+ – субпопуляция Т-клеток, выделенных из тимуса, которая присутствует в организме человека уже к моменту рождения и составляет до 5% лимфоцитов мозгового вещества тимуса, около 5% от Т-клеток периферической крови и 10% от общего количества CD4+Т-клеток [29; 88].
Мишенями их цитотоксичности могут быть рядом расположенные CD4+-, CD8+Т-клетки, моноциты и В-клетки [126]. CD4+Т-лимфоциты, продуцирующие TGF- – уникальная субпопуляция Т-клеток (Тh3). Созревание Тh3 происходит в присутствии TGF-, IL-4, IL-10. Необходимым фактором является экспрессия на поверхности клетки CD86 и CTLA-4, а также угнетение активности IL-12 [39; 93; 95]. Тh3 быстрее, чем эффекторные Т-клетки, взаимодействуют с антиген-презентирующими клетками, с которыми должны вступить в контакт эффекторные лимфоциты, и оказывают на них супрессорное влияние паракринно, выделяя TGF- [58].
Другая субпопуляция, участвующая в атеросклерозе – Т-регуляторные лимфоциты, продуцирующие IL-10 [95; 145; 148]. Эти клетки, специфичные к различным антигенам, в том числе к аутоантигенам, были обнаружены в артериях при атеросклерозе. Развитие Т-регуляторных лимфоцитов определяется присутствием в микроокружении значительных концентрации TGF- и IL-10. Кроме того, необходимыми условиями являются наличие небольших доз антигена и повторный контакт между антиген-презентирующей клеткой и CD4+Т-клеткой [96; 145; 148]. Продуцирующие IL-10 Т-регуляторные лимфоциты могут быть индуцированы in vitro при дифференцировке наивных CD4+ клеток в присутствии IL-10 (при взаимодействии с TNF-) или анти-CD46-антителами, но наиболее часто CD4+CD25+ лимфоцитами, экспрессирующими 47-интегрин [58; 59].
Цитокиновый профиль Т-регуляторных лимфоцитов при атеросклерозе включает продукцию IL-10, в меньшей степени TGF- и IFN-. IL-10 и, вероятно, TGF- являются основными факторами реализации супрессорного влияния на пролиферацию и цитокиновую продукцию Тh1, Тh2, CD4+CD25+Т-клеток. Некоторые исследователи показали способность Т-регуляторных лимфоцитов угнетать продукцию иммуноглобулинов В-клетками и модулировать антиген-презентирующую активность [58; 59; 96; 145; 148].
Таким образом, сведения о функциональной гетерогенности субпопуляций Т-лимфоцитов, вовлеченных в атеросклероз, наглядно демонстрируют, что иммунные процессы при атеросклерозе крайне сложны. Учитывая роль воспаления иммунного ответа в развитии атеросклероза, неудивительно, что во многих исследования показана ассоциация атеросклеротического процесса и повышенного уровня таких провоспалительных маркеров, как интерлейкин-1-бета (IL-l), IL-6, фактор некроза опухоли альфа (TNF-а) [35; 130] и других цитокинов, в частности IL18 [144].
В рамках выявления системных маркеров, отражающих нестабильность атеросклеротических бляшек, были предприняты исследования взаимосвязи атеросклероза и таких провоспалительных маркеров, как уровень моноцитов, С-реактивного белка и фибриногена в крови. Spagnoli L. G. et al. было показано, что тромботически активная каротидная бляшка с выраженной воспалительной инфильтрацией чаще обнаруживается среди пациентов с ипсилатеральным инсультом в отличие от пациентов с ТИА и пациентов без клинических проявлений [134]. Grau A. J. et al. выявили, что среди пациентов с высоким риском возникновения атеросклеротических осложнений повышенный уровень лейкоцитов ассоциирован с большим риском развития ишемического инсульта [53]. А по данным Johnsen S. H. et al. повышение уровня моноцитов ассоциировано с прогрессированием выраженности атеросклеротических изменений и появлением новых бляшек [69]. Роль С-реактивного белка в качестве маркера нестабильных атеросклеротической бляшки на данный момент остается спорной. Согласно Ridker et al. С-реактивный белок является фактором прогноза тяжелых осложнений заболеваний сосудов сердца и головного мозга [117]. В то же время Choi H et al. было показано, что уровень СРБ связан с более высоким значением риска развития ИБС, но не каротидного атеросклероза [30]. Тем не менее, удаление атеросклеротических бляшек из каротидных артерий значительно снижает продукцию СРБ и фибриногена, вероятно из-за уменьшения воспалительной нагрузки или удаления прогрессирующих бляшек, способных продуцировать данные белки [38]. Так или иначе, в виду отсутствия достаточного количества доказательств, сложно рекомендовать рутинное измерение СРБ для оценки риска цереброваскулярных заболеваний в качестве первичной профилактики.
