Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Современная стратегия реперфузионной терапии у больных ИМПST 16
1.1.1. Актуальные вопросы в тактике реперфузионной терапии больных пожилого и старческого возраста 16
1.1.2. Современный подход к тромболитической терапии у больных ИМПST, её эффективность и безопасность 20
1.1.3. Современный подход к ЧКВ у больных ИМПST, его эффективность и безопасность
1.1.4. Особенности реперфузионной терапии у лиц пожилого и старческого возраста 35
1.2 Значение тропонинов у больных с острым коронарным синдромом 39
1.3. Значение Эхо-КГ у больных с острым коронарным синдромом
1.4. Коррекция факторов риска и медикаментозная терапия после пересенного ИМПST на протяжении 12 месяцев 43
1.4.1. Предикторы прогноза у больных после перенесенного ИМПST 43
1.4.2. Особенности медикаментозной терапии у больных пожилого и старческого возраста после пересенного ИМПST 48
1.4.3. Комплаентность больных перенесших ИМПST к терапии в постинфарктном периоде. 55
1.5. Частота и тяжесть различных сердечно сосудистых событий у больных пожилого и старческого возраста, перенесших ИМПST на протяжении 12 месяцев в возрастном аспекте 57
Глава 2. Материалы и методы исследования 60
2.1. Клиническая характеристика исследуемых больных 60
2.2.Лабораторно-инструментальные методы контроля результатов исследования 68
2.2.1. Инструментальные методы исследования 68
2.2.2. Лабораторный анализ биомаркеров ИМПST
2.3. Анкетирование больных 70
2.4. Технология используемой тромболитической терапии 71
2.5. Методика, применяемого чрескожного коронарного вмешательства
2.6. Анализ сердечно-сосудистых событий 72
2.7. Оценка прогнозируемого риска летальности и повторного инфаркта миокарда 72
2.8. Методы статистической обработки данных и используемое программное обеспечение 73
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 75
3.1. Сравнительная эффективность лечения больных с перенесенным ИМПST у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от тактики лечения в стационаре 75
3.1.1. Болевой синдром у больных пожилого и старческого возраста и его динамика в зависимости от тактики лечения . 75
3.1.2. Особенности динамики сегмента ST в сравниваемых группах в зависимости от вида терапии 79
3.1.3. Оценка результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с ИМПST с помощью ангиографии 81
3.1.4. Сравнительная оценка нарушений ритма и проводимости после ИМПST у больных пожилого и старческого возраста 84
3.1.5. Контроль биомаркеров ишемии миокарда у больных с ИМПST, и его роль в тактике лечения 88
3.2. Оценка безопасности различных схем лечения больных с перенесенным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST у лиц пожилого и старческого возраста в течение года наблюдения 94
3.2.1. Особенности осложнений у больных после выполнения ТЛТ в сравнении с больными, у которых тромболизис был дополнен ЧКВ 94
3.2.2. Особенности осложнений у больных пожилого и старческого возраста после проведения ЧКВ 96
3.2.3. Структура осложнений у больных, перенесших ЧКВ, в сравнении с больными которым применялась комбинация ТЛТ+ЧКВ 97
3.3. Оценка комплаентности больных, перенесших ИМПST, в течение 12 месяцев наблюдения у лиц пожилого и старческого возраста 99
3.3.1. Комплаентность больных, перенесших ИМПST, учитывая возрастные особенности контингента 99
3.3.2. Особенности приверженности больных, перенесших ИМПST, к различным группам препаратов постинфарктной терапии 101
3.3.3. Годовая динамика функциональных показателей сердца в зависимости от тактики лечения 103
3.3.4. Особенности течения стенокардии у больных сравниваемых групп в течение года после перенесенного ИМПST 106
3.3.5. Глюкозо-липидный профиля у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших ИМПST, через год наблюдения 108
3.4. Оценка сердечно-сосудистых событий (осложнения, частота госпитализаций, смертельный исход в течение года у больных перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST в пожилом и старческом возрасте) 110
3.4.1. Анализ сердечно-сосудистых событий у больных разных возрастных групп с учетом вида проводимой терапии 110
3.4.2. Изучение сердечно-сосудистых событий во взаимосвязи с комплаентностью пациента к постинфарктному лечению 115
3.4.3. Прогнозирование риска летальности и развития ИМ у больных с ИМПST на госпитальном этапе, как фактор оценки правильного выбора тактики
лечения 116
Заключение 126
Выводы 137
Практические рекомендации 138
Список литературы
- Современный подход к тромболитической терапии у больных ИМПST, её эффективность и безопасность
- Инструментальные методы исследования
- Болевой синдром у больных пожилого и старческого возраста и его динамика в зависимости от тактики лечения
- Особенности течения стенокардии у больных сравниваемых групп в течение года после перенесенного ИМПST
Современный подход к тромболитической терапии у больных ИМПST, её эффективность и безопасность
Несмотря на то, что в РФ отсутствует полноценный национальный регистр ИМПST, позволяющий дать репрезентативную оценку состояния реперфузионной терапии в различных регионах страны, оценочные данные позволяют говорить, что на период 2011-2013 гг. в России тромболитическую терапию получали около 15% больных с ИМПST и 80% больных не получают никакого реперфузионного лечения [64, 93]. В Европе данная стратегия осуществляется примерно у 50% больных с ИМПST, при этом отмечается очень большой разброс по различным странам (от 93% в Чехии до 9% в Греции), 25% больных получают тромболитическую терапию и 25% больных остаются без реперфузионого лечения [181, 182].
