Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Эпидемиология и актуальность лечения ИБС. Стратегия ОМТ и реваскуляризации миокарда 13
1.2 Хирургическое лечение ишемической болезни сердца. Историческая справка .18
1.3 Выбор метода реваскуляризации миокарда. Обзор современных клинических исследований по сравнению эффективности операций аорто-коронарного шунтирования и стентирования коронарных артерий 22
1.4 Патофизиология ИБС, патофизиологические и технические особенности АКШ и ЧКВ .32
1.5 АКШ и ЧКВ в реальной клинической практике 38
1.6 Обзор основных факторов, оказывающих влияние на выбор метода и результаты эффективности операций АКШ и ЧКВ. Анализ эффективности с учетом периода наблюдения .43
1.7 Современные подходы к статистической оценке эффективности различных методов лечения (мета-анализ) .51
Глава 2. Материалы и методы исследования 57
2.1. Проведение мета-анализа современных клинических исследований .57
2.2. Ретроспективный анализ эффективности операций реваскуляризации миокарда в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева .71
Глава 3. Результаты исследования .79
3.1. Проведение обновлённого мета-анализа сравнительной эффективности операций реваскуляризации миокарда у пациентов со стабильной ИБС с учетом периода наблюдения 79
3.1.1. Кумулятивный мета-анализ сравнительной эффективности операций АКШ и ЧКВ у пациентов со стабильной ИБС - РКИ и нерандомизированные исследования 79
3.1.2. Мета-анализ риска осложнений зависимости от периода наблюдения - рандомизированные клинические исследования 91
3.2. Ретроспективный анализ результатов применения операций аорто коронарного шунтирования и стентирования коронарных артерий использованием стентов с лекарственным покрытием в ФГБУ “НЦМИССХ им. А.Н. Бакулева” Минздрава России 111
Глава 4. Обсуждение результатов 118
Заключение 125
Выводы 129
Практические рекомендации 130
Список сокращений 131
Список литературы 134
- Выбор метода реваскуляризации миокарда. Обзор современных клинических исследований по сравнению эффективности операций аорто-коронарного шунтирования и стентирования коронарных артерий
- Ретроспективный анализ эффективности операций реваскуляризации миокарда в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева
- Кумулятивный мета-анализ сравнительной эффективности операций АКШ и ЧКВ у пациентов со стабильной ИБС - РКИ и нерандомизированные исследования
- Ретроспективный анализ результатов применения операций аорто коронарного шунтирования и стентирования коронарных артерий использованием стентов с лекарственным покрытием в ФГБУ “НЦМИССХ им. А.Н. Бакулева” Минздрава России
Введение к работе
Актуальность исследования
Проблема лечения ИБС является крайне актуальной.
Оптимальному достижению целей лечения ИБС удовлетворяет
проведение реваскуляризации миокарда.
Исторически первым методом реваскуляризации является
операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ). С появлением и
активным внедрением в клиническую практику эндоваскулярной
хирургии отметились тенденции преобладания количества
чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) над АКШ.
Предпосылками являлись кажущиеся преимущества ЧКВ, связанные с техническим аспектом процедуры: отсутствие разреза на грудной клетке, подключения искусственного кровообращения, менее длительный период нахождения пациента в стационаре.
Сравнению эффективности чрескожных коронарных
вмешательств и операции АКШ при ИБС при различной степени
поражения коронарного русла было посвящено множество
исследований в отдельных подгруппах пациентов. На основании результатов исследований сформированы рекомендации. Согласно этих рекомендаций АКШ является показанием класса I А или В во всех группах поражения кроме однососудистого без вовлечени проксимального отдела ПМЖВ. ЧКВ сравнима с АКШ только при одно-и двухсосудистых поражениях и при поражении ствола и трехсосудистом поражении, но низким SYNTAX score, но в случае тяжелого многососудистого поражения АКШ остается стандартом выбора ввиду патофизиологических и технических особенностей, определяющих преимущества перед ЧКВ.