В исследовании пациентов с недавней ТИА или ишемическим микроинсультом было показано, что прогностической ценностью по отношению к риску развития последующего инсульта обладает уровень фибриногена. При этом риска разрыва бляшки возрастает у пациентов с более высоким уровнем этого маркера [121].
Большие перспективы связывают с использованием таких маркеров воспаления, как молекулы адгезии sVCAM-1 и sICAM-1 [64]. Установлено, что молекулы сосудистой (VCAM-1) и межклеточной (ICAM-1) адгезии принимают участие в атерогенезе, способствуя проникновению лейкоцитов в стенку сосудов и отложению липидов [92]. В физиологических условиях эндотелиальная клетка не экспрессирует данные молекулы адгезии. Концентрация последних на поверхности эндотелиальных клеток увеличивается при воздействии различных повреждающих факторов, в частности при накоплении в субэндотелиальном пространстве окисленных липидов и липопротеидов [48; 82]. У практически здоровых людей повышенное содержание sVCAM-1 связано с высоким риском развития острого инфаркта миокарда [117]. Выявлено увеличение концентраций sICAM-1 и sVCAM-1 у больных с острым коронарным синдромом и хронической формой ишемической болезни сердца (ИБС) [56; 126]. Отмечено повышение уровня sICAM-1 при поражении периферических артерий [2].
Гистологическая оценка состояния атеросклеротической бляшки
Таким образом, целью исследования морфологии атеросклеротической каротидной бляшки были: - оценка размера липидного ядра и состояния фиброзной покрышки; - анализ содержания в бляшке макрофагов, пенистых клеток, гладкомышечных клеток, коллагена, кальция; - выявление наличия тромбозов и кровоизлияний в бляшку для определения таких признаков нестабильности как изъязвление, тромб, кальцификация, внутрибляшечное кровоизлияние, состояние фиброзной покрышки, липидного ядра и демаркационное воспаление.
Микроскопическую классификацию атеросклеротических поражений проводили после окрашивания поперечных замороженных срезов участков сонных артерий с признаками различных атеросклеротических поражений масляным красным «О». Окрашивание проводили по методике, описанной Lillie R. D. [84], включающей в себя: 1) фиксацию среза 4%-м формалином на фосфатном буфере; 2) отмывку водопроводной водой; 3) нанесение рабочего раствора масляного красного «О» на 20 минут. После описанных манипуляций окраску дифференцировали в 60%-м изопропиловом спирте и окрашивали ядра гематоксилином Каррачи или Майера и заключали срезы в водорастворимую среду. Анализ распределения соединительной ткани в зоне атеросклеротического поражения проводился на уже фиксированных срезах при помощи трихромного набора коммерческих красителей Пикро Маллори («Bio-Optica»). Подготовленные вышеописанным образом срезы препаратов фиксировали в ацетоне в течение 30 минут при комнатной температуре и высушивали на воздухе. Затем по очереди наносили на срезу компоненты трихрома: 1) раствор С (спиртовой раствор йодной кислоты) на 5–7 минут; 2) раствор D (полихромный раствор фуксина понсо) на 3 минуты; 3) раствор Е (раствор фосфомолибденовой кислоты) на 15 минут; 4) раствор F (раствор анилинового синего) на 20–30 сек. После инкубации с каждым изкрасящих растворов ему давали стечь и затем наносили следующий раствор. После вышеописанных манипуляций стекла со срезами тщательно отмывали в этаноле, проводили через батарею спиртов (этанол 96% – абсолютный этанол – ксилол – ксилол) и заключали под покровные стекла в безводную среду заключения.
После высыхания заключающей среды анализ препаратов и фотографирование срезов производили на микроскопе Leica CTR6000. По результатам проведенного гистологического исследования пациенты были разделены на группы с наличием стабильных и нестабильных бляшек. К нестабильным бляшкам были отнесены атероматозные атеросклеротические бляшки с толщиной капсулы 65 мкм (тип Va по классификации Американской ассоциации сердца) (n = 44) В группу стабильных АСБ были отнесены фиброзные бляшки с толщиной капсулы 65 мкм (тип Vc по классификации Американской ассоциации сердца) (n = 7). Гистологическая оценка состояния атеросклеротических бляшек была принята в качестве «золотого стандарта» оценки АСБ, данные которой в ходе настоящего исследования сравнивались с данными о состоянии АСБ, полученными методами УЗДС, МРТ и ПЭТ.
