Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12-34
1.1. Распространенность заболевания 12
1.2. Этиология и патогенез заболевания 12
1.3. Классификация перфораций перегородки носа 20
1.4. Клиническая картина 20
1.5. Методы лечения перфораций перегородки носа и их результаты
1.5.1. Консервативные методы 22
1.5.2. Паллиативные методы 23
1.5.3. Хирургические методы 24
1.5.4. Результаты хирургического лечения 30
Глава II. Материалы и методы исследования 35-
2.1. Критерии отбора пациентов 35
2.2. Карта пациента 37
2.3. Распределение пациентов на группы 38
2.4. Клинические и инструментальные методы обследования
2.4.1. Жалобы и анамнез .41
2.4.2. Эндоскопическое исследование полости носа с фото и видеодокументацией .42
2.4.3. Методика компьютерной томографии носа и околоносовых пазух 43
2.4.4. Оценка качества жизни .45
2.4.5. Методика лазерной допплеровской флоуметрии 46
2.4.6. Методика бактериологического исследования 50
2.4.7. Гистологическое исследование тканей с краев перфорации перегородки носа 52
2.5. Статистическая обработка данных 54
Глава III. Характеристика методов лечения .55-64
3.1. Предоперационная подготовка 55
3.2. Методики хирургического лечения 55
3.2.1. Методики пластического закрытия перфорации перегородки носа .57
3.2.2. Методики симультанных операций 62
3.3. Ведение послеоперационного периода .63
Глава IV. Результаты обследования пациентов .65-87
4.1. Оценка жалоб до и после хирургического лечения 65
4.2. Сопутствующая патология у пациентов с перфорациями перегородки носа .69
4.3. Результаты оценки качества жизни .70
4.4. Результаты лазерной допплеровской флоуметрии .75
4.5. Результаты бактериологического исследования и их влияние на исходы хирургического лечения 81
4.6. Результаты гистологического исследования тканей с краев перфорации перегородки носа
Глава V. Результаты лечения .88-99
5.1. Результаты пластического закрытия перфорации перегородки носа 88
5.2. Осложнения хирургического лечения .97
Глава VI. Обсуждение полученных результатов. Оценка вклада в современное состояние проблемы 100
Заключение 110
Выводы .111
Практические рекомендации 112
Список опубликованных работ .113
Список условных сокращений 114
Список литературы
- Этиология и патогенез заболевания
- Клинические и инструментальные методы обследования
- Методики пластического закрытия перфорации перегородки носа
- Результаты бактериологического исследования и их влияние на исходы хирургического лечения
Введение к работе
Актуальность
Перфорация перегородки носа (ППН) – это заболевание, при котором нарушается целостность слизистой оболочки и хряща перегородки носа (ПН) (R.W.H. Kridel, 2009). Распространенность заболевания в некоторых странах составляет до 0,9% населения (D. Oberg et al., 2003). Причины ППН могут быть различными. Наиболее частая причина – предшествующая операция на ПН. Это самая значительная группа пациентов с ППН, которая может составлять до 60% всех больных (В.Ф. Антонив и соавт., 1994, J.F. Teichgraeber et al, 1990, H.J. Schultz-Coulon, 1997).
Спонтанные ППН долгое время считались казуистикой, и им не уделялось должного внимания, однако, результаты более поздних исследований показывают, что спонтанные ППН встречаются все чаще и могут составлять от 12,5% до 47 % среди всех случаев этого заболевания (M. Bende, J. Mark, 1992, A. J. Luff et al., 2002, M. Mullace et al., 2006, A. James et al., 2013). Их пластическое закрытие представляет серьезную проблему даже для опытного ринохирурга.
Существует множество хирургических методик закрытия ППН. Оптимальная методика подбирается индивидуально и зависит от многих факторов (A.Y. Goh, S.S. Hussain, 2007). Результаты хирургического лечения ППН, приводимые в литературе, пока далеки от идеала: при ППН средних и больших размеров положительного результата удается достичь по разным данным в 40–75%, а примерно у 14% пациентов ППН увеличивается после операции. Даже при полном закрытии ППН в течение первого года отмечаются рецидивы заболевания, которые по разным данным могут составлять от 18% до 25% (R.W.H. Kridel et al., 1986, T.R. Romo et al, 1995, H.M. Foda, E. A. Magdy, 2006, I. Tasca, G. C. Compadretti, 2006). ППН по-прежнему остается одной из нерешенных проблем, а пластическое закрытие ППН – одной из самых сложных операций в ринохирургии.