В реальной практике ЧКВ часто выполняется не показаниям, в том числе в группе пациентов высокого риска. Однако ни врачи,
выполняющие пациентам эндоваскулярные вмешательства часто не по показаниям, а в качестве рутиной процедуры, ни пациенты, соглашающиеся на выполнение таких вмешательств без должного им объяснения преимуществ и недостатков обоих методов лечения в должной степени не задумываются об отдаленных результатах лечения достигая непосредственный эффект вмешательства.
Впервые кардиологами были подняты вопросы высокой частоты повторных вмешательств у пациентов после ЧКВ, вопросы нецелесообразной ЧКВ у большого количества пациентов, особенно с многососудистым поражением коронарного русла. В литературе регулярно появляются данные отдаленных результатов проводимых ранее исследований по сравнению ЧКВ и АКШ. Также проводятся новые исследования по мере появления стентов нового поколения или улучшения техник операции. Потребность в проведении мета-анализов не угасает. Чаще всего при проведении мета-анализов не учитывают продолжительность отдаленного периода. Также при проведении мета-анализов отмечается переоценка показателей риска развития ИМ, летальности, инсульта в связи с тем, что отсутствует анализ «период наблюдения–событие», когда рассчитывается количество событий в первый год наблюдения и после 1-го года наблюдения.
В связи с вышеизложенным, сформулирована цель
исследования.
Цель исследования
Сравнение методов реваскуляризации миокарда (АКШ и ЧКВ с
имплантацией стентов с лекарственным покрытием) у пациентов с
многососудистым поражением коронарного русла в зависимости от
периода наблюдения: мета-анализ современных клинических
исследований и отдаленные результаты.
Задачи исследования
1. По данным кумулятивного мета-анализа мировых исследований оце
нить отдаленные результаты применения АКШ и ЧКВ при стабильной ИБС и
многососудистом поражении: по риску развития инфаркта миокарда, леталь
ного исхода, инсульта, повторных реваскуляризаций и композитной точки
больших сердечно-сосудистых событий.
2. Обосновать преимущество проведения анализа по методу «период
наблюдения-событие» в сравнении с кумулятивным мета-анализом.
3. По данным мета-анализа РКИ по методу «период наблюдения-
событие» оценить годичные и отдаленные результаты применения АКШ и
ЧКВ в отношении: риска развития инфаркта миокарда, летального исхода,
инсульта, повторных реваскуляризаций и композитной точки больших сер
дечно-сосудистых событий.
-
По данным ФГБУ «НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России оценить отдаленные результаты (4 года) операций АКШ и ЧКВ стентами с лекарственным покрытием.
-
Резюмировать преимущество АКШ или ЧКВ стентами с лекарственным покрытием у пациентов со стабильной ИБС с многососудистым поражением коронарного русла в отдаленном периоде наблюдения; определить факторы, способствующие улучшению результатов операций реваскуляризации миокарда.
Научная новизна
Впервые в отечественной практике проведен мета-анализ исследований сравнительной эффективности АКШ и ЧКВ. Обобщен вопрос по применению методов реваскуляризации мокарда у пациентов со стабильной ИБС и многососудистым поражением коронарного русла. Оценка отдаленных результатов применения АКШ
и ЧКВ согласно периоду наблюдения позволяет определить наиболее эффективные и безопасные методы лечения пациентов со стабильной ИБС и многососудистым поражением коронарного русла.
Положения, выносимые на защиту
-
АКШ является стандартом выбора при многососудистом поражении согласно данных официальных рекомендаций (согласительных документов), однако в реальной клинической практике ЧКВ выполняется чаще.
-
Потребность в проведении новых исследований и мета-анализов по сравнению эффективности АКШ и ЧКВ не угасает в связи с появлением отдаленных результатов исследований.
-
Одним из ограничений проведенных ранее мета-анализов является отсутствие расчёта количества каждого из событий отдельно по периодам наблюдения.
