Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Эпидемиология полипозного риносинусита 11
1.2 Особенности хирургического лечения пациентов с полипозным риносинуситом 12
1.3 Превентивные методы улучшения визуализации операционного поля у пациентов с полипозным риносинуситом 14
1.4 Интраоперационные методы улучшения визуализации операционного поля у пациентов с полипозным риносинуситом 16
1.5 Коагуляция клиновидно-небной артерии в оториноларингологической практике 27
1.6 Методы оценки визуализации операционного поля у пациентов с полипозным риносинуситом 32
Глава 2. Методы обследования, хирургического лечения и общая характеристика пациентов с полипозным риносинуситом 34
2.1 Терминология, критерии включения и исключения 34
2.2 Методы обследования пациентов 36
2.3 Характеристика применяемых методов лечения 48
2.4 Распределение и общая характеристика пациентов 58
2.5 Методы статистической обработки результатов исследования 61
Глава 3. Оценка визуализации операционного поля у пациентов с полипозным риносинуситом. Результаты исследования 62
Глава 4. Сравнительный анализ между выраженностью полипозного риносинусита и уровнем визуализации операционного поля. Результаты исследования 71
Глава 5. Алгоритм улучшения визуализации операционного поля у пациентов с полипозным риносинуситом. Результаты исследования 84
Заключение 112
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
- Интраоперационные методы улучшения визуализации операционного поля у пациентов с полипозным риносинуситом
- Методы обследования пациентов
- Оценка визуализации операционного поля у пациентов с полипозным риносинуситом. Результаты исследования
- Алгоритм улучшения визуализации операционного поля у пациентов с полипозным риносинуситом. Результаты исследования
Интраоперационные методы улучшения визуализации операционного поля у пациентов с полипозным риносинуситом
Ирригация операционного поля горячей водой используется в общей хирургии в качестве техники гемостаза уже более 100 лет [78]. Guice и Fayette в 1878 и 1884 гг. предприняли первые попытки остановки носовых кровотечений горячей водой [73]. Обнаруженная эффективность данной техники обусловила ее широкое распространение среди оториноларингологов. Ирригация полости носа горячей водой (500С) сопоставима по эффективности с тампонадой, однако значительно легче переносится пациентами и не вызывает некроза слизистой оболочки [137]. Оптимальная температура воды для достижения гемостаза находится в диапазоне между 480С и 500С [138]. Stangerup S.E. и соавт. оценивали гистологические изменения слизистой оболочки полости носа кроликов, вызванные ирригацией водой с различной температурой. Ирригация водой 560С приводила к наиболее выраженным нарушениям, которые проявлялись в значительном отеке полости носа и дилятации сосудов слизистой оболочки, экстравазации эритроцитов и в некрозе эпителия. Вода с температурой 480С - 500С вызывала умеренные изменения слизистой оболочки в виде вазодилятации без признаков некроза. Выделяют несколько механизмов гемостатического действия горячей воды (480С - 500С). Развивающийся после ирригации умеренный отек слизистой оболочки вызывает компрессию сосудов. Промывание водой также способствует вазодилятации и снижению внутрисосудистого давления [138]. По данным других исследований, повышение температуры воды стимулирует активацию каскада системы свертывания крови [116,137].
Ирригация полости носа горячей водой эффективна не только при носовых кровотечениях из задних отделов полости носа. Доказано ее гемостатическое действие и в ходе эндоскопических операций на ОНП. Ирригация физиологическим раствором (490С) обеспечивает статистически достоверное улучшение визуализации операционного поля по шкале Boezaart, если хирургическое вмешательство длится более 2 часов [68]. Существуют различные алгоритмы интраоперационной ирригации. По методике Gan E.C. и соавт. полость носа промывают физиологическим раствором в объеме 20 мл через 5 минут после начала операции. Процедура повторяется каждые 10 минут. Регулярная ирригация позволяет быстро удалять из полости носа кровяные сгустки, не травмируя слизистую оболочку [68].