4 Цель исследования: совершенствование методов лечения спонтанных
перфораций перегородки носа.
Задачи исследования
-
Изучить особенности микрофлоры полости носа у пациентов со спонтанными перфорациями перегородки носа.
-
Изучить особенности гистологического строения слизистой оболочки и хряща краев спонтанных перфораций перегородки носа.
-
Изучить микроциркуляцию крови в области заднего края спонтанных перфораций перегородки носа и аналогичной области перегородки носа через 3 месяца после операции вне зависимости от ее результатов.
-
Оценить отдаленные результаты хирургического лечения у пациентов со спонтанными перфорациями перегородки носа и сравнить их с результатами лечения перфораций травматического генеза.
-
Изучить влияние предоперационной элиминации золотистого стафилококка на результаты хирургического лечения спонтанных перфораций перегородки носа.
-
Оценить изменения показателей качества жизни пациентов с перфорациями перегородки носа после хирургического лечения.
Научная новизна работы
Впервые проведено изучение микрофлоры полости носа у больных со
спонтанными перфорациями перегородки носа. Проведен сравнительный
анализ с аналогичными находками при посттравматических перфорациях
перегородки носа.
Произведено сравнение результатов пластического закрытия спонтанных
перфораций перегородки носа при условии проведения элиминационной
терапии до операции и без нее.
Впервые проведены исследование кровотока в тканях краев перфораций
перегородки носа и оценка его изменений после хирургического лечения с
применением метода лазерной допплеровской флоуметрии.
Доказано отсутствие специфических изменений в слизистой оболочке краев
перфораций и хряща у пациентов со спонтанными перфорациями перегородки
5 носа. Впервые изучены параметры качества жизни пациентов с перфорациями
перегородки носа с использованием опросника SF-36. Продемонстрировано
улучшение качества жизни пациентов после пластического закрытия
перфораций перегородки носа.
Научно-практическая значимость
Показана целесообразность активной хирургической позиции в лечении
спонтанных перфораций перегородки носа в аспекте улучшения качества жизни
пациентов после выполненной операции.
Описаны нюансы техники и принципы выбора оптимального метода
пластического закрытия спонтанных перфораций перегородки носа в
зависимости от их размеров.
Продемонстрирована связь между контаминацией полости носа золотистым
стафилококком и результатами пластического закрытия перфораций
перегородки носа. Доказано, что предоперационная элиминационная терапия
способствует более благоприятному течению репарационного периода и
повышает процент успешных операций.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Микрофлора полости носа у пациентов со спонтанными перфорациями перегородки носа отличается от микрофлоры полости носа у пациентов с перфорациями травматического генеза. Элиминация S. aureus, в том числе его метициллин-резистентных штаммов (MRSA/CoNS) в предоперационном периоде положительно влияет на успешность хирургического лечения и повышает вероятность полного закрытия перфораций перегородки носа.
-
Специфические морфологические изменения в слизистой оболочке и хряще краев спонтанных перфораций перегородки носа отсутствуют, что подтверждается результатами гистологического исследования.
-
По данным лазерной допплеровской флоуметрии, в слизистой оболочке полости носа у пациентов со спонтанными перфорациями перегородки носа существенно снижен кровоток, и его показатели значительно улучшаются после успешного хирургического лечения.
6 4. Качество жизни пациентов со спонтанными перфорациями перегородки носа
достоверно улучшается после операции, даже в тех случаях, когда сохраняется
небольшая остаточная перфорация.
Внедрение результатов работы в практику
Методики пластического закрытия ППН, методы предоперационной
подготовки пациентов и послеоперационного ведения больных внедрены в
практику оториноларингологических отделений ФГАОУ ВО Первого МГМУ
им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации
(Сеченовский Университет), ФГБУ Поликлиники № 1 и отделения
оториноларингологии ФГБУ Клинической больницы №1 Управления делами
Президента РФ. Результаты работы используются при обучении студентов,
клинических ординаторов на кафедре болезней уха, горла и носа лечебного
факультета Первого Московского государственного медицинского
университета им. И.М. Сеченова.