-
Выполнение мета - анализа мировых исследований и анализ данных ФГБУ «НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России позволит оценить влияние АКШ и ЧКВ при многососудистом поражении на риск развития ИМ, летальности и цереброваскуляриных осложнений в отдаленном периоде (5 лет).
Практическая значимость
В результате исследования получены систематизированные данные обобщенного мирового опыта с учетом опыта ФГБУ «НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, определяющие оптимальную тактику хирургического лечения пациентов с ИБС при многососудистом поражении коронарного русла с учетом достижения максимального положительного результата операции в максимально отдаленные сроки наблюдения.
Полученные данные вносят значительный вклад в нерешенный
на данное время вопрос оптимальной хирургической тактики у пациентов с коронарным атеросклерозом, учитывая при этом современные тенденции технического оснащения каждого вида реваскуляризации миокарда.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 статьи в центральных рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на
всероссийских научных конференциях (г. Москва 2012 г., 2013 г., 2015
г.), международных научных конференциях (г. Барселона ESC 2017 г.,
г. Чикаго, ACC 2017 г.) и объединенной научной конференции ФГБУ
«НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России с участием
следующих клинических отделений: хирургического лечения
интерактивной патологии, отделения неинвазивной аритмологии,
клинико-диагностического отделения, отделения хирургического
лечения тахиаритмий, отделения кардиологии приобретенных пороков
сердца, отделения хирургического лечения кардиомиопатий,
отделения рентген-хирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов.
Объем и структура работы
Выбор метода реваскуляризации миокарда. Обзор современных клинических исследований по сравнению эффективности операций аорто-коронарного шунтирования и стентирования коронарных артерий
При выборе метода реваскуляризации миокарда у пациентов со стабильной ИБС необходимо придерживаться концепции комплексного подхода (так называемая концепция “Heart Team”) с учетом таких основных факторов как: сложность поражения коронарного русла, ожидаемое достижение полной реваскуляризации миокарда, наличие сопутствующих или сочетанных заболеваний. [63]
Сравнению эффективности 4KB и АКШ при стабильной стенокардии были посвящены множество проспективных рандомизированных исследований. Результаты их будут представлены ниже. 1.3.1. Степень поражения коронарного русла.
Следует отдельно рассмотреть пациентов с однососудистым и много сосудистым поражением коронарного русла, так как клиническая эффективность на госпитальном этапе и в отдаленном периоде различается. При этом, в обеих группах пациентов отдельно рассматриваются пациенты с сопутствующим сахарным диабетом, клапанной патологией, низкой фракцией выброса ЛЖ. В каждом исследовании следует обращать внимание на возможность достижения полной реваскуляризации, а также оптимальную сопутствующую медикаментозную терапию.
4KB в сравнении с операцией АКШ у больных стабильной стенокардией при однососудистом поражении коронарных артерий.
При однососудистом поражении коронарных артерий без поражения ствола ЛКА как АКШ, так и 4KB имеют высокую эффективность. Преимуществами 4KB являются быстрота выполнения процедуры, меньший срок госпитализации, несколько меньшая частота развития таких серьезных событий, как ИМ или смерть. Что касатся пациентов с изолированным поражением проксимального отдела ПМЖВ, исторически АКШ является методом выбора, однако многочисленные данные свидетельствует об эффективности ЧКВ с использованием тентов с лекарственным покрытием у данной группы пациентов, что отражается в современных рекомендациях.
В 2007 г. в BMJ был опубликован мета-анализ 12 исследований (1952 пациента), сравнивающих ЧКВ (ТЛБАП и стентирование обычными металлическими стентами) с миниинвазивной реваскуляризацией миокарда - МКШ с использованием левой внутренней грудной артерии. Результаты показали, что в группе стентирования были выше показатели клинических проявлений ишемии, кардиальных церебральных осложнений необходимости повторной реваскуляризации, однако не было разительных отличий в последующих случаях ИМ, инсульта, смертности. Было сделано заключение, что ангиопластика эффективнее и дешевле, чем АКШ в первые два года после операции, однако ситуация диаметрально меняется в отдаленном периоде. [64]
С появлением стентов с лекарственным покрытием и миниинвазивной реваскуляризации миокарда, вопрос новь остается ткрытым: что эффективнее и безопаснее как в раннем, так и в отдаленном периоде.