Локальная гипотермия может быть целесообразной в лечении кровотечений из передних отделов полости носа [6,16,21]. В эндоскопической хирургии ОНП гипотермия лишь ухудшает интраоперационный гемостаз, угнетая активацию факторов свертывания крови и стимулируя фибринолиз [59, 91, 94, 150, 152].
Ирригацию полости носа проводят водой, гипо-, изо- и гипертоническими растворами. Вода и каждый из растворов вызывают различные изменения в морфофункциональном состоянии слизистой оболочки. Ирригация водой приводит к разрыву межклеточных связей, снижению количества клеток с ресничками и дегрануляции секреторных клеток. Количество реснитчатых клеток также значительно уменьшается после промывания гипотоническим раствором. В слизистой оболочке наблюдаются менее выраженные структурные повреждения при использовании гипертонического раствора. Изотонический раствор не вызывает нарушений в клеточном строении, сохраняя функциональный потенциал слизистой оболочки [95].
Эффективность транексамовой кислоты в оториноларингологической практике продемонстрирована в ряде исследований [22,28,118]. Антифибринолитическое действие транексамовой кислоты обусловлено ингибированием плазминогена [112]. К побочным эффектам транексамовой кислоты относят тошноту, диарею, головокружение и развитие тромбозов различной локализации [61,122]. Местное применение транексамовой кислоты снижает концентрацию антифибринолитика в кровотоке, что позволяет предупредить развитие редких, однако наиболее грозных осложнений [29,36,87]. Для интраоперационной ирригации и аппликации транексамовую кислоту (1г или 2 г) добавляют в физиологический раствор (20 мл или 400 мл) [38,127]. Возможно также регулярное промывание полости носа раствором транексамовой кислоты в дозе 100 мг или 1 г [36]. В обзор литературы, проведенный Pundir V. и соавт., вошли пациенты, у которых в ходе эндоскопических операций транексамовая кислота использовалась как системно, так и локально. Отсутствие жизненно угрожающих осложнений у 192 исследуемых пациентов подчеркивает безопасный профиль антифибринолитика вне зависимости от методики его применения. Уровень визуализации операционного поля по шкалам Boezaart и Wormald после ирригации полости носа раствором транексамовой кислоты улучшается только на второй, четвертой, шестой и восьмой минутах [36], при этом положительный эффект длится не более 30 минут [87]. Местное применение раствора транексамовой кислоты не улучшает визуализацию операционного поля у пациентов с ПРС [87]. По сравнению с физиологическим раствором, топическое действие транексамовой кислоты среди пациентов с ПРС также не обладает статически достоверным преимуществом [38].
Обзор литературы, опубликованный Shamil Е. и соавт., посвящен аспектам применения локальной блокады в эндоскопической хирургии ОНП. Термином «локальная блокада» авторы обобщают ряд манипуляций, традиционно ассоциируемых с превентивными методами улучшения визуализации операционного поля. К таковым отнесена как инфильтрация латеральной стенки полости носа раствором адреномиметика и анестетика, так и блокада клиновидно-небного ганглия трансназальным и трансоральным доступами [126].
Описанная Rontal и соавт. техника локальной блокады полости носа и ОНП, имеет свои особенности. Благодаря применению ригидных зондов раствор анестетика и вазоконстриктора попадает на слизистую оболочку определенных анатомических зон. На первом этапе зонд проводят под спинку носа, перед клеткой agger nasi, тем самым оказывая воздействие на зону иннервации переднего решетчатого нерва. Второй зонд фиксируют в среднем носовом ходе, перед местом прикрепления заднего конца средней носовой раковины, блокируя зону иннервации клиновидно-небного нерва. Третий зонд подводят под нижнюю носовую раковину, блокируя нервные волокна нижнего сегмента латеральной стенки полости носа. Четвертый зонд устанавливают вблизи от передней стенки клиновидной пазухи [121]. Существует мнение, что такая техника обладает большей эффективностью по сравнению со стандартным топическим применением растворов вазоконстрикторов и анестетиков, однако статически достоверных результатов, подтверждающих теорию, не получено [70]. Полипозная ткань в общих и средних носовых ходах, сфеноэтмоидальных карманах блокирует доступ к зонам с наиболее проксимально расположенными нервными волокнами, препятствуя проведению локальной блокады с использованием зондов [44].