В России за период 2007 – 2012 гг. отмечается увеличение частоты проведения тромболитической терапии – с 12% до 55,6% [88, 97, 104]. По другим данным, ТЛТ больным с ИМПST в крупных городах проводится – в 13%, в средних городах – в 19%, в сельской местности – в 9% [96].
Решающим фактором эффективности проведения тромболизиса является время начала лечения [73]. Наилучший эффект, от которого достигается в ранние сроки [63]. Анализ исследований, включивших более 6000 пациентов, показал, что при догоспитальной ТЛТ уменьшение времени ведет к значимому снижению класса тяжести ОСН по Killip, срока пребывания больного в отделении реанимации и смертности [59].
Проведенные в последующем исследования и мета-анализ 22 из них показали, что наибольшее снижение смертности отмечалось при проведении тромболизиса в первые 2 ч, что обосновывает необходимость и преимущество ТЛТ на догоспитальном этапе [93]. В целом реперфузия у пациента с ИМПST должна быть проведена в первые 12 часов от появления заболевания [66, 67, 68, 69]. Тем не менее, выполнение ТЛТ в сроки до 2 часов от развития болевого синдрома, в сравнении с проведением в сроки 2 – 12 часов, ассоциируется со снижением уровня летальности, частоты развития рецидива инфаркта и постинфарктной аневризмы [14, 77].
Частота развития прерванных ИМ после ТЛТ составляет в среднем 13–17%, напрямую связывается с сокращением времени от начала симптоматики до начала ТЛТ и по некоторым данным не зависит от основных клинических характеристик пациентов и числа коронарных артерий с гемодинамически значимыми стенозами [10, 114]. Количество прерванных ИМ увеличивается до 25 % в том случае, если ТЛТ была начата в течение 1 ч после появления симптомов ИМ [20]. В случае проведения тромболизиса в течение первого «золотого» часа от начала инфаркта удается спасти 65 жизней на каждую тысячу больных, получивших подобное лечение. К тому же отмечается, что ранний тромболизис определяет снижение летальности до 44 % при относительной дешевизне и доступности метода [40]. По данным мета-анализа, догоспитальная ТЛТ позволяет экономить 52-58 мин к началу терапии, что обеспечивает снижение общей летальности на 17 %, а также и к 30-му дню (5,4 % в случае ДТЛТ и 8,3 % при проведении ТЛТ в стационаре) и через 1 год (6,6 и 11,7 % соответственно) [56]. Однако около половины из этих фатальных исходов развивается в течение первых 1- 2 часов заболевания [17].
Частота больных с ранним началом проведения ТЛТ медленно, но растет. При этом проведение ТЛТ на догоспитальном этапе не сопровождается повышением частоты осложнений ТЛТ и ИМ (жизнеугрожающих нарушений ритма: фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии) [70].