Апробация диссертации
Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры болезней уха, горла и носа ФГБОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, на XI российском конгрессе «Наука и практика в оториноларингологии» (2012), на IX и X конгрессах Российского общества ринологов в г. Красноярске, г. Москве (2012, 2013), VII съезде оториноларингологов республики Беларусь (2013), на Международном мастер-классе по функциональной ринохирургии в г. Москве (2014), конференции Российского общества ринологов г. Санкт-Петербурге (2014), Международном мастер-классе по функциональной ринохирургии в г. Москве (2015), XI Конгрессе Российского общества ринологов в г. Нижний Новгород (2015), на Третьем конгрессе Европейской федерации оториноларингологических обществ (Euporean ORL-HNS), Prague (2015).
Диссертация апробирована на заседании кафедры болезней уха, горла и носа лечебного факультета ФГБОУ ВО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова 27.02.2017 (протокол №18).
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют шифрам и формулам специальности: 14.01.03 - болезни уха, горла и носа. Результаты проведенного исследования соответствуют пунктам 1, 2, 3 области исследования паспорта специальности «Болезни уха, горла и носа».
Объем и структура диссертации
Этиология и патогенез заболевания
Причины ППН могут быть различными. Отмечается, что основная причина – ятрогенная, и это чаще всего предшествующая операция на ПН. Данная группа пациентов может достигать 60% (Г.С. Протасевич, 1986, В.Ф. Антонив и соавт., 1994, А.О. Гюсан, В.И. Кошель и соавт., 2005, A.M. Akylidiz, 1983, J.F. Teichgraeber et al, 1990, H.J.Schultz-Coulon, 1997).
При неправильно выполненной подслизистой резекции ППН, когда производится удаление хряща и кости вместе с надхрящницей и надкостницей, увеличивается вероятность возникновения ППН. Выполнение щадящей подслизистой резекции ведет к уменьшению частоты данного осложнения (А.С. Лопатин, 1996, В.М. Бобров, А.П. Кравчук, 2005, В.И. Егоров, А.В. Козаренко, 2005). Несмотря на развитие современных методов коррекции ПН, именно подслизистая резекция остается главным этиологическим фактором ввиду особенностей операции: при препаровке тканей в подслизистом слое часто происходят разрывы слизистой оболочки с обеих сторон, что может вести к нарушению кровоснабжения, развитию атрофии слизистой оболочки и последующему образованию ППН (А.С. Лопатин, 1994, К. Вальтер, 1995, Р. Мейер, 1995, Г.А. Гаджимирзаев и соавт., 1997).
К другим ятрогенным причинам образования ППН относятся коагуляция сосудов на ПН, гематомы, абсцессы, возникающие после переломов ПН или хирургического вмешательства, установка интраназальных сплинтов на продолжительный период или длительная тампонада носа. При несвоевременном вскрытии гематомы ПН происходит отслойка мукоперихондрия, нарушается питание тканей, присоединяется вторичная инфекция, которая в свою очередь приводит к расплавлению четырехугольного хряща и, в итоге, образованию ППН (А.В. Староха и соавт., 2005, У.У. Умаров и соавт., 2005, T. Romo et al., 1999, R.W.H. Kridel, 2004). После полученной травмы носа могут формироваться гематомы и абсцессы ПН или в ходе последующей инструментальной репозиции костей носа – произойти повреждения слизистой оболочки ПН, ведущие к ППН. По мнению Р. Мейера, именно травма носа является самым значимым фактором риска образования ППН (Р. Мейер, 1983).
По данным исследования Ю.А. Устьянова, проведенного в период с 1987 по 1994 гг ., в котором участвовало 72 пациента, в 69 случаях была отмечена травматическая природа заболевания, или ППН возникала после операции на ПН, а спонтанная ППН в данном случае расценивалась авторами, как осложнение атрофического ринита неспецифической этиологии (Ю.А. Устьянов, 1996). Другие авторы приводят схожие данные: предшествующая операция явилась причиной образования ППН у семи пациентов из десяти, а у двух – наблюдалась четкая связь в полученной ранее травмой носа (J. Lidemann, 2001).