В исследовании H. Thiele и соавт., включившем 130 пациентов с поражением проксимального отдела ПМЖВ, сравнивались эффективность и безопасность применения сиролимус-покрытых стентов и миниинвазивной реваскуляризации миокарда. Комбинированная конечная точка включала свободу от больших сердечно-сосудистых осложнений. [65] Частота комбинированной конечной точки составила 7.7 % и в той и в другой группе. При этом в группе стентирования из них 1.5% пришлось на такие события как смерть или ИМ, а 6.2% на повторную реваскуляризацию миокарда. А в группе мниинвазивной реваскуляризации все 7.7% пришлись на такие события как смерть или ИМ и 0% на частоту повторных реваскуляризаций. Через 12 месяцев процент пациентов, свободных от симптомов стенокардии, составил 81% в группе стентирования и 74% в группе АКШ. Таким образом, не было выявлено преимуществ АКШ через 12 месяцев в отношении риска развития больших сердечно-сосудистых событий при одинаковой эффективности в отношении улучшения клинической симптоматики. Но главный вопрос остается в отдаленном периоде! [65]
Аналогичные результаты были опубликованы в 2013 г.: мета-анализ по сравнению АКШ и стентирования стентами с лекарственном покрытием при поражении проксимального отдела ПМЖВ. В мета-анализ было включено 2 рандомизированных и 2 обсервационных наблюдения с разным периодом наблюдения. Не было выявлено различий в конечных точках (смертность, сердечная смертность, ИМ, инсульт, частота повторных реваскуляризаций) между двумя сравниваемыми группами. [66]
Можно сказать, что более точные выводы по поводу преимуществ лечения стабильной стенокардии с однососудистым поражением методом ангиопластики или АКШ, можно будет сделать после того, как появятся отдаленные результаты (более 10 лет) многоцентровых рандомизированных исследований, сравнивающих применение стентов с лекарственным покрытием против АКШ при однососудистом поражении. Эффективность и безопасность применения стентов с лекарственным покрытием необходимо оценивать и в отдаленном периоде наблюдения.
ЧКВ в равнении перацией АКШ у больных стабильной стенокардией при многососудистом поражении коронарных артерий.
Наиболее крупные многоцентровые клинические исследования сравнительной эффективности ТЛБАП и АКШ это BARI, CABRI, EAST, GABI, ERACI. [3, 4, 5, 6, 7]
Появление в клинической практике коронарного стентирования открыло новые возможности эндоваскулярном лечении больных много сосудистым поражением. Применение стентов позволило практически полностью контролировать непосредственные результаты лечения и радикально снизить частоту острых осложнений.
Было проведено большое количество крупных исследований, изучающих результаты многососудистого стентирования. Исследования ARTS, ERACI II, AMIST, MASS II, SIMA, SoS - наиболее крупные рандомизированные исследования по сравнению АКШ и стентирования стентами без покрытия при многососудистом поражении. Также проведено большое количество нерандомизированных исследований. По данным пятилетнего наблюдения в двух наиболее крупных рандомизированных исследованиях не было отмечено лучшей 5-летней выживаемости при использовании какого-либо метода реваскуляризации, однако частота комбинированной конечной точки в группе ЧКВ все-таки оказалась выше за счет потребности в более частом проведении повторных коронарных вмешательств. Некоторые различия были получены при оценке функционального статуса пациентов через 5 лет наблюдения. Если в исследовании ARTS пациенты из группы ЧКВ достоверно чаще имели симптомы стенокардии (21.2% против 15.5% в группе АКШ, р 0.05) и достоверно чаще принимали антиангинальные препараты, исследовании ERACI-II число бессимптомных больных или имеющих I функциональный класс в обеих группах было одинаковым (86% в группе ЧКВ и 82% в группе АКШ, р=0.916). [67, 68, 69]
Авторы едины во мнении, что появление новых технологий, таких как, имплантация стентов лекарственным покрытием и АКШ на работающем сердце, ставило на повестку дня проведение новых исследований для выявления оптимальной стратегии ведения больных с много сосудистым поражением коронарного русла.