К одному из видов локальной блокады относят инфильтрацию слизистой оболочки полости носа растворами анестетика и вазоконстриктора. Инфильтрация позволяет потенциально улучшать визуализацию операционного поля. В качестве вазоконстриктора выступает раствор адреналина, который является альфа- и бета-адреномиметиком. Попадая в кровоток, адреналин метаболизируется в печени моноаминоксидазой и катехол-0-метилтрансферазой [98]. В эндоскопической эндоназальной хирургии наиболее выраженное действие адреналина развивается через 15 минут после его введения [55]. Наступающая вазоконстрикция сохраняется непродолжительное время [108]. С увеличением длительности эндоскопической операции гемостатический эффект инъецируемого раствора адреналина становится менее выраженным [98]. Раствор анестетика способен потенцировать действие адреналина (эпинефрина). В исследовании Bernards C. и соавт. блокада после введения раствора лидокаина длилась два часа, в то время как анестезия, вызванная раствором лидокаина и адреналина, сохранялась в течение пяти часов [40]. Кроме того, сочетание инфильтрации адреналина и лигнокаина позволяет добиться снижения локального кровотока до 50% от исходного уровня [60]. Несмотря на широкую распространенность данного метода в эндоназальной хирургии, рекомендации по оптимальным концентрациям и анатомическим зонам для введения растворов значительно отличаются друг от друга. В дважды слепом рандомизированном контролируемом исследовании Cohen-Kerem R. и соавт. проводили инфильтрацию раствором эпинефрина (4 мл в концентрации 1:100000) и лидокаина 1% в зоне, расположенной выше места прикрепления средней носовой раковины, и кпереди от нижней порции крючковидного отростка [55]. Lee T.J. и соавт. последовательно вводили от четырех до пяти миллилитров раствора адреналина 1:100000 в среднюю носовую раковину, передне – нижнюю стенку agger nasi, латеральную стенку полости носа и клиновидно-небное отверстие [98].
В исследованиях, посвященных изучению метода инфильтрации слизистой оболочки полости носа, представлены противоречивые данные. Javer A.R. и соавт. пришли к выводу, что инъекция раствора бупивикаина 0,25% и эпинефрина 1:200000 перед функциональной эндоскопической операцией у пациентов с хроническим риносинуситом не уменьшает интраоперационную кровопотерю [89]. Результаты работы Cohen-Kerem R. и соавт. также указывают на отсутствие снижения кровопотери после инфильтрации вазоконстриктора и анестетика, однако авторы отмечают статистически значимое улучшение визуализации операционного поля в группе пациентов, которым вводили раствор эпинефрина (4 мл, 1:100000) и лидокаина 1% в латеральную стенку полости носа [55].
Методы обследования пациентов
Перед поступлением в стационар все пациенты сдавали необходимый комплекс клинических анализов и обследований, утвержденный ФГБУ НМИЦО ФМБА России. В частности, в перечень исследований входили: общий анализ крови (включая СОЭ, лейкоцитарную формулу, концентрацию тромбоцитов) и коагулограмма (включая фибриноген, ПТИ, МНО, тромбиновое время, АЧТВ). Если в предоставляемых анализах обнаруживались отклонения от референтных значений, которые расценивались как общепринятые признаки воспаления или декомпенсации сопутствующей соматической патологии, пациент/пациентка не госпитализировалась в стационар для планового хирургического лечения. Пациенты с декомпенсированными или впервые выявленными формами тромбофилии или геморрагической коагулопатии также не госпитализировалась в стационар для планового хирургического лечения.
Пациенты с диагностированной патологией системы гемостаза в стадии компенсации в текущем исследовании отсутствовали.