В тех случаях, когда имеется деформация ПН нарушение аэродинамических условий в полости носа вызывает развитие явлений атрофического ринита, который в свою очередь может приводить к образованию ППН. Изменение направления струи вдыхаемого воздуха вызывает сухость и образование корок в полости носа, которые больные пытаются самостоятельно удалить, травмируя слизистую оболочку и занося дополнительную инфекцию. Присоединившаяся вторичная инфекция вызывает воспаление слизистой оболочки , затем некроз четырехугольного хряща и в итоге приводит к образованию ППН . Иногда это происходит и при относительно ровной ПН (D.N. Fairbanks, G.R. Fairbanks, 1980, Р. Мейер, 1995, S.C. Leong, X.B. Chen, 2010).
При наличии ППН струя вдыхаемого воздуха, распадаясь на мелкие потоки на уровне заднего края ППН, меняет характер движения с ламинарного на турбулентный. Это еще больше усиливает ее высушивающее действие, особенно в передних отделах, а оседание микрочастиц и микроорганизмов на краях ППН ведет к ее изъязвлению, увеличению, к повторным носовым кровотечениям, ощущению инородного тела и затруднению носового дыхания (Р. Мейер, 1995, P. Cole, 2001, J. Lindemann, 2001). У пациентов с ППН не происходит кондиционирование вдыхаемого воздуха в передних отделах полости носа, в отличие от пациентов с относительно ровными ПН. В пр оведенном исследовании у десяти пациентов с ППН диаметром 1,5 см авторы отметили статистически значимую тенденцию к уменьшению влажности воздушной струи в зоне носового клапана и нижней носовой раковины в конце вдоха (J. Lidemann, 2001).
Ряд авторов считает использование топических кортикостероидов (ИнГКС) важным фактором риска развития ППН. В работе, опубликованной в 1998 году, у 34% (11 из 32 случаев) пациентов образование ППН связывали именно с использованием ИнГКС в течение длительного времени (B.J. Ferguson, 1997, A. Cervin, M. Andersson, 1998). Клиническими признаками, возникающими при использовании данной группы препаратов, являются раздражение, легкая кровоточивость слизистой оболочки, сухость, образование корочек, что вызывает дискомфорт у пациентов. Отмечено, что при длительном применении препарата нарушается локальный кровоток, однако по имеющимся данным, это не вызывает никаких морфологических изменений в слизистой оболочке ПН (M. Bende, J. Mark, 1992). Есть сведения о тенденции к увеличению уже имеющейся посттравматической ППН (с 3 мм до 8 мм) на фоне длительного использования глазных капель с ИнГКС. Отмена препарата в последующем привела к остановке увеличения размеров ППН (M.Y. Chiang, P. Shah, 2005). Пациенты, длительное время использующие сосудосуживающие капли, могут быть также отнесены в группу повышенного риска образования ППН. При использовании деконгестантов более 3 недель происходит деструкция реснитчатого эпителия, железистая гиперсекреция и гиперплазия, венозный застой в микроциркуляторном русле (J.Q. Wang, G.X. Bu, 1991, A. Akerlund, M. Bende, 1991, H.F. Keyserling et al., 2006).
Употребление наркотических веществ, таких как кокаин и метамфетамин, также ведет к образованию ППН. В основе действия данных веществ лежит вазоконстрикторный эффект, когда кровоснабжение и питание хряща и слизистой оболочки ПН становится недостаточным, а различные добавки к ним (лактоза, кофеин, салициламин, амфетамины, красители, тальк, бура) еще больше усиливают раздражающее действие на слизистую о болочку полости носа (J.C. Chalaye, J. Levignac, 1985, T. Romo et al., 1999, L.K. Dosen, R. Haye, 2012, M. Bakhshaee et al., 2013).