Ранняя ТЛТ препятствует необратимому повреждению, развитию дисфункции миокарда и внезапной смерти, а её эффективность сопоставима с результатами первичной коронарной ангиопластики [52, 56]. Результаты исследования, проведенные непрямыми методами, свидетельствуют, что без реперфузионной терапии, размер зоны инфаркта у человека в среднем составляет около 20 % объема миокарда левого желудочка [52]. При этом тромболизис, проведенный через час после появления симптомов, позволяет сохранить жизнеспособность 70 % ишемизированного миокарда, однако подобный эффект отсутствует, если ТЛТ начинают через 5 часов [51]. В зависимости от используемой техники у 10-40% пациентов, подвергшихся реперфузионной терапии в связи с ИМСST, может наблюдаться феномен «no-reflow» [25, 162]. Неадекватная реперфузия миокарда, а также механизм микроэмболизации дистальных отделов сосудов вследствие разрушения тромба в инфарктзависмой артерии, могут вызывать длительную ишемию миокарда, тяжелую аритмию и критическое нарушение гемодинамики [3, 121, 162].
В исследовании INTIME 2 было выявлено, что каждый час отсрочки ТЛТ от начала симптоматики ИМ снижает частоту полного разрешения элевации сегмента ST на 6 % [146]. Соответственно 37, 26 и 29 жизней на 1000 больных будет спасено, если лечение тромболитиком начато в пределах второго, третьего или 4-6 часов от начала симптомов [6]. Если лечение тромболитиком осуществляется после 6 часов от начала инфаркта миокарда (спустя 7-12 часов), удается спасти 20 жизней на 1000 больных, подвергнутых тромболизису [23]. В ряде сообщений указывается, что в первые 6 часов ТЛТ получили в 2008 г. - 40,6%, 2009 г. - 42,8 %, а в 2010 г. - 48,8 % больных [29, 52, 84]. В 12-часовом тромболитическом «окне» доля охвата достигла 45,5 % в сравнении с 35,5 % в 2008 году [83, 98]. При этом доля больных, которые были подвергнуты тромболизису в период до 3 часов с момента возникновения ИМ, составила 46,81% [13].
Методами инструментального контроля эффективности ТЛТ являются ЭКГ и ангиографическое обследование [7, 28]. В соответствии с рекомендациями ESC (2009 г.) по ведению больных ИМПST, оценка реперфузии проводится на основании относительного снижения сегмента ST, выраженного в процентах, по истечении 60–90 мин после начала введения тромболитика [73]. Также есть современные российские и международные рекомендации о проведении заключения об эффективности ТЛТ через 90 и 180 минут от его начала [68, 136, 144, 164].
Инструментальные методы исследования
С интервалом 12 месяцев после выписки из стационара измеряемыми параметрами, явились такие, как: конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ), конечно-систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ), фракция выброса (ФВ), размеры стенки левого предсердия (ЛП), межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки левого желудочка (ЗС ЛЖ). Контрольная коронароангиография проводилась после первичного ЧКВ в ГБУ РО ОККД на аппарате Artis Zee Ceiling фирмы SIEMENS, а на аппарате Infinix фирмы TOSHIBA в ГБУ РО ОКБ. Ввиду инвазивности процедуры, и соответственно риска развития сердечно-сосудистые осложнений, у лиц пожилого возраста (n=32), которым проводилась реперфузионная терапия, повторная КАГ выполнена всего в 8 (25%) случаях. У лиц старческого возраста повторная КАГ не проводилась. А – до стенирования, Б – после стентирования. При анализе ангиографических результатов использовалась принятая в мировой литературе классификация TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), оценивающая величину коронарного кровотока . В соответствии с этой классификацией степень коронарного кровотока 0 -полное отсутствие антеградного кровотока через дилатируемый сегмент; 1 - контрастирование постдилатационного сегмента на коротком расстоянии; 2 - контрастирование постдилатационного сегмента на всем протяжении, однако пассаж контраста замедленный, либо отмечается неравномерное контрастирование просвета сосуда; 3 - равномерное, тугое контрастирование дилатируемого сосуда и всех вторичных ветвей. Вместе с тем из 24 случаев ЧКВ, составивших 45% от всех случаев применения реперфузионного лечения, первичная ангиопластика выполнялась в 15 (62,5%) наблюдениях.
При неуспешном проведении ТЛТ, составивших 9 (37,5%) наблюдений, выполнялась спасательная ангиопластика. Критерием выполнения спасательной и повторной ангипластики являлись жалобы на продолжающиеся боли в грудной клетке, сопровождающиеся изменениями на ЭКГ и повышением тропонина в крови.
