Введение к работе
Актуальность проблемы. Пароксизмалъные нарушения ритма сердца широко распространены и представляют серьезную клиническую проблему. У значительной части пациентов они вызывают нарушения гемодинамики, что может приводить к развитию осложнений. Наиболее опасной в прогностическом отношении является категория больных, имеющих злокачественные желудочковые нарушения ритма пароксизмальную желудочковую тахикардию и/или фибрилляцию желудочков (J.T.Bigger 1984, B.Lown 1988).
Несмотря на внедрение в практику немедикаментозных методов лечения, лекарственная антиаритмическая терапия все еще является основным средством лечения различных форм пароксизмальных тахиаритмий. Предупреждение рецидивов аритмий с помощью индивидуально эффективной антиаритмической терапии позволяет устранить неблагоприятные симптомы, сопровождающие их течение, а при определенных формах тахиаритмий - многократно снизить риск внезапной сердечной смерти (Н.А.Мазур 1985, P.J.Podrid 1980, J.W.Mason 1993). Однако, широкое применение большинства известных антиаритмических препаратов (ААП) ограничено в связи с возникновением побочных эффектов. Кроме того, антиаритмические средства могут усугублять течение аритмий, т.е. оказывать аритмогенное действие (H.Just 1990, P.J.Podrid 1989, HJJ.Wellens 1989). Все это определяет необходимость поиска новых ААП, обладающих высокой эффективностью и безопасным профилем применения у больных пароксизмальными нарушениями ритма сердца.
Пропафенон относится к числу относительно новых антиаритмических средств. В экспериментальных исследованиях была выявлена принадлежность препарата к 1С классу ААП по классификации Е.
Vaughan Williams (I.D.Dukes 1984, C.Funck-Brentano 1990, M.Kohlhardt 1983, E.M.Vaughan Williams 1975). Однако, при этом обнаруживается и р -адреноблокирующая активность пропафенона, что отличает его от других представителей 1С класса и может служить положительным фактором антиаритмического действия препарата.
Оценка антиаритмического действия пропафенона у больных с пароксизмальными тахиаритмиями проводилась в немногочисленных исследованиях, результаты которых являются противоречивыми и не позволяют однозначно судить об эффективности, безопасности и переносимости препарата у этих категорий пациентов (B.J.Allen 1988, E.MAntman 1990, S.C.Hammill 1988, R.J.Katz 1983, P.L.Ludmer 1987). Для определения места и роли пропафенона в фармакотерапии различных форм пароксизмальных тахиаритмий представляется необходимым проведение дальнейших испытаний возможности его применения в сравнении с хорошо известными средствами лечения указанных нарушений ритма.
В связи с этим, целью настоящего исследования явилось сравнительное изучение эффективности, безопасности, переносимости и возможностей длительного применения пропафенона при пароксизмальных тахиаритмиях.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Сравнить результаты короткого курсового применения
пропафенона и хинидина у больных пароксизмальной формой мерцания и
трепетания предсердий (ПМП и 11111), а так же изучить возможности
длительного использования пропафенона у данной категории больных.
2. Провести сравнительное изучение результатов короткого курсового
применения пропафенона и верапамила при лечении пароксизмальной АВ -
узловой реципрокной тахикардии (ПАВУРТ) и определить возможности длительной фармакотерапии пропафеноном у данной категории пациентов.
3. Изучить результаты короткого курсового применения пропафенона
в сравнении с верапамилом у больных пароксизмальной ортодромной
тахикардией (ПОРТ) и определить возможности длительного
использования пропафенона в лечении этой категории больных.
4. Сравнить эффективность, безопасность и переносимость
пропафенона и хинидина при коротком курсовом применении, а так же
результаты долгосрочной терапии данными лекарственными средствами
больных пароксизмальной желудочковой тахикардией (ПЖТ).
Научная новизна. Возможности применения пропафенона у больных с различными формами пароксизмальных тахиаритмий впервые изучены в сравнении с хорошо известными средствами лечения указанных нарушений ритма сердца.
Среди больных ПЖТ проведен сравнительный статистический анализ клинических и инструментальных признаков, имеющих достоверные различия в группах пациентов с положительным и отрицательным результатами применения пропафенона. При этом выделены предикторы индивидуальной эффективности использования препарата у данной категории больных.
Впервые получены данные об эффективности и безопасности применения пропафенона у различных ло клиническому статусу больных ПЖТ, а именно: у больных, перенесших инфаркт миокарда, и у пациентов, не имеющих признаков органического поражения сердца.
Практическая значимость. Результаты исследования выявили высокую эффективность пропафенона в предупреждении приступов мерцания и трепетания предсердий, пароксизмов АВ - узловой и ортодромной реципрокных тахикардии.
Было показано, что у больных с приступами наджелудочковых тахиаритмий индивидуальная эффективность длительного лечения пропафеноном довольно точно может быть предсказана по данным фармакологических проб, проводимых под контролем чреспищеводной электростимуляции сердца (у больных ПМП, ПТП, ПАВУРТ, ПОРТ) или холтеровского мониторирования ЭКГ (у больных ПМП и ПТП) в условиях короткого курсового назначения препарата.
Оценка действия пропафенона у разных по клиническому статусу больных ПЖТ, а также данные сравнительного статистического анализа клинических и инструментальных показателей, позволили установить, что к факторам, предрасполагающим к получению отрицательного результата лечения пропафеноном указанной категории пациентов, относятся: наличие постинфарктного кардиосклероза, дилатация полости левого желудочка со снижением его сократительной функции, а также выраженные нарушения внутрижелудочковой проводимости. Это определяет возможности применения препарата у больных ПЖТ как весьма ограниченные, замыкающиеся лишь на немногочисленной группе больных с идиопатической желудочковой тахикардией.
Внедрение в практику. Результаты настоящего исследования внедрены в практику обследования и лечения больных Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ.
Апробация диссертации состоялась 12 сентября 1997 г. на межотделенческой конференции Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ.
Основные положения работы представлены на:
-
II - ом Съезде кардиологов Средней Азии, Бешкек, 1993;
-
Научной сессии КНЦ РАМН «Неотложные состояния в кардиологии», Москва, 1994;
-
Конференции, посвященной 10 - летаю Института клинической и профилактической кардиологии СО РАМН, Тюмень, 1995;.
-
III - ем Сьезде кардиологов Средней Азии, Алма - Ата, 1995.
По материалам диссертации опубликовано 4 работы, 1 - принята в печать.
Обьем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из Введения и 4 - х глав ("Обзор литературы", "Материал и методы исследования", "Результаты исследования", "Обсуждение"), Выводов и Практических рекомендаций. Работа содержит 35 таблиц и 25 рисунков, а также библиографический указатель 35 отечественных и 212 иностранных работ.