Последние сообщения свидетельствуют о том, что у больных с много сосудистым поражением коронарного русла более предпочтительна АКШ, нежели ЧКВ с использованием СЛП, которая ает меньшую летальность, том числе и о ИМ, меньшее количество поворных реваскуляризаций. [23, 25]
Для того чтобы окончательно ответить на вопрос, целесообразно ли стентирование у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла, для беспристрастной оценки безопасности этого метода необходимо провести независимые крупные неспонсированные корпорациями регистровые исследования, сравнивающие применение стентов лекарственным покрытием ротив АКШ с долгосрочным периодом наблюдения.
Такие исследования были проведены. Наиболее крупные проведенное исследования: SYNTAX, FREEDOM trial, BEST trial, CARDIA, PRECOMBAT. [8, 16, 70, 71, 72, 73, 74]
Ретроспективный анализ эффективности операций реваскуляризации миокарда в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева
Материалы исследования
Сравнительный анализ эффективности операций АКШ и стентирования коронарных артерий с использованием СЛП в ФГБУ «НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России.
Исследование собственной группы пациентов проводилось по типу одноцентрового нерандомизированного исследования.
Критериями включения в настоящее исследование являлись следующие:
- Пациенты со стабильной формой ИБС и подтвержденным поражением коронарного русла (стенозы одной и более крупных эпикардиальных коронарных артерий более 70% по поперечной площади сечения), которым показано и технически возможно выполнение реваскуляризации миокарда.
- Техническая возможность выполнения как АКШ, так и ЧКВ.
- При проведении ЧКВ - имплантация стентов с лекарственным покрытием.
Согласно перечисленным выше критериям из 546 пациентов, которым в 2011 г. в отделении хирургического лечения интерактивной патологии была выполнена операция реваскуляризации миокарда, в исследование вошло 238 пациентов (n=128 из группы АКШ, n= 110 из группы ЧКВ). Для проведения анализа были исключены пациенты, которым вмешательство выполнялось по экстренным и срочным показаниям в связи с наличием острого расстройства коронарного овоснабжения (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда). Из группы пациентов со стабильной ИБС, имевших по данным коронарографии одно- или многососудистое поражение коронарного русла были исключены пациенты с поражением ствола ЛКА, так как пациенты данной группы имеют более высокий риск; и сниженной ФВ ЛЖ (менее 35%), а также пациенты, которым технически невозможно было выполнение того или иного метода реваскуляризации миокарда. Далее для анализа отдаленных рзултатов ыли отдельно проанализированы пациенты с одно- и пациенты с многососудистым поражением коронарного русла. Процесс отбора пациентов в исследование отражен на рисунке 13.
Решение о проведении того или иного метода реваскуляризации миокарда принималось совместным решением врача кардиолога и врача сердечно-сосудистого хирурга с учетом степени и тяжести поражения коронарного русла , сопутствующих состояний, а также желания пациента. Всем пациентам, включенным в исследование, технически возможно было выполнение как АКШ, так и ЧКВ с имплантацией стентов. При проведении того или иного вмешательства руководствовались принципом выполнения наиболее полной анатомической реваскуляризации миокарда (реваскуляризация крупных эпикардиальных артерий при наличии стеноза более 70%).