В рамках данного исследования всем пациентам проводилось следующее обследование в условиях стационара:
1. Сбор анамнеза с уточнением:
Наличия/отсутствия аспириновой бронхиальной астмы, глаукомы
Наличия/отсутствия аллергии
Наличия/отсутствия ранее проведенных эндоназальных операций
2. Стандартный осмотр ЛОР органов, включающий в себя переднюю риноскопию, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию, отоскопию для исключения сопутствующей острой патологии ЛОР органов
3. Эндоскопический осмотр полости носа
4. Оценка выраженности патологического процесса в полости носа и ОНП по шкале Lund-Kennedy (рис. 2.2.1)
Шкала Lund-Kennedy была специально разработана для систематизированной оценки данных эндоскопического осмотра полости носа и ОНП. В соответствии со шкалой Lund-Kennedy в ходе предоперационного осмотра пациента определяется наличие полипозной ткани, отека и отделяемого с двух сторон. Полипозная ткань оценивается следующим образом:
0 баллов – отсутствие полипов
1 балл – наличие полипов, локализованных в среднем носовом ходе
2 балла – наличие полипов, распространяющихся за пределы среднего носового хода
Выраженность отека слизистой оболочки полости носа и ОНП определяется по баллам, где:
0 баллов – отек отсутствует
1 балл – умеренный отек
2 балла – значительный отек В описании отделяемого из полости носа используются следующие баллы:
0 баллов – отделяемое отсутствует
1 балл – присутствует прозрачное отделяемое
2 балла – визуализируется густое гнойное отделяемое
На рисунках 2.2.2, 2.2.3 приведен пример эндоскопического осмотра пациента с ПРС.
Как видно из таблицы 2.2.1, общий носовой ход слева тотально обтурирован полипозной тканью (1), что соответствует 2 баллам по шкале Lund-Kennedy. Общий носовой ход справа также полностью заполнен полипозной тканью, по шкале Lund-Kennedy – 2 балла. Суммарное количество баллов по шкале Lund-Kennedy для приведенного клинического примера – 4.
5. КТ ОНП с мультипланарной реконструкцией
6. Оценка выраженности патологического процесса в полости носа и ОНП по шкале Lund-Mackay (рис. 2.2.4)
Шкала Lund-Mackay является наиболее часто применяемой шкалой оценки данных КТ ОНП, которая дает количественную характеристику вовлеченности ОНП в патологический процесс. В соответствии со шкалой Lund-Mackay верхнечелюстная пазуха, передние клетки решетчатого лабиринта, задние клетки решетчатого лабиринта, лобная и клиновидная пазухи рассматриваются с каждой стороны. Выраженность патологических изменений в ОНП оценивается следующим образом:
0 баллов – без патологии
1 балл – частичное затемнение
2 балла – тотальное затемнение
Дополнительно рассматривается состояние остиомеатального комплекса:
0 баллов – не обтурирован
2 балла – обтурирован
Таким образом, максимально возможное количество баллов с каждой стороны может достигать 12, а суммарно – 24.
На рисунке 2.2.5 приведен пример КТ ОНП пациента с ПРС для анализа по шкале Lund-Mackay.
Как видно из сводных данных, отображенных в таблице 2.2.2, все ОНП и остиомеатальный комплекс слева тотально обтурированы патологическим субстратом, поэтому общее количество баллов по шкале Lund-Mackay с левой стороны составило 12. С правой стороны отмечено тотальное затемнение в передних и задних клетках решетчатого лабиринта, клиновидной и лобной пазухах, в остиомеатальном комплексе, в то время как для верхнечелюстной пазухи характерно частичное затемнение. Таким образом, общее количество баллов по шкале Lund-Mackay с правой стороны – 11. В соответствии со шкалой Lund-Mackay суммарное количество баллов для вышеуказанной КТ ОНП составило 23 из 24 возможных.
