Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время в развитых странах с высоким уровнем жизни особое внимание уделяется борьбе с сердечно - сосудистыми заболеваїгаями, являющимися основной причиной инва-лидизации и смертности мужчин наиболее трудоспособного возраста (Ю.П. Лисицин, 1982; В.А. Алмазов, 1983; Е.И. Чазов, 1985). Ввиду главенствующей роли дислипопротеидемий (ДЛП) в развитии атеросклероза лечение атерогенных ДЛП, в частности гиперлипидемий (ГЛП), является крайне актуальной проблемой (Р.Г. Оганов, 1989; Г.А. Коновалов, 1998).
Ведущая роль в атерогенезе нарушений микроциркуляции с развитием тромботических осложнений отводится изменению спектра плазменных липидов, тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, угнетению фибринолиза, и нарушениям реологии крови (И.С. Мухамадеев, 1996; В.И. Марченко, 1997; В.Ф. Киричук, 1998). У больных стабильной стенокардией повышается функциональная активность тромбоцитов, усиливаются прокоагулянтные свойства крови, а также наступает депрессия фибринолиза. Снижаются антиагрегационные, антикоагулянт-ные, и фибринолитические свойства эндотелия (А.В. Тимофеева, 1994; И.И. Топчий, 1996; В.И. Марченко, 1997; В.Ф. Киричук, 1998). Часто определяется повышенное содержание продуктов деградации фибриногена (ФГ) и фибрина, что свидетельствует о наличии латентно протекающего тромбогеморрагического синдрома (ТГС) (СВ. Модел, 1993; O.K. Гав-рилов, 1995; И.Н. Соловьева, 1998). У 75% пациентов стабильной стенокардией снижено содержание антитромбина III (AT III) (А.В. Тимофеева, 1994; В.И. Марченко,11997; В.Ф. Киричук, 1998). Наибольшее влияние на вязкость крови Оказывает ФГ, несмотря на низкую концентрацию в плазме он может резко изменить вязкость, агрегатное состояние и текучесть крови (А.А. Постников, 1994; O.K. Гаврилов, 1995).
Консервативные; методы лечения зачастую не оказывают достаточного антиишемического и гиполипидемического эффектов (Ю.М. Лопухин, 1983; В.Г. Вогралик, 1989; И.В. Андожская, 1995; К.Я. Гуре-вич, 1998; Г.А. Коновалов, 1998) связаны с рецидивом повышения уровня липидов после прекращения лечения (А.Н. Климов, 1984; Б.М. Липо-вецкий, 1985). Неудовлетворенность результатами консервативного лечения привела к разработке хирургических методов коррекции ГЛП (Л.В. Лебедев, 1990), среди них и экстракорпоральные методы. Из экстракорпоральных методов наибольшее распространение для лечения ГЛП нашли: плазмаферез (ПФ) и плазмообмен (ПО), гемосорбция (ГС), им-муносорбция (ИС).
Известны работы по применению ПФ и ГС в лечении ИБС, хронической артериальной недостаточности (ХАН) конечностей, артериальной гапертензии (Ю.М. Лопухин, 1985; ЕМ. Sloand, 1987; D. Groldfinger, 1989; С.С. Барац, 1990; А.А. Постников, 1997; Н.В. Проценко, 1997; К.Я. Гуревич, 1998; Г.Е. Кубенский, 1998; Е.А. Табакьян, 1998). Однако в отечественной литературе опыт применения хирургических методов коррекции ГЛП освещен недостаточно. Внедрение современных методов лечения атеросклероза является актуальной проблемой хирургии и кардиологии: Появление новых способов лечения требует их дальнейшего изучения и совершенствования объективных методов оценки их эффекта.
В литературе представлены противоречивые данные об использовании экстракорпоральных методов лечения у больных мулътифокаль-ным атеросклерозом. По данным различных авторов гиполипидемиче-ский эффект, эффекты улучшения микроциркуляции в процессе проведения ПФ и ГС варьируют в широких пределах (Ю.М. Лопухин, 1986; В.И. Шумаков, 1986; В.В. Кухарчук, 1996; Л.Н. Сушарин, 1996; В.И. Марченко, 1997; В.М. Королев, 1998; В.Ф. Киричук, 1998). Несмотря на
достаточно большое число сообщений, тактика применения ПФ и ГС при обструкции магистральных сосудов до настоящего времени не отработана (П.А. Воробьев, 1998). Крайне мало сведешій представлено об изменении иммунологического статуса при использовании ПФ и ГС в лечении больных с атеросклерозом различных локализаций. Кроме того, мы не встретили в литературе оценку эффективности ПФ и ГС в сравнительном плане, у больных стабильной стенокардией в сочетании с обли-терирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с учетом использования различных сорбентов и методик.
Дать сравнительную оценку эффективности ПФ и ГС у больных стабильной стенокардией в сочетании с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.
-
Изучить антиишемический эффект ПФ и ГС у больных стабильной стенокардией в сочетании с атеросклерозом артерий нижних конечностей.
-
Оценить изменения липидного спектра крови, гемостаза и иммунологического статуса исследуемых больных в процессе ПФ и ГС.
-
Дать сравнительную оценку эффективности ПФ и ГС в лечении больных стабильной стенокардией в сочетании с атеросклерозом артерий нижних конечностей.
Впервые установлено, что у больных стабильной стенокардией в сочетании с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечно-
стей ПФ и ГС обладают выраженным антиишемическим эффектом как в области коронарного бассейна, так ив регионе периферического кровообращения.
Установлено, что механизмами, реализующими антиишемический
эффект ПФ и ГС у больных стабильной стенокардией в сочетании с об
литерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей являются:
коррекция нарушений липидного спектра, гемостаза и иммунного стату
са.,;. .. - ~
-
Впервые оценена эффективность использования отечественного гемосорбента ГСУ-ФАС (г.Пермь) у больных стабильной стенокардией в сочетании с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.'
-
У больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конех"'Остей ИБС^ 75% случаев характеризуется бессимптомным течением*, Г1оэт6му,,всем больным с облитерирующим атеросклерозом арте-. рий нижних" конечностей необходимо проведение теста предсердной стимуляции для определения коронарного резерва.
-
При выявлении, по данным теста предсердной стимуляции, признаков ишемии миокарда у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей требуется индивидуальный дифференцированный подход к назначению антиангинальной терапии, а при ее низком эффекте включение в терапию ПФ и ГС.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Применение методов ПФ и ГС в комплексной терапии у больных стабильной стенокардией в сочетании с облитерирующим атеро-
склерозом артерий нижних конечностей обусловливает выраженный ап-тиишемический эффект как в области коронарного бассейна, так и в регионе периферического кровообращения.
2. Антиишемический эффект ПФ и ГС у больных стабильной стенокардией в сочетании с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей реализуется коррекцией дислипопротеидемии, показателей гемостаза и иммунного статуса.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной сессии Пермской государственной медицинской академий (1996), на научно-практической конференции молодых ученых Пермской государственной медицинской академий (1996), на научно-практической конференции молодых ученых Пермской государственной медицинской академии "Актуальные ьопросы современной медицины" (1997), па научно-практической конференции молодых ученых Пермской государственной медицинской академии (1998).
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ; Выпущены методические рекомендации «Применение гемосорб-ции в многопрофильном лечебном учреждении»
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты внедрены в работу кардиологического и хирургических отделений КМСЧ № 1 г. Перми.