Клинические и инструментальные методы обследования
В 2009 году A. Teymoortash и J.A. Werner представили опыт закрытия ППН, в котором ушивали дефект слизистой оболочки ПН только с одной стороны, – у всех 17 пациентов ППН были полностью закрыты. Средние размеры ППН составили 1,7 см (от 0,5 до 2,6 cм) (A. Teymoortash, J.A. Werner, 2009). В 2011 году, в серии из 55 пациентов, где в ходе хирургического лечения использовался лоскут слизистой оболочки с дна полости носа и нижней носовой раковины, только в 3 случаях авторы столкнулись с неполным закрытием ППН. Р азмеры ППН составляли от 1,1 до 3,8 см. (A. Teymoortash et al., 2011).
Еще в одной описанной группе, где также использовали свободный лоскут из нижней носовой раковины, у 5 из 6 пациентов был достигнут положительный результат (H.A. Mansour, 2011).
Представленные в литературе результаты хирургического лечения сводятся к тому, что чем меньше был средний размер ППН в сериях пациентов, тем большего положительного результата удавалось достичь хирургам: при средних размерах ППН полное закрытие наблюдалось максимум в 75% случаев, при небольших размерах ППН – в 94% (I. Tasca, G. C. Compadretti, 2006). В небольших выборках, у пациентов с ППН малого и среднего размера положительный результат достигал 100% (A. Teymoortash, J. A. Werner, 2009, S. Oztuk et al., 2014).
В серии из 31 пациента с ППН до 3 см полного закрытия удалось достичь в 96,3%. Авторы использовали трансназальный доступ, с закрытием дефекта перемещенными мукоперихондриальными лоскутами. (L. Presutti et al., 2007).
В другой группе, состоящей из 100 пациентов, с ППН от 1 до 3 см положительный результат хирургического лечения авторы достигли в 97%. В большинстве случаев использовался трансназальный доступ, закрытие дефекта выполнялось местными тканями, в качестве трансплантата использовали хрящ ушной раковины или височную фасцию (F. Pedroza et al., 2007). В 2007 году A.Y. Goh и S.S. Hussain проанализировали исследования различных авторов, с 1975 до 2006 годы, в которых были представлены различные доступы, техники операций и трансплантаты. Сделать однозначные выводы об эффективности той или иной методики хирургического лечения оказалось весьма затруднительно. Те исследования, где не было ряда критериев отбора: какие ППН были включены, каких размеров, каков был период наблюдения и проч. были исключены из анализа. В ряде представленных исследований была слишком маленькая выборка пациентов. Авторы пришли к выводу, что каждая методика была по-своему эффективна, но и имела свои сложности (A. Y. Goh, S.S. Hussain, 2007).
Использование внутриносовых перемещенных и ротированных лоскутов в последние годы является одной из самых популярных методик закрытия ППН. У 12 из 14 пациентов (с ППН от 0,5 до 2,7 см) ППН была полностью закрыта. В качестве трансплантата использовался остаточный хрящ ПН, перпендикулярная пластинка ПН, а при необходимости и хрящ ушной раковины (J. H. Park et al., 2013). В другом исследовании с использованием той же методики ППН закрылась в 88% случаев (у 21 из 24 пациентов). Размеры ППН были от 1,0 до 3,0 см (Ozdek A. et al., 2014).
При ушивании дефекта слизистой оболочки только с одной стороны положительного результата P. Castelnovo отмечал примерно в 85,7% (P. Castelnovo, 2011). Для закрытия больших ППН он использовал лоскут ПН, перемещенный кпереди, и кровоснабжающийся передней ре шетчатой артерией. Во всех 11 наблюдениях ППН была полностью закрыта (P. Castelnovo et al., 2011).
При использовании перемещенного лоскута с дна полости носа с дополнительным использованием свободного лоскута височной фасции Х. Yin и соавт. добились закрытия ППН во всех 12 наблюдениях (X. Yin et al., 2014). В другом исследовании, где авторы также использовали височную фасцию в качестве трансплантата в дополнение к хрящу ушной раковины, ППН полностью закрыли в 86% случаев. Все ППН были менее 2 см в диаметре (E. Kaya, C. Cinqi et al., 2015). В 2015 году P. Virkula и соавт. опубликовали результаты закрытия ППН на примере 105 операций. В большинстве случаев закрытие дефекта проводилось лоскутами слизистой оболочки полости носа. Период послеоперационного наблюдения составил от 1 до 62 месяцев. Полного закрытия ППН авторы достигли в 86% случаев (P. Virkula, A. A. Makitie, Sl. Vento, 2015). Сочетание пластического закрытия ППН и ринопластики было позднее представлено на примере 80 пациентов с размерами ППН от 1 до 5 см. Во всех случаях использовался открытый ринопластический доступ. ППН с размерами до 3,5 см были полностью закрыты в 90% случаев, с размерами более 3,5 см – в 70%. У 95% пациентов удалось добиться хорошей эстетики наружного носа (H.M. Foda, E.A. Magdy, 2006).