Лабораторный анализ концентрации тропонина осуществляли с помощью аппарата Кардиакридер. В основном использовался количественный метод оценки тропонина T. Наряду с этим для выявления тропонина I использовался экспресс метод "Касет", являющийся качественным методом оценки. Референсными единицами измерения принимались 0 - 1 нг/мл. Измерение проводилось при поступлении (исходные параметры), через 6 и 12 часов проводимого лечения.
Диагностика концентрации КФК-МВ проводилась кинетическим методом на биохимическом анализаторе «Сапфир 400 –АВТОМАТ».
Комплаентность пациентов к назначенному лечению изучалась в соответствии со шкалой Мориски – Грин. Эта клинико-психологическая тестовая методика, предназначена для предварительной оценки комплаентности и скринигового выявления недостаточно комплаентных больных, в том числе и в рутинной врачебной практике.
Первоначально шкала разрабатывалась для оценки приверженности к антигипертензивной терапии. В результате исследования было подтверждено, что высокие баллы по шкале (высокая приверженность) значимо коррелирует со стабильным снижением уровня артериального давления, т.е. с достижением долгосрочной цели лечения.
Пациент сам заполнял данные опросника. При затруднении, как альтернатива – врач зачитывал вопросы и помечал ответы на них. Опросник состоит из 4 вопросов, касающихся отношения пациента к приему препаратов. 1. Вы когда-нибудь забывали принять препараты? 2. Не относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема ЛС? 3. Не пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо? 4. Если Вы чувствуете себя плохо после приема ЛС, не пропускаете ли Вы следующий прием?
Каждый пункт оценивался по принципу: "Да-Нет", при этом ответ "Да" оценивался в 0 баллов, а ответ "Нет" – в 1 балл. Примерное время обследования 2-3 минуты.
Данные интерпретировались следующим образом. Комплаентными (приверженными) считали больных, набравших 4 балла. Больных, набравших 2 балла и менее считали неприверженными. Пациенты, набравшие 3 балла, относились к недостаточно приверженным и находящимся в группе риска по развитию неприверженности.
В ходе настоящего исследования также определялась комплаентность применения препаратов, улучшающих прогноз, после перенесенного ОИМ в течение года (клопидогрел, аспирин, бета-блокаторы, статины, ингибиторы АПФ и/или сартаны).
Тромболитическую терапию из 29 случаев в 22 (75,9%) начинали проводить уже на этапе первой медицинской помощи бригадой СМП. В 7 (24,1%) случаях ТЛТ проводилась в палате ПИТ, что было связано с кратчайшими сроками доставки пациента в стационар. Использовались следующие препараты: алтеплаза (19 (65,6%), тенектаплаза (7 (24,1%) случаев) и пуролаза (3 (10,3%)). ЧКВ выполнялась в течение 30-35 минут по общепринятой методике, после чего больной направлялся в ПИТ. При наличии у больного сопутствующего сахарного диабета, бигуаниды отменялись за 3 дня до процедуры, а в этот период проводилась заместительная инсулинотерапия. Перед ЧКВ больным назначался плавикс по 4 таблетки. При большом риске кровотечения, в том числе у больных старческого возраста дозировка плавикса снижалась до 1 таблетки. После ангиопластики коронарных артерий или атероэктомии у пациентов с высоким риском реокклюзии оперированного сосуда для предотвращения острых кардиальных ишемических осложнений назначались антиагреганты (Абциксимаб).
Оценка эффективности лечения проводилась на основе верификации сердечно-сосудистых событий на протяжении 12 месяцев после перенесенного ИМ: нами осуществлялся анализ следующих сердечнососудистых событий - повторный ИМ, повторная госпитализация, инсульт, смертельный исход, а также комбинированная конечная точка, включающая сумму всех вышеперечисленных событий.
Шкала GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) позволяет оценить риск летальности и развития ИМ как на госпитальном этапе, так и в течение последующего периода наблюдения, а также определить оптимальный способ лечения конкретного больного. Шкала разработана на основе данных более чем 11 тыс. пациентов и подтверждена в исследовании GUSTO-IIb.
Болевой синдром у больных пожилого и старческого возраста и его динамика в зависимости от тактики лечения
Одновременно с этим у пациентов старческого возраста без реперфузионного лечения, при изначальных данных КСР ЛЖ в среднем равных 4,33±0,84 см через 1 год наблюдалась нормализация параметров, но снижение показателя оказалось статистически не значимым (tСт=0,465, p 0,05).