Оценка визуализации операционного поля у пациентов с полипозным риносинуситом. Результаты исследования
По данным литературы общая кровопотеря в ходе функциональной эндоскопической операции на ОНП составляет 191,6 – 321,3 мл, при этом хирургическое вмешательство у пациентов с ПРС сопровождается диффузной кровоточивостью [68, 88]. Волюметрические и гравиметрические методы расчета кровопотери трудоемки, а их объективность по-прежнему остается дискутабельной [148]. Большее клиническое значение у пациентов с ПРС имеет оценка динамических изменений уровня визуализации операционного поля в зависимости от выраженности кровоточивости [35].
В настоящем исследовании визуализация операционного поля проводилась согласно установленному протоколу. Для этого хирург под контролем эндоскопа в течение 15 секунд последовательно осматривал лобный карман, решетчатый лабиринт, сфеноэтмоидальный карман и носоглотку. Уровень визуализации определялся по шкале Boezaart и модифицированной шкале Wormald. Выбранные шкалы обладают рядом преимуществ. В 1995 году Boezaart A.P. и др. впервые представили шкалу, разработанную специально для оценки визуализации операционного поля в ходе функциональных эндоскопических операций на ОНП [42]. Согласно данным литературы в тематических исследованиях наиболее часто используется шкала Boezaart [148]. При создании шкалы Wormald авторы впервые проводили многоцентровую валидизацию. Шкала Wormald обладает значительно большей чувствительностью и достоверностью [35].
В соответствии со шкалой Boezaart выделяют шесть уровней визуализации операционного поля [42]. В текущем исследовании была проведена адаптация шкалы Boezaart, изображенной на рисунке 3.1, для ее свободного применения в клинической практике российских оториноларингологов.
В большинстве случаев уровень визуализации во время функциональных эндоскопических операций на ОНП находился в узком диапазоне (уровень 2 или 3), что сокращает диагностические возможности шкалы Boezaart.
На рисунке 3.2 указано распределение уровней визуализации операционного поля по шкале Boezaart в исследуемой когорте.
Как видно из рисунка 3.2, среди всех исследуемых (n=96) уровень визуализации 2 по шкале Boezaart встречался у 28 пациентов (29,2%), а уровень визуализации 3 – у 68 пациентов (70,8%). В ходе эндоскопических операций такие уровни визуализации по шкале Boezaart, как 0, 1, 4 и 5 не отмечены.
Модифицированная шкала Wormald, представленная на рисунке 3.3, включает в себя 11 уровней визуализации операционного поля. При невыраженном ухудшении визуализации хирургу предлагается считать количество участков повышенной кровоточивости. С ростом интенсивности кровоточивости в определении уровня визуализации большее значение приобретает время заполнения клиновидной пазухи кровью [35].
Как видно из рисунка 3.4, у пяти пациентов (5,2%) был уровень визуализации 3 по Wormald, у восьми (8,4%) — 4, у семи (7,3%) — 5, у 20 (20,8%) — 6, у 20 (20,8%) — 7 и у 34 пациентов (35,4%) — 8. Уровень визуализации операционного поля у двух пациентов (2,1%) достигал 9. У большинства пациентов (77%) уровень визуализации по шкале Wormald находился в диапазоне от 6 до 8. В исследуемой когорте пациентов уровни визуализации операционного поля 0, 1, 2 и 10 не встречались. Сопоставление уровней визуализации по шкале Boezaart и модифицированной шкале Wormald отражено в таблице 3.1 и на рисунке 3.5.
Исходя из данных таблицы 3.1 и рисунка 3.5, уровень визуализации 2 по шкале Boezaart у пяти (17,8%) из 28 пациентов соответствовал уровню визуализации 3 по модифицированной шкале Wormald, у восьми исследуемых (28,6%) — уровню 4, у семи (25%) — уровню 5. Среди 68 пациентов с уровнем визуализации 3 по шкале Boezaart у 20 исследуемых (29,4%) уровень визуализации по Wormald был 7, у 34 (50%) — 8 и только у двух пациентов (3%) — 9.