Чем больше изначальный размер ППН, тем больше вероятность рецидива даже при ее полном закрытии ввиду сильных нарушений кровоснабжения ПН. Рецидив ППН наиболее часто происходил в первые 3 месяца после операции (A. Teymoortash, S. Hoch, 2011, L. K. Dosen, R. Haye, 2011, F.H. Chen, X. Rui, 2012, N. Chhabra, S.M. Houser, 2012).
К часто приводимым осложнениям после операции относились сухость полости носа, девиация ПН, стеноз преддверия полости носа и области носового клапана, стеноз устья носослезного канала, гипостезия (L. K. Dosen, R. Haye, 2011, I.J. Moon, S.W. Kim, 2012). У пациентов с изначальными размерами ППН более 3,0 см, или с ятрогенными ППН (которые могли быть и небольших размеров) примерно в 11% сохранялись жалобы, присутствующие до операции (M.S. Rokkjr, T.Q. Barrett, 2010, N. Chhabra, S.M. Houser, 2012).
Методики пластического закрытия перфорации перегородки носа
В рамках научно-исследовательской работы ЛДФ выполняли всем пациентам. Соблюдали стандартные условия проведения ЛДФ: тестирование осуществляли в первой половине дня при одинаковой температуре воздуха в помещении, около 22–23С. За несколько часов до исследования исключали прием пищи и напитков, влияющих на состояние микроциркуляции, а также прием вазоактивных препаратов и к урение. Перед ЛДФ всем обследуемым измеряли артериальное давление для предотвращения искажения получаемых результатов за счет наличия гипертонии или гипотонии. Тестирование проводили в положении сидя, голову пациента фиксировали на подголовнике кресла. Исследование выполняли без анестезии, эндоскопическим зондом (диаметр 2,7 мм), который устанавливали перпендикулярно поверхности слизистой оболочки в контакте, но без давления для устранения воздействия на сосуды и для предупреждения неприятных ощущений у исследуемого. Точка измерения – 1,0 – 2,0 мм отступя от заднего края дефекта в слизистой оболочке ПН. Точка измерения при наличии остаточной ППН – также 1,0 – 2,0 мм отступя от заднего края дефекта, после полного закрытия ППН – 1,5 см кзади от каудального отдела ПН. Продолжительность исследования составляла 1,5 минуты. Мы оценивали полученные результаты ЛДФ-тестирования, определяли среднестатистические значения величины потока крови в интервале времени регистрации – показатель микроциркуляции (ПМ), измеряемый в перфузионных единицах (пф. ед.). Повышение значения ПМ характеризует увеличение перфузии, что может быть связано как с ослаблением сосудистого тонуса (увеличение объема крови в артериальном звене русла), так и с явлениями застоя крови в венулярном звене. Поэтому однозначно интерпретировать повышение ПМ без дополнительных данных не представлялось возможным. По значениям ПМ судили об общем состоянии микроциркуляции. Кроме того, мы определяли показатель – среднее квадратическое отклонение – среднее колебание перфузии (СКО). Его повышение может быть обусловлено как более интенсивным функционированием механизмов регуляции, так и происходить в результате возрастания сердечных и дыхательных ритмов.
При анализе полученных данных мы ориентировались на соотношение величин ПМ и СКО, т. е. на коэффициент вариации: Kv = /M 100 %. Увеличение этого параметра отражает улучшение микроциркуляции крови, что обусловлено лучшей вазомоторной активностью сосудов микроциркуляторного русла.