Проведение реперфузионной терапии у пациентов пожилого возраста отразилось на достоверном увеличении фракции выброса левого желудочка с исходных 50,8±4,4% до 52,7±3,6% измеренных через 1 год после госпитализации (tСт=0,337, p 0,05). У пациентов старческого возраста не зависимо от тактики лечения и у пожилых пациентов, которым реперфузионная терапия не проводилась, статистически подтвержденной динамики этих показателей не выявлено (табл.23).
Параметры толщины миокарда в зоне межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочки не имели временного и статистически значимого изменения, при их сравнении, как между возрастными группами, так и при сравнении с учетом проводимого лечения
Важным моментом в постреперфузионном периоде стало то, что у больных, как пожилого, так и старческого возраста, были случаи когда сохранились приступы стенокардии. Всего в обеих группах таких больных было 39 (34,4%) (табл.24).
У больных пожилого возраста в 22 (37,9%) случаях отмечалась стенокардия напряжения. Вместе с этим после перенесенного ЧКВ таких случаев было всего 2 (13,3%), а вот после ТЛТ их оказалось 11 (64,7%). У пожилых больных, которым реперфузионная терапия не проводилась, СН была выявлена в 9 (34,6%) наблюдениях.
Среди больных старческого возраста стенокардия повторялась в 17 (30,9%) случаях. Больные, которым выполняли ЧКВ, в постреперфузионном периоде отмечали появление стенокардии в 3 (33,3%) случаях из 9. При этом у больных старческого возраста, которым проводили ТЛТ ровно половина всех случаев, то есть 6 (50%) из 12, имели повторные приступы стенокардии. Наконец больных старческого возраста получавших лечение без реперфузионной терапии и впоследствии имеющих повторные приступы стенокардии оказалось 8 (23,5%) человек.
Важно отметить, что всем больным в постреперфузионном периоде назначались нитраты, однако комплаентность к ним проявило только 39 (34,5%) пациентов с повторными приступами стенокардии и 26 (23%) человек приступы стенокардии, которых в постреперфузионном периоде, не беспокоили. Таким образом, их оказалось 65 (57,5%) человек.
В тоже время бета-блокаторы являются главным препаратом предотвращающим повреждение миокарда при ишемии. Но несмотря на сохранение приступов стенокардии частота их приема у больных пожилого возраста составляла 84,5% (49 чел.) случаев, а у больных старческого возраста -61,8% (34 чел.) наблюдений. Бета-блокаторы назначались не в максимальной дозировке, которая подбиралась соответсвенно схеме и выбранного препарата: для карведилола 25 мг в сутки, для метопролола 100 мг в сутки, а для бисопролола 10 мг в сутки. Поэтому в среднем для больных пожилого и старческого возраста ЧСС получилась равной 76,6 + 2,6 уд/мин и 73,4 + 1,8 уд/мин соответственно.
В качестве препарата группы статинов мы использовали аторвастатин, средная доза которого составила 20 мг в сутки. Опираясь на данные, полученные при оценке комплаентности, мы провели анализ изменений глюкозо-липидного профиля у больных изучаемых групп в сравнении со значениями этих показателей на момент выписки их из стационара.
В результате выяснилось, что у пациентов в обеих группах имелась тенденция к повышению всех параметров глюкозо-липидного профиля (рис.17). Однако в группе пожилых пациентов она была статистически незначима. Так, например, у пожилых пациентов за 12 месяцев средний уровень общего холестерина увеличился с 5,25±1,1 ммоль/л до 6,25±1,24 ммоль/л (tСт=0,224, p 0,05).
Изменения в крови пациентов старческого возраста имели больший диапазон. Так, средний уровень общего холестерина увеличился с 5,38±1,29 ммоль/л до 8,27±2,44 ммоль/л (tСт=0,268, p 0,05). Также значительно увеличилась концентрация ЛПНП, которая на момент выписка была равна 3,27±1,04 ммоль/л через 12 месяцев стала 5,37±1,98 ммоль/л (tСт=1,418, p 0,05).
Другие показатели глюкозо-липидного профиля хотя и имели признаки увеличения концентрации, но их колебания были статистически незначимы. Средний уровень ЛПВП крови с 0,99±0,2 ммоль/л увеличился до 1,94±0,25 ммоль/л (tСт=1,354, p 0,05), а ТГ – с 2,03±1,15 ммоль/л до 3,03±1,28 ммоль/л (tСт=0,036, p 0,05). Концентрация глюкозы от исходного среднего уровня равного 8,0±4,2 ммоль/л поднялась до 9,16±4,33 ммоль/л (tСт=0,279, p 0,05). Это наглядно отражает, что имеется необходимость увеличить дозировку выбранного препарата, а неприверженность к приему подобранных лекарственных средств увеличивает риск развития сердечно-сосудистых событий на всем протяжении постинфарктного периода.