Как представлено на рисунке 3.6, единственной общей точкой стал уровень визуализации 6 (n=20) по модифицированной шкале Wormald, который в 40% случаев соответствовал уровню визуализации 2 по Boezaart либо в 60% — Boezaart 3.
Определение уровня визуализации операционного поля является удобным и специфичным для эндоскопической хирургии ПРС методом оценки кровоточивости тканей. Применение стандартизированного протокола эндоскопического осмотра и специально разработанных шкал позволяет быстро (не дольше 60 секунд) проводить оценку визуализации операционного поля. Получаемая таким образом информация отражает наиболее актуальное состояние визуализации операционного поля в конкретный временной промежуток. При необходимости данная процедура может неоднократно повторяться в ходе эндоскопической операции, не требуя использования дополнительного оборудования и персонала.
В текущем исследовании были отмечены только два из шести уровней визуализации по шкале Boezaart (уровни 2 и 3), что подчеркивает узкий диагностический диапазон шкалы среди пациентов с ПРС. В отличие от шкалы Boezaart, распределение показателей по модифицированной шкале Wormald носило более разнообразный характер (от 3 до 9).
Проведенный анализ уровней визуализации по шкале Boezaart и модифицированной шкале Wormald позволил выявить сопоставление шкал между собой. Таким уровням визуализации операционного поля по Wormald, как 3, 4, 5 соответствует уровень 2 по Boezaart, в то время как уровням 7, 8 и 9 — уровень 3 по Boezaart.
Чаще всего уровень визуализации операционного поля по шкале Boezaart соответствовал 3 (70,8%), а по модифицированной шкале Wormald — 8 (35,4%). Преобладание полученных значений свидетельствует о низкой визуализации в ходе эндоскопических операций у пациентов с ПРС.
Алгоритм улучшения визуализации операционного поля у пациентов с полипозным риносинуситом. Результаты исследования
Проведение эндоскопической полисинусотомии у исследуемых 96 пациентов сопровождалось снижением визуализации операционного поля различной степени выраженности. Идеального и универсального метода улучшения визуализации в эндоскопической эндоназальной хирургии не существует. Ирригация горячим физиологическим раствором и аппликация раствором деконгестанта и анестетика отличаются высокой эффективностью, малой инвазивностью и простотой реализации, поэтому указанные методы улучшения визуализации операционного поля были выбраны для пациентов, вошедших в исследование. Положительный многолетний опыт коагуляции КНА и/или ее ветвей для контроля эпистаксиса стал предпосылкой для оценки возможности применения данной техники в качестве метода улучшения визуализации операционного поля у пациентов с ПРС.
Ирригация полости носа и ОНП проводилась однократно 20 мл физиологического раствора с температурой 490 С. После промывания области диссекции из шприца объемом 20 мл, физиологический раствор и геморрагические сгустки удалялись аспиратором, не травмируя слизистую оболочку. Для оценки эффективности ирригации проводился повторный эндоскопический осмотр согласно описанному протоколу с последующим определением уровня визуализации операционного поля по адаптированным шкалам Boezaart и Wormald. В случае установленной эффективности ирригации, хирург продолжал операцию. Если промывание оказывалось неэффективным, предпринималась попытка улучшить визуализацию посредством аппликации.
Для аппликации использовали одну стерильную хлопковую полоску, пропитанную в растворе деконгестанта (ксилометазолин/оксиметазолин 10 мл) и анестетика (лидокаин 10%, 4 мл). Размер хлопковой полоски в каждом случае определялся индивидуально с целью обеспечения максимального контакта стерильного материала с тканями окружающих анатомических структур (рис. 5.1, 5.2). Если существует сенсибилизация к одному из составляющих раствора для аппликации, этот препарат может быть исключен.
По истечении 5 минут стерильный материал удалялся, аспирировались геморрагические сгустки без нанесения дополнительной травмы слизистой оболочке и проводился повторный эндоскопический осмотр в соответствии с протоколом (рис. 5.3). Уровень визуализации операционного поля оценивался по адаптированным шкалам Boezaart и Wormald. В случае установленной эффективности аппликации, операция продолжалась. Если аппликация оказывалась неэффективной, выполнялась коагуляция КНА и/или ее ветвей.