У всех пациентов по данным историй болезни проводилось изучение жалоб и анамнеза (с учтом наличия артериальной гипертензии и статуса курения), данных физикального (рост, вес, индекс массы тела), лабораторного (включая маркеры повреждения миокарда) и инструментального (записи ЭКГ, данные эхокардиографии, результаты нагрузочных проб) обследований. У пациентов с каротидным атеросклерозом также проводилось ультразвуковое исследование высокого разрешения в В-режиме с допплерометрией кровотока и цветовым допплеровским картированием, а также компьютерная томография для выявления очаговых поражений головного мозга при асимптомном течением процесса.
Полученные сведения вносились в базу данных для дальнейшего статистического анализа.
Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы STATISTICA 8.0 с использованием критерия хи-квадрат и точного критерия Фишера. Для количественных признаков в случае нормального распределения достоверность различий оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение. Статистическую значимость различий качественных признаков в сравниваемых группах оценивали при помощи критерия 2 с поправкой Йейтса на непрерывность для таблиц 2x2. Для исследования зависимости признаков в таблицах сопряженности 2x2 применялся двусторонний точный критерий Фишера, в таблицах сопряженности 2x3 -критерий 2 Пирсона.
Клинические характеристики пациентов и параметры липидного обмена в группах с различными типами атеросклеротических бляшек
Среди пациентов с нестабильной АСБ у 21 пациента АСБ была с целой покрышкой и у 25 – с поврежденной. Таким образом, у асимптомных пациентов с гемодинамически значимым стенозом, вовлеченных в исследование, только 13% АСБ стабильны, почти у 40% отмечалась нестабильная АСБ с неповрежденной покрышкой, а у 47% – нестабильная АСБ с поврежденной покрышкой.
С учетом фактора нестабильности АСБ все пациенты были разделены на две группы – со стабильными и нестабильными бляшками сонных артерий. Поскольку разница в численности групп со стабильными и нестабильными АСБ оказалась значительной, дальнейшего сравнения между этими группами не проводилось.
Внутри группы пациентов с нестабильными бляшками были выделены подгруппы пациентов с нестабильными АСБ и целой покрышкой (n = 21; 46%) и нестабильными АСБ с поврежденной покрышкой (n = 25; 54%). Обе группы были сопоставимы по возрастному и половому составу (Таблица 3.3).
Половой состав пациентов с нестабильными бляшками с целой и поврежденной покрышкой. АСБ с целой покрышкой (n = 21) АСБ с поврежденной покрышкой (n = 25) p Муж 52,4% (11) 72% (18) 0,12 Жен 47,6 (10) 28% (7) 0,21 Количество мужчин превышало количество женщин в группе АСБ с поврежденной покрышкой (72,0% против 28,0% соотв.), в отличие от группы АСБ с целой покрышкой (52,4% и 47,6% соотв.). Однако различия по половому составу данных групп не достигали статистической значимости (р = 0,12 для количества мужчин и р = 0,21 для количества женщин).