Особенности течения стенокардии у больных сравниваемых групп в течение года после перенесенного ИМПST
У больных пожилого возраста в 22 (37,9%) случаях отмечалась стенокардия напряжения. Вместе с этим после перенесенного ЧКВ таких случаев было всего 2 (13,3%), а вот после ТЛТ их оказалось 11 (64,7%). У пожилых больных, которым реперфузионная терапия не проводилась, СН была выявлена в 9 (34,6%) наблюдениях.
Среди больных старческого возраста стенокардия повторялась в 17 (30,9%) случаях. Больные, которым выполняли ЧКВ, в постреперфузионном периоде отмечали появление стенокардии в 3 (33,3%) случаях из 9. При этом у больных старческого возраста, которым проводили ТЛТ ровно половина всех случаев, то есть 6 (50%) из 12, имели повторные приступы стенокардии. Наконец больных старческого возраста получавших лечение без реперфузионной терапии и впоследствии имеющих повторные приступы стенокардии оказалось 8 (23,5%) человек.
Важно отметить, что всем больным в постреперфузионном периоде назначались нитраты, однако комплаентность к ним проявило только 39 (34,5%) пациентов с повторными приступами стенокардии и 26 (23%) человек приступы стенокардии, которых в постреперфузионном периоде, не беспокоили. Таким образом, их оказалось 65 (57,5%) человек.
В результате анализа изменений глюкозо-липидного профиля у больных в сравнении со значениями на момент выписки их из стационара, выяснилось, что у пациентов в обеих группах имелась тенденция к повышению всех параметров глюкозо-липидного профиля. Это наглядно отражает, как неприверженность к приему подобранных лекарственных средств увеличивает риск развития ССС на всем протяжении постинфарктного периода.
За период наблюдения повторная госпитализация потребовалась 88 (77,9%) пациентам, повторный ИМ возник в 44 (38,9%) случаях, инсульт наступил в 4 (3,5%) наблюдениях, смертельный исход был отмечен в 27 (23,9%) случаях. Таким образом, суммарная ККТ у больных, перенесших ИМПST, в течение 1 года наблюдения составила 163 события.
Комбинированная контрольная точка, включающая в группе пациентов пожилого возраста 29 (50%) сердечно-сосудистое событие была меньше, чем в группе старческого возраста – из 42 (76,4%) ССС (tСт=1,373, p 0,05).
У больных получивших ТЛТ и ЧКВ в остром периоде ИМПST по частоте ССС сопоставима (tСт=1,962, p 0,05) на протяжении 12 месяцев наблюдения. Но оба этих подхода значительно отличаются по показателю комбинированной точки у больных, перенесших ИМПST, без реперфузионного лечения, как пожилого (tСт=0,975, p 0,05), так и старческого возраста (tСт=1,555, p 0,05).
Распределение больных по ССС через 1 год после ИМ с учетом их комплаентности показало, что частота повторной госпитализации у больных 1 и 2 групп вместе уменьшалась с увеличением выраженности приверженности к лечению (rСп=1,957, p 0,05). Вместе с этим частота возникновения повторного ИМ имела аналогичную тенденцию (rСп=-1,026, p 0,05). Вероятность смертельного исхода также явно зависела от приверженности к лечению (rСп=0,367, p 0,05). ККТ у пожилых пациентов, которым проводилась РТ, получилась достоверно больше, чем у больных старческого возраста (rСп=1,328, p 0,05), что во многом связано с количеством повторных госпитализаций у пожилых пациентов приверженных лечению. Одновременно с этим комбинированная конечная точка у пациентов без РТ получилась больше в группе старческого возраста, чем у пожилых (rСп=1,957, p 0,05), но в данном случае на это повлияла не только частота повторной госпитализации, но и частота возникновения повторного ИМ.