Известно, что появление или потеря тех или иных колебаний в доплерограмме связаны с проявлениями расстройства периферического кровотока и нарушением трофики в тканях. Каждый ритмический компонент характеризуется частотой F и амплитудой А. Для определения данных параметров применяется математический аппарат спектрального разложения записи ЛДФ–граммы на гармонические составляющие (Вейвлет-преобразование). Запись проводится с помощью специально разработанного программного обеспечения. Скорость движения эритроцитов в капиллярах подвергается постоянным ритмическим колебаниям. Медленные колебания (LF) определяются активностью собственных компонентов микроциркуляторного русла (ритмическая активность эндотелия, функционирование путей шунтирующего кровотока). Быстрые колебания (HF) совпадают с дыхательными ритмами и зависят от колебаний венозного кровотока в связи с изменением давления в грудной клетке в фазы вдоха и выдоха. В норме они слабо выражены. Нарастание амплитуды этих колебаний происходит в условиях застоя крови в венулах. Наличие кардиоритмов (CF) связано с пульсовыми колебаниями кровотока. Таким образом, оценка доплерограммы позволяет оценить вклад активных и пассивных механизмов микроциркуляции. Однако на практике не всегда удобно использовать абсолютные величины амплитуд колебаний в выделяемом спектре частот.
Амплитуды колебаний кровотока при Вейвлет-преобразовании находятся в следующем диапазоне частот: активный тонус-формирующий диапазон – активность микрососудистого эндотелия – 0,007 – 0,017 Гц (Э), нейрогенная симпатическая и адренергическая активности – 0,023 – 0,046 Гц (Н); миогенная (гладкомышечная) активность (М) – 0,05 – 0,145 Гц); пассивный частотный диапазон – дыхательный (венулярный) ритм – 0,21 – 0,6 Гц, кардиальный (пульсовой) ритм (С) – 0,7 – 1,6 Гц), (О.Б. Лоран, А.Е. Вишневский, 1997). Для объективизации оценки АЧС мы использовали показатели нормированных амплитуд колебаний диапазонов AmaxHF/3 100 % и AmaxCF/3 100 %, на основании которых нам предстояло оценить усиливается ли кровоток через 3 месяца после операции, а также как меняется застой крови в венулярном отделе.
Результаты бактериологического исследования и их влияние на исходы хирургического лечения
На основании приведенных данных видно, что из всех показателей, отражающих КЖ, у пациентов с ППН больше всего страдают параметры, характеризующие психический компонент здоровья (все четыре параметра): ЭФ (27,52%), ЖС (52,28%), ПЗ (52,45%), СФ (62,06%). Из параметров, описывающих физический компонент здоровья, ниже всего оказывается параметр 03 (44,41%). Таким образом, наличие ППН в большей степени влияет на эмоциональное состояние пациентов, тем самым мешает выполнению ими работы или другой повседневной деятельности, включая увеличение затрат времени, уменьшение объема выполненной работы, снижение качества выполненных работ. Эмоциональное состояние пациентов также влияет на их взаимоотношения в социуме: общение с друзьями и коллегами и проч. Параметр психического здоровья, равняющийся 52,45%, требует дальнейшего углубленного изучения, так как может указывать не только снижение уровня положительных эмоций, но и на наличие депрессии и тревоги у данных пациентов. Параметр 03, относящийся к физическому компоненту здоровья, демонстрирует то, что сами пациенты низко оценивают состояние своего здоровья, а также перспективы лечения, несмотря на то, что заболевание мало влияет на их будничную деятельность.
КЖ пациентов после пластического закрытия ППН улучшается по всем показателям. Наиболее выражено увеличение параметра ЭФ - с 27,53% до 73,81%, что говорит об улучшение эмоционального состояния пациентов после операции. Параметры, отражающие психическое здоровье варьируют от 73,81% до 84,64%. Не самый высокий уровень этих показателей возможно обусловлен тем, что КЖ исследовалось суммарно как у пациентов с полностью закрытой ППН, так и с остаточной ППН. На эмоциональный фон могли также влиять сохраняющиеся жалобы на сухость в полости носа даже у пациентов с полностью закрытой ППН. Из параметров, отражающих физический компонент здоровья, ниже всего находится параметр 032, несмотря на увеличение его среднего показателя с 44,41% до 63,00%. Причина низкого значения параметра ОЗ2 также возможна из-за суммарной оценки КЖ всех пациентов вне зависимости от результатов операции наличия или отсутствия остаточной ППН. Медиана разностей между показателями ФФ, РФ, БФ, ОЗ, Ж, ПЗ и ЭФ до и после операции статистически обработана с помощью критериев знаковых рангов Вилксона для связных выборок. Увеличение по параметрам, отражающим качество жизни до и после операции было статистически достоверными - р= 0,0001 (табл. 11, рис. 13).