АКШ В зависимости от методики проведения процедуры реваскуляризации пациенты из группы АКШ были разделены на три подгруппы: 1. АКШ с применением искусственного кровообращения и кардиоплегии была выполнена у 17 (13.3%) пациентов (16 - 13.6% в группе многососудистого поражения), 2. АКШ на работающем сердце у 90 (70.3%) пациентов (87 -74.3% в группе многососудистого поражения), 3. АКШ на работающем сердце в условиях параллельной перфузии - 21 (16.4%) пациентов (14 -11.9% в группе многососудистого поражения). АКШ с применением ИК и кардиоплегии выполнялась по стандартной методике. Одновременно проведением срединной стернотомии производился забор левой внутренней грудной артерии и большой подкожной вены из левой нижней конечности. Продольно вскрывался перикард, проводилась раздельная канюляция полых вен и аорты, начиналось искусственное кровообращение с гипотермией 28 С. Пережимались полые вены. После проводилась экспозиция артерий, артериотомия, наложение анастомозов по типу конец в бок. После проводилась гидростатическая проба на состоятельность анастомоза. Подшивание двух миокардиальных электродов, гемостаз, установка дренажей в полость перикарда, переднее средостение, послойное ушивание раны грудной клетки, асептическая повязка.
При выполнении АКШ руководствовались предпочтительным выполнением артериальной реваскуляризации с применением левой ВГА в качестве кондуита при поражении ПМЖВ (левая ВГА использовалась у 104 пациентов (81.3 %). Пациентам ретроспективно по результатам диагностической КАГ до операции проводилась оценка степени поражения коронарного русла с использованием SYNTAX score.
Сопутствующая медикаментозная терапия в послеоперационном периоде проводилась согласно принятому отделении протоколу на усмотрение лечащего врача. В течение 24-48 асов после операции пациентам проводилась внутривенная инфузия нитроглицерина в дозе 20-40 мг/кг массы тела. Применение кардиотонических препаратов проводилось на усмотрение врача анестезиолога реаниматолога зависимости т показаний. Всем пациентам после выписки был рекомендован прием аспирина в дозе 100 мг ежедневно в качестве антиагрегантной терапии. Информация о проводимой сопутствующей медикаментозной терапии представлена в таблице 3. В течение всего периода наблюдения после операции пациентам были даны рекомендации по приему медикаментов и модификации факторов риска (контроль АД, отказ от курения, контроль уровня холестерина низкой плотности, контроль веса, повышение уровня физической активности).
Все пациенты, которым было проведено ЧКВ с имплантацией стентов, получали аспирин в дозе 300 мг и клопидогрель в дозе 75 мг как минимум за 5 суток до проведения вмешательства. ЧКВ проводилась по стандартной методике. Процедура выполняется на аппарате Philips Allura Xper F10. В рентгеноперационной под местной анестезией пунктируется бедренная или лучевая артерия. Выполняется полипроекционная КГ ЛКА и ПКА, далее имплантация стента. По окончании исследования накладывается давящая асептическая повязка на место пункции. Применялись стенты с лекарственным покрытием 1-го и 2-го поколения: имплантация сиролимус-покрытых стентов (Cypher stent, Cordis Johnson& Johnson Medical Company) была проведена у 77% пациентов и паклитаксел-покрытых стентов (Taxus, Boston Scientific Corp., CA, USA) - у 23% больных. Выбор вида стента для имплантации был оставлен на усмотрение оперирующего хирурга. Во время проведения процедуры всем пациентам проводилась внутривенная инфузия гепарина.
Прием аспирина в дозе 100 мг в день был также рекомендован пациентам в течение длительного периода наблюдения при отсутствии абсолютных противопоказаний. Прием клопидогреля рекомендовался на срок не менее 6 месяцев после проведения процедуры ЧКВ с имплантацией СЛП.
Первичная точка исследования была определена как комбинированная композитная точка развития больших сердечно-сосудистых событий: смерть от всех причин, развитие не фатального ИМ, не фатального инсульта, потребность в повторной реваскуляризации. Вторичные конечные точки включали в себя отдельно риск развития смерти от всех причин, развитие не фатального ИМ, не фатального инсульта, потребность в повторной реваскуляризации. Развитие инфаркта миокарда отдаленном периоде наблюдения было определено как наличие типичного повышения кардиоспецифических ферментов (Тропонин Т и КФК-МВ) в сочетании с развитием типичной клинической картины острого коронарного синдрома, появлением патологических изменений на ЭКГ (патологический зубец Q, изменения сегмента ST); необходимость проведении экстренной диагностической коронарографии. Развитие инсульта в отдаленном периоде наблюдения было определено как наличие локального неврологического дефицита центрального генеза в течение более чем 72 часов, или в течение более чем 24 часов при наличии подтверждения церебрального инфаркта или внутричерепного кровоизлияния по данным визуализационных методов; наличие нелокального неврологического дефицита в течение более чем 24 часов.