Коагуляция КНА и/или ее ветвей проводилась эндоскопическим эндоназальным доступом. В текущем исследовании КНА считалась терминальной ветвью третьего сегмента верхнечелюстной артерии, которая формируется дистальнее ствола нисходящей небной артерии (рис. 5.4). После визуализации задней стенки верхнечелюстной пазухи выделялся мукопериостальный лоскут в антеро-ретроградном направлении, на протяжении от восходящего отростка небной кости до передней стенки клиновидной пазухи. Учитывая вариабельную анатомию сосудов, проходящих через клиновидно-небное отверстие, выделение мукопериостального лоскута на продолжительном расстоянии упрощало идентификацию КНА и/или ее ветвей. Между орбитальным и клиновидным отростками небной кости локализовалось клиновидно-небное отверстие. В 100% случаев кпереди от клиновидно-небного отверстия располагался решетчатый гребень различной степени выраженности (рис. 5.5).
Через клиновидно-небное отверстие в полость носа мог выходить один сосудистый ствол, который расценивался как КНА, либо через клиновидно-небное отверстие проходило несколько сосудов, считавшихся ветвями КНА. В текущем исследовании определялись две ветви КНА, а именно: задняя носовая латеральная артерия, расположенная проксимально и уходящая вниз в направлении нижней носовой раковины, и задняя перегородочная артерия, направляющаяся в сторону передней стенки клиновидной пазухи. Сводные данные по хирургической анатомии КНА и ее ветвей отражены в таблице 5.1.
Как видно из таблицы 5.1, через клиновидно-небное отверстие у 18 пациентов (60%) выходила КНА, в то время как у 12 пациентов (40%) визуализировались 2 артерии, которые были ветвями КНА.
Прохождение КНА через клиновидно-небное отверстие представлено на рисунке 5.6.
У одного пациента (1,04%) в латеральной стенке полости носа справа, книзу от клиновидно-небного отверстия было обнаружено дополнительное отверстие меньшего диаметра, через которое проходила артерия (рис. 5.8 А, 5.8 Б, 5.9).
Ни у одного пациента через клиновидно-небное отверстие не выходило более 2 артерий. Обнаруженные особенности анатомии КНА и ее ветвей соответствуют данным международных исследований. После визуализации КНА и/или ее ветвей проводилось пересечение сосуда/сосудов с использованием биполярного коагулятора.
Операционное поле повторно осматривалось под контролем эндоскопа по установленному протоколу. Уровень визуализации оценивался по адаптированным шкалам Boezaart и Wormald. В ряде случаев сохранялась возможность уложить в зоне коагуляции отсепарованный ранее мукопериостальный лоскут.
В литературе не описано влияние уровня визуализации операционного поля, который определяется по специализированным шкалам, на выбор наиболее подходящего метода гемостаза. В текущем исследовании была реализована последовательная тактика улучшения визуализации операционного поля.
Клинические группы формировались на основании интраоперационного определения хирургом эффективности применяемого метода улучшения визуализации. Критерием эффективности считалось улучшение визуализации операционного поля на 1 балл по шкале Wormald.
Ирригацию физиологическим раствором 490 С использовали среди 96 исследуемых. Ирригация оказалась эффективной у 30 пациентов (31%), которые сформировали клиническую группу I.
Аппликация раствором деконгестанта и анестетика применялась среди 66 исследуемых, став эффективной у 36 пациентов (54,5%), вошедших в клиническую группу II.
Коагуляция КНА и/или ее ветвей выполнялась среди 30 исследуемых, при этом эффективность отмечена у всех пациентов (100%), которые были включены в клиническую группу III.
Для дополнительной оценки эффективности методов улучшения визуализации операционного поля в трех клинических группах проводился статистический анализ данных.
Показатели визуализации операционного поля по шкале Boezaart, при которых проводился гемостаз, представлены в таблице 5.2.