При оценке клинических данных и лабораторных показателей, а также параметров липидного обмена в группах пациентов с АСБ с целой и поврежденной покрышкой статистически значимых различий выявлено не было (Таблицы 3.4 и 3.5)
Сравнительная характеристика гемодинамических и лабораторных показателей пациентов с нестабильными бляшками с целой и поврежденной покрышкой
Показатель Нестабильная АСБс целой покрышкой(n = 21) Нестабильная АСБ споврежденной покрышкой (n = 25) p Возраст, лет 66,3 ± 8 63,9 ± 7,7 0,84 ЧСС, уд/мин 63,0 ± 4,6 62,5 ± 5,7 0,75 Hb, г/л 137,8 ± 11,5 141,8 ± 13,6 0,28 Эр,х1012/л 4,65 ± 0,46 4,4 ± 0,45 0,69 Ht, % 40,6 ± 3,3 41,7 ± 3,7 0,28 Лх109 /л 7,45 ± 1,9 7,2 ± 1,74 0,61 СОЭ, мм/час 20,8 ± 12,6 19,5 ± 13,7 0,73 ХС, ммоль/л 4,7 ± 1,36 4,47 ± 1,05 0,5 ЛПВП, ммоль/л 1,12 ± 0,38 1,5 ± 1,0 0,39 ЛПНП, ммоль/л 2,8 ± 1,13 2,5 ± 0,8 0,28 ТГ, ммоль/л 1,49 ± 0,6 1,82 ± 0,88 0,15 Креатинин 75,1 ± 13,7 85,2 ± 22,2 0,07 Глюкоза, ммоль/л 6,5 ± 1,6 6,07 ± 1,07 0,15 СРБ, мг/л 2,6 ± 0,8 0,27 ± 1,2 0,22 ЛП(а), ммоль/л 36,9 ± 3,45 24,9 ± 9,9 0,82 Примечание: Л – лейкоциты, ХС – холестерин, СОЭ – скорость оседания эритроцитов, ЛПНП – липопротеины низкой плотности, ЛПВП – липопротеины высокой плотности, ЛП(а) – липопротеин(а), ТГ – триглицериды, СРБ – С-реактивный белок. При оценке сопутствующей сердечно-сосудистой патологии гипертоническая болезнь была выявлена у всех пациентов с АСБ с целой покрышкой и у 88,0% пациентов с АСБ с поврежденной покрышкой (р = 0,239) (Таблица 3.5). ИБС выявлялась у 52,4% пациентов с АСБ и целой покрышкой и у 68,0% пациентов с АСБ с поврежденной покрышкой (р = 0,367). Различия по частоте встречаемости сахарного диабета не достигали статистической значимости (р = 0,521). Частота инфаркта миокарда была сопоставима между группами (28,6% и 28,0% соотв., р = 1,0). Частота проведения АКШ/ТБКА также не отличалась (р = 0,623) Таблица 3.5 – Сердечно-сосудистая патология у пациентов с нестабильными АСБ с целой и поврежденной покрышкой
Нестабильная АСБ сцелой покрышкой(n = 21) Нестабильная АСБ споврежденной покрышкой (n = 25) p Гипертоническая болезнь Наличие 100% (21) 88,0% (22) 0,239 Отсутствие 0,00 18,0% (3) Ишемическая болезнь сердца Наличие 52,4% (11) 68% (17) 0,367 Отсутствие 47,6% (10) 32% (8) Инфаркт миокарда Наличие 28,6% (6) 28,0% (7) 1,0 Отсутствие 71,4% (15) 72,0% (18) АКШ/ТБКА Отсутствие 4,8% (1) 8,0% (2) 0,623 АКШ 28,5% (6) 28,0% (7) ТБКА 66,7 (14) 64,0% (16) Сахарный диабет Отсутствие 4,8% (1) 8% (2) 0,521 СД 1-го типа 33,3% (7) 20% (5) СД 2-го типа 61,9% (13) 72% (18) Примечание: АКШ/ТБКА – аортокоронарное шунтирование, транслюминарная болонная ангиопластика.
Иммунологической исследование включало в себя оценку маркеров гуморального и клеточного воспаления. Оценка гуморального звена иммунитета основывалась на изучении содержания в крови пациентов С-реактивного белка, различных цитокинов, матриксных металлопротеиназ, конечных продуктов гликирования. Клеточное звено иммунитета оценивалось на основании изучения содержания субпопуляций Т-лимфоцитов.
При сравнении содержания СРБ, цитокинов и матриксных металлопротеиназ в группах с нестабильными АСБ с целой и поврежденной покрышкой статистически значимых различий выявлено не было (Таблица 3.6). Таблица 3.6 – Уровень СРБ, цитокинов и матриксных металлопротеиназ в группах с нестабильными АСБ с целой и поврежденной покрышкой
Сравнительная оценка чувствительности и специфичности различных лучевых методов оценки состояния атеросклеротической бляшки
Повышенный уровень ICAM-1 у практически здоровых людей является независимым предиктором возникновения у них в последующем инфаркта миокарда и других ССО [65] У пациентов с ИБС повышенные уровни ICAM-1 и VCAM-1 ассоциированы с последующим развитием сердечнососудистых осложнений. При этом уровень VCAM-1 (которая экспрессируется преимущественно на атеросклеротических бляшках активированными эндотелиальными и гладкомышечными клетками) является более прогностически значимым по отношению к риску возникновения осложнений с летальным исходом [25]. В качестве еще одного маркера риска возникновения ССО описан Р-селектин. В нашем исследовании нам не удалось выявить взаимосвязь уровня sVCAM и типа АСБ. Это согласуется с данными Ridker P. M. et al. о том, что при коррекции показателей уровня Р-селектина, ICAM-1 и VCAM-1 с учетом возраста, места проживания, традиционных факторов риска, а также социоэкономических факторов, прогностическая ценность этих маркеров значительно снижается [117]. Содержание конечных продуктов гликирования существенно не различалось в подгруппах пациентов с нестабильными АСБ с целой и поврежденной покрышкой.