Кумулятивный мета-анализ сравнительной эффективности операций АКШ и ЧКВ у пациентов со стабильной ИБС - РКИ и нерандомизированные исследования
Из 123 потенциальных исследований было отобрано 7 РКИ и 22 нерандомизированных исследований согласно критериев включения, которые были включены пациенты со стабильной ИБС и многососудистым поражением коронарного русла. Также анализ рандомизированных исследований были отнесены два исследования (ERACI-III ARTS-II), которые по определению не являются рандомизированными исследованиями.
Исследования ERACI и ARTS - изначально РКИ, в которых был проведен анализ сравнительной эффективности АКШ и ТЛБАП на первом этапе, затем ЧКВ с имплантацией стентов без покрытия. С появлением стентов с лекарственным покрытием в реальной клинической практике после окончания исследования был проведен дополнительный набор пациентов в группу ЧКВ имплантацией стентов лекарственным покрытием и проводилось сравнение данной группы пациентов с исторически набранной группой пациентов АКШ. Обе группы пациентов соответствовали критериям рандомизированного исследования. Данные исследования были отнесены нами группу РКИ. Основные характеристики рандомизированных исследований по сравнению эффективности АКШ и 4KB с имплантацией СЛП представлены в Таблице 4.
Основные характеристики нерандомизированных исследований по сравнению эффективности АКШ и ЧКВ с имплантацией СЛП представлены в Таблице 5.
Во все нерандомизированные исследования были включены пациенты с многососудистым поражением коронарного русла, в 5 из 22 дополнительно были включены пациенты с поражением ствола ЛКА. Результаты исследований включались пошагово в мета-анализ в соответствии с хронологическим принципом для расчета априорных и апостериорных вероятностей в итерационном режиме по мере включения исследований в анализ.
Средний период наблюдения для всех РКИ и нерандомизированных исследований составил 29 месяцев для 10718 пациентов из группы АКШ и 10770 пациентов из группы ЧКВ. Исходы 1-го года наблюдения представлены в 15-ти исследованиях (7 РКИ), 2-го года наблюдения - для 8-ми исследований (4 РКИ), 3-го года наблюдения – 7 исследований (2 РКИ), 5 лет наблюдения – 7 исследований (4 РКИ).
Исходы для всех клинических точек в виде кумулятивного мета-графа представлены на Рис. 5 в виде метаграф (Рис. 14 А, Б, В, Г, Д).
Согласно хронологическому принципу с увеличением периода наблюдения при АКШ отмечался меньший риск развития таких событий как повторные реваскуляризации и ИМ (ОШ = 0.339; 95% ДИ: [0.266–0.433]; p = 0.000) и ОШ = 0.798; 95% ДИ: [0.656–0.969], P = 0.023), риск развития БССО (ОШ = 0.766; 95% ДИ: [0.587–1.000], p = 0.050). Риск развития летального исхода был сравним в двух группах (ОШ = 1.037; 95% ДИ: [0.890–1.207]; p = 0.643). Риск развития инсульта был выше в группе АКШ (ОШ = 1.374; 95% ДИ: [1.044-1.808], p = 0.023).
Рисунок 14. Кумулятивный мета-анализ показателей развития БССО (А), развития ИМ (Б), повторных реваскуляризаций (В), смертности (Г), инсульта (Д) при сравнении АКШ и ЧКВ с имплантацией СЛП у пациентов со стабильной ИБС.