Стоит отметить, что при обработке опросников SF-36 КЖ улучшалось у всех пациентов по всем параметрам. Ни у одного пациента не было зафиксировано снижения показателя КЖ ни по одному из параметров опросника.
Таким образом, пациентам с ППН при отсутствии абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению следует предлагать и проводить пластическое закрытие ППН, так как операция, независимо от того, достигнут стопроцентный результат или нет, существенно улучшает КЖ пациентов, в особенности в аспекте повышения уровня положительных эмоций, что приводит к большему социальному функционированию и снижению влияния эмоционального состояния на выполнение повседневной деятельности. 4.4. Результаты лазерной допплеровской флоуметрии
По результатам исследования кровотока в группах были получены следующие данные: значение ПМ в среднем составило 7,25 ± 3,13 пф. ед. в группе I (основной), 7,24 ± 3,31 пф. ед. в группе II (контрольной) (р=0,548); значение СКО от ПМ в группе I 0,36 ± 0,51 пф. ед., в группе II - 0,23 ± 1,02 пф. ед. (р=0,356); коэффициент вариации (Kv) кровотока в группе I составил 4,96 ± 0,7%, в группе II - 3,17 ± 0,56% (р=0,348).
Различия по данным параметрам между группой I и группой II были статистически недостоверны (табл. 12).
После операции у пациентов с полностью закрытой ППН отмечено статистически достоверное уменьшение среднего показателя AmaxHF/38 х 100 %, выражающего вклад дыхательных колебаний в доплерограмму на фоне повышения ПМ, что свидетельствует об ослаблении застоя крови в венулярном отделе. В группе I с 13,47 ± 1,5 до 10,81 ± 1,02, в группе II с 12,97 ± 1,2 до 9,76 ± 1,6 (р=0,0001). У пациентов с остаточной ППН этот показатель также уменьшается, но это различие статистически незначимо (р=0,281). Увеличение показателя AmaxCF/38 х 100% свидетельствует об усилении притока артериальной крови в капиллярное русло. У пациентов с полностью закрытой ППН в группе І у пациентов показатель увеличился с 7,81 ± 1,01 до 9,56 ± 1,2, в группе II - с 7,98 ± 1,1 до 9,56 ± 1,3 (р=0,0001). У пациентов с остаточной ППН увеличение данного показателя было статистически незначимо (р=0,561) (табл. 13 - 15). При анализе АЧС достоверной разницы между группами I и II по показателям AmaxHF/38 и AmaxCF/38 до и после операции не получено (до операции между группами по показателю AmaxHF/38 р= 0,356, по AmaxCF/38 р=0,458; после операции при полном закрытии ППН р= 0,538 и 0,365; после операции при сохранении остаточной ППН р= 0,576 и 0,267 соответственно). Суммируя вышесказанное, как в группе I, так и в группе II мы отметили достоверное увеличение ПМ, СКО и достоверное снижение Кv, а при анализе АЧС достоверное снижение AmaxCF/3 и увеличение AmaxHF/3, в случаях, когда ППН после операции была полностью закрыта (р=0,0001). При остаточной ППН наблюдается та же тенденция, но полученные различия статистически недостоверны (р 0,1). После хирургического лечения было отмечено повышение уровня перфузии на ЛДФ-граммах как у пациентов с полностью закрытыми ППН, так и у пациентов с остаточными ППН. Однако, в первом случае мы отмечали более выраженное повышение уровня тканевой перфузии. Пример доплерограммы у пациентов до операции и после операции (с полностью закрытой ППН и с остаточной ППН) представлен на рис. 14, 15.