Накопление конечных продуктов гликирования (КПГ) способствует формированию дисфункции эндотелия, ЭЦМ и повышению артериальной жесткости, тем самым принимая роль в формировании АСБ [152]. Кроме того, подобные изменения сосудистой стенки под влиянием КПГ приводят к повышению САД с одновременным понижением ДАД [90]. КПГ плазмы принимают участие в ремоделировании сосудистой стенки (независимое от повышенного давления) [74], особенно в ремоделировании, связанном с наличием воспалительных процессов [23].
Нам не удалось продемонстрировать взаимосвязь уровня КПГ с типом АСБ. Однако у пациентов с нестабильными АСБ с целой и поврежденной покрышкой различались показатели артериального давления и пульса.
САД и ДАД у пациентов с нестабильными АСБ и целой покрышкой было достоверно выше, чем у пациентов с нестабильными АСБ и поврежденной покрышкой (р = 0,04 и р = 0,07), что отражает наличие более выраженных изменений сосудистой стенки у пациентов с АСБ и поврежденной покрышкой.
Уровень кластеров дифференцировки также существенно различался между исследуемыми подгруппами.
У пациентов с нестабильными АСБ и целой покрышкой уровень CD3CD(16+56), CD3+CD25+ и CD4+CD25+ был достоверно выше, чем у пациентов с нестабильными АСБ и поврежденной покрышкой (р = 0,01; р = 0,05 и р = 0,02 соотв.). В то же время уровень CD19+, CD3+CD50+ и CD3HLA-DR+ в этой группе был достоверно ниже, чем у пациентов с нестабильными АСБ и поврежденной покрышкой (р = 0,03; р = 0,05 и р = 0,05 соотв.). Поскольку данные кластеры дифференцировки отражают популяцию провоспалительных Т-лимфоцитов, выявление подобной ассоциации кажется логичным, учитывая активную роль процессов воспаления и атерогенеза.
Повышение уровня провоспалительных лимфоцитарных маркеров и снижения противовоспалительных маркеров у пациентов с атеросклерозом, гипертонией и ожирением было показано в работах Запорожец Т. С. и соавт. и Трушиной Э. Н. и соавт. и согласуется с выявленной нами закономерностью [3; 15].
Показатели сосудистой жесткости также существенно отличались. У пациентов с нестабильными АСБ с целой покрышкой скорость пульсовой волны в проксимальной области АСБ была выше, чем у пациентов с нестабильными АСБ с поврежденной покрышкой (р = 0,09). Выявленные нами закономерности согласуются с данными мировой литературы. СРПВ представляет собой региональный показатель сосудистой жесткости. Этот параметр зависит от эластического модуля стенки артерии, ее геометрии (радиус и толщина стенки), а также плотности крови и уровня давления. Поэтому у пациентов с измененной сосудистой стенкой как в случае атеросклероза и в особенности при наличии поврежденной бляшки этот показатель меняется.
В ходе проделанной работы нами было показано, что специфичность всех изученных методов (УЗДС, МРТ и ПЭТ) была стопроцентной, однако чувствительность методов была разной. Наиболее высокий показатель чувствительности был у МРТ (95,4%), в то время как методом ПЭТ удавалось выявить чуть более половины нестабильных атеросклеротических бляшек сонных артерий (чувствительность метода 58,8%).
Полученные нами результаты легко объяснимы исходя из возможностей каждого из методов. ПЭТ позволяет оценить активность воспалительных процессов, протекающих в атеросклеротической бляшке и косвенно отражающих ее нестабильность [34]. Тем не менее, разрешения ПЭТ не достаточно для дифференцировки отдельных компонентов бляшки и оценки ее поверхности, что приводит к столь невысокому уровню чувствительности метода [137]
УЗДС позволяет оценить толщину стенки артерии и провести количественный анализ толщины и площади бляшки, а также ее эхогенности [51], что значительно повышает чувствительность метода. Однако определение отдельных компонентов бляшки и ее характеристик сильно варьирует и затруднено у некоторых групп пациентов, что диктует необходимость проведения дополнительных исследований [19].