Ретроспективный анализ результатов применения операций аорто коронарного шунтирования и стентирования коронарных артерий использованием стентов с лекарственным покрытием в ФГБУ “НЦМИССХ им. А.Н. Бакулева” Минздрава России
Статистическая однородность среди двух групп была определена путем сравнения по клиническим, инструментальным, лабораторным, интраоперационным и послеоперационным показателям.
Пациенты из группы АКШ имели более высокий процент ИМ в анамнезе, артериальную гипертензию, мультифокальный атеросклероз , более низкую фракцию выброса левого ЛЖ и ча ще курили. Пациенты, направленные на АКШ чаще имели трехсосудистое поражение и более высокий SYNTAX score. Данные нашего ретроспективного исследования подтверждают общепризнанную клиническую практику: более тяжелые пациенты с многососудистым поражением, особенно сниженной ФВЛЖ, являются кандидатами для АКШ.
Анализу подверглась группа пациентов с многососудистым поражением коронарного русла.
Данные представлены в виде M ± SD (при нормальном распределении) или Me (25%;75%). t – параметрический - критерий Student, -непарметрический U-критерий Mann-Whytney.
По результатам анализа на 1-й год наблюдения наступление первичной комбинированной точки (смерть, ИМ, инсульт, повторная реваскуляризация) было выявлено у 4 (3,4 %) пациентов в группе АКШ и 10 (13,63 %) - в группе ЧКВ) (р=0,0207) в основном за счет более высокой частоты повторных реваскуляризаций в группе ЧКВ (12% м 1.7% соответственно, p=0.0095. Летальность в течение 1-го года в обеих группах н е отмечалась. Риск развития ИМ был сравним при АКШ и ЧКВ на 1-й год наблюдения (0.8% и 1.3% соответственно, p=0.7574). Риск инсульта был выше в группе АКШ, не достоверно (1.7% и 0% соответственно, p=0.7432). Данные отражены в таблице 12 и на рис. 19.
По результатам анализа на 4-й год наблюдения наступление первичной комбинированной точки (смерть, ИМ, инсульт, повторная реваскуляризация) было выявлено у 16 (13,6 %) пациентов в группе АКШ и 24 (32 %) - в группе 4KB) (р=0,0035) в основном за счет более высокой частоты повторных реваскуляризации в группе 4KB (24% и 8.5% соответственно, р=0.0057. Летальность на 4-й год наблюдения была сравнима в двух группах наблюдения (2.5% при АКШ и 5.3% в группе 4KB, р==0.0035). Риск развития не фатального ИМ был чуть выше в группе 4KB, но статистически не значимо (0.8% при АКШ и 5.3% в группе 4KB, р==0.1018). Риск инсульта был практически сравним в группах АКШ и 4KB (2.5% и 1.3% соответственно, р=0.538). Данные отражены в таблице 13 и на рис. 20.
Повышение частоты инсультов в группе АКШ может быть объяснено высокой распространенностью мультифокального атеросклероза, фибрилляции предсердий, артериальной гипертензии и различием в проводимой антиагрегантной терапии среди групп больных.
Также было отмечено, что частота достижения полной анатомической реваскуляризации миокарда была достоверно выше в группе АКШ (69.2% vs 54.7 %, р=0.043). (Рис. 21)
Частота достижения полной анатомической реваскуляризации миокарда в зависимости от вида АКШ была достоверно выше в группе АКШ на работающем сердце и параллельной перфузии (87.5% vs 65.5 vs 76.0 %, р=0.024). (Рис. 22)
Таким образом, наше одноцентровое не рандомизированное проспективное исследование, сосредоточенное преимущественно на анализе результатов коронарных вмешательств у больных с многососудистым поражением коронарного русла, показало, что проведение ЧКВ с СЛП, в сравнении с АКШ сопровождается повышением частоты БССО на отдаленных этапах наблюдения, что обусловлено преимущественно повышением числа процедур повторной реваскуляризации миокарда и частоты ИМ. Эти результаты соответствуют результатам, полу ченным в исследованиях SYNTAX.