Результат применения шкалы GRACE на момент выписки пациентов из стационара свидетельствуют, что у 22 (19,5%) из них имели низкий риск развития летального исхода и повторного ИМ, 34 (30,1%) – среднюю степень риска, а 57 (50,4%) – высокую. Вместе с тем статистической разница по полученной степени риска между возрастными группами не выявлено (tСт=1,699, p 0,05). Как после ТЛТ (tСт=0,374, p 0,05), так и после ЧКВ (tСт=1,593, p 0,05), в группах пожилых пациентов и пациентов старческого возраста были выявлены статистически близкие показатели. В результате анализа зависимости комплаентности от выбранной тактики лечения мы установили, что среди больных, которым проводилась РТ спустя 12 месяцев комплаентных к лечению было 26 (74,3%) человек, частично комплаентных – лишь 6 (42,9%), а полностью нарушающих предписанные рекомендации – 19 (29,7%). При этом среди пациентов, не получавших РТ, и приверженных к лечению было всего 25,7% (9 чел.). В данной категории больных с частичной комплаентностью было 8 (57,1%) человек, причем полностью неприверженных лечению оказалось 45 (70,3%). При анализе корреляционной зависимости усиления приверженности пациента к лечению при возрастании риска летальности или повторного ИМ результат оказался отрицательным (rs = 0,439, p 0,05).
В ходе отслеживания возникновения сердечно-сосудистых событий установлено, что повторный ИМ случился у 44 (38,9%) из 113 наблюдаемых пациентов. Причем в 17 (38,6%) из них повторный ИМ носил нефатальный характер, а в 27 (61,4%) случаях - привел к смерти больного.
Однако, интересно то, что с учетом степени риска нефатальный ИМ чаще случался у пациентов с высоким риском, у которых он составил 15,8% (9 чел.) выборки, несколько реже – со средним и был равен 17,6% (6 чел.) наблюдений. Нефатальный ИМ у пациентов с низким прогнозируемым риском отмечен в 11,7% (2 чел.) случаев.
В выборке пациентов со смертельным ИМ наибольшее число больных отмечалось с высоким риском, которое составило 66,6% наблюдений группы. В категории больных со средним риском смертельный ИМ отмечался в два раза реже, где доля этих больных была равна 25,4%; смертельный ИМ был зарегистрирован и у 2 (7,4%) пациентов с низким риском летальности и повторного ИМ.
Вместе с тем, нами выявлена достоверная зависимость частоты возникновения повторного ИМ (и фатального, и нефатального), как от степени прогнозируемого риска (rs = 0,455, р 0,05), так и от приверженности больного к последующему лечению (rs = 0,376, р 0,05).
Среди пациентов с отсутствием приверженности к лечению ССС чаще возникали у больных с любым риском по шкале GRACE, увеличиваясь по частоте по мере увеличения степени риска (15,9% - 24,8% - 38,9%) 3,5% (4 чел.) наблюдений, а при среднем и высоком риске 1,8% (2 чел.) и 0,9% (1 чел.) соответственно.
Вместе с тем, среди пациентов перенесших ИМПST, 65 (57,5%) человек имели СКФ менее 60 мл/мин, а 48 (42,5%) – более 60 мл/мин. Также необходимо отметить, что среди пожилых пациентов со скоростью клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин было 27 (46,6%) человек, а среди пациентов старческого возраста – 38 (69,1%).
У пациентов пожилого возраста с СКФ менее 60 мл/мин комбинированная конечная точка составила 42 события. Важно то, что в 10 (37%) случаях был зарегистрирован повторный ИМ, к тому же и 8 (29,6%) смертельных исходов. При сохранении клубочковой фильтрации более 60 мл/мин у пациентов пожилого возраста частота конечных событий уменьшилась до 29. Вместе с тем повторный ИМ случился в 9 (29%) наблюдениях, а смертельный исход в 2 (6,5%). При этом повторная госпитализация происходила в 18 (58,1%) случаях.
У пациентов старческого возраста наблюдалась аналогичная тенденция. У больных с СКФ менее 60 мл/мин комбинированная конечная точка составила 58 событий, а при СКФ более 60 мл/мин – 34 события. У пациентов с СКФ более 60 мл/мин был выявлен повторный ИМ, частота которого составила 11 (64,7%) случаев, а при СКФ до 60 мл/мин – 14 (37,8%) случаев. Частота смертельных исходов не имела большого различия, поскольку среди пациентов с СКФ менее 60 мл/мин она составила 13 (34,2%) наблюдений, а среди больных с СКФ более 60 мл/мин – 4 (23,5%) случая.