Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Возможности акустической коррекции слуха на современном этапе 14
1.1. Место слухопротезирования в структуре реабилитации больных хронической сенсоневральной тугоухостью 14
1.2. Алгоритм слухопротезирования 17
1.3. Показания и противопоказания к слухопротезированию взрослых пациентов с хронической сенсоневральной тугоухостью 20
1.4. Оценка состояния слуха перед подбором слухового аппарата 21
1.5. Выбор типа слухового аппарата и варианта акустического сопряжения 25
1.6. Методики расчета амплитудно-частотной характеристики слухового аппарата 45
1.7. Верификация настроек слухового аппарата 47
1.8. Оценка эффективности слухопротезирования 50
Глава 2. Характеристика аппаратуры, методик и контингента испытуемых 59
2.1. Общие принципы методического подхода 59
2.2. Объем исследований, контингент испытуемых 60
2.3. Методы обследования перед подбором слухового аппарата 62
2.3.1. Тональная пороговая и надпороговая аудиометрия 62
2.3.2. Тимпанометрия 64
2.3.3. Определение потребностей пациента при выборе типа слухового аппарата (опросник «Критерии выбора слухового аппарата») 64
2.4. Аппаратура и методики, используемые для слухопротезирования 66
2.5. Методы оценки эффективности слухопротезирования 69
2.5.1. Тест восприятия фонем в свободном звуковом поле 69
2.5.2. Речевая аудиометрия в свободном звуковом поле 73
2.6. Оценка качества жизни, связанного со слухом 73
2.6.1. Опросник SSQ («Шкала речевых, пространственных и качественных характеристик слуха») 73
2.6.2. Опросник SADLrus - «Удовлетворенность слуховым аппаратом в повседневной жизни» 76
2.7. Документирование полученных данных, методы статистической обработки результатов 76
2.8. Оценка влияния возраста и пола пациентов на результаты исследования 78
Глава 3. Результаты обследования пациентов перед подбором слухового аппарата 79
3.1. Результаты аудиометрического обследования 79
3.2. Результаты оценки потребностей пациента при выборе типа слухового аппарата (опросник «Критерии Выбора Слухового Аппарата») 79
3.3. Обсуждение результатов 82
Глава 4. Оценка эффективности слухопротезирования при использовании аппаратов разного типа 83
4.1. Результаты теста восприятия фонем 83
4.2. Результаты речевой аудиометрии 89
4.3. Время использования слухового аппарата 90
4.4. Количество сессий настройки слухового аппарата 91
4.5. Обсуждение результатов 92
Глава 5. Результаты исследования качества жизни, связанного со слухом 103
5.1. Данные опросника SSQ («Шкала речевых, пространственных и качественных характеристик слуха») 103
5.1.1. Результаты валидации русскоязычной версии опросника SSQ («Шкала речевых, пространственных и качественных характеристик слуха») 103
5.1.2. Результаты использования модификаций опросника SSQrus у пациентов, использующих разные типы слуховых аппаратов 109
5.2. Данные опросника SADL («Удовлетворенность слуховым аппаратом в повседневной жизни») 110
5.3. Обсуждение результатов 112
Глава 6. Результаты слухопротезирования при использовании опросника «Критерии выбора слухового аппарата» 120
6.1. Сравнение результатов слухопротезирования, произведенного с учетом данных опросника «Критерии выбора слухового аппарата» и без их учета 120
6.2. Обсуждение результатов 123
Заключение 136
Выводы 146
Практические рекомендации 147
Список сокращений 148
Список литературы 150
Приложения 187
- Выбор типа слухового аппарата и варианта акустического сопряжения
- Тест восприятия фонем в свободном звуковом поле
- Обсуждение результатов
- Обсуждение результатов
Выбор типа слухового аппарата и варианта акустического сопряжения
В эволюции технологий слухопротезирования на любом этапе можно проследить тенденцию к миниатюризации внешнего вида СА, повышению комфорта при эксплуатации [330]. Разные модели слуховых трубок и рожков, угольные и электровакуумные технологии позволяли изготавливать в основном настольные и карманные СА. Изобретение транзисторов способствовало тому, что карманные аппараты стали меньше, а затем уступили свое место и заушным моделям, а также популярным в прошлом аппаратам в очковой оправе. В конце 1970-х годов были разработаны внутриушные аппараты. В последующим прогресс затронул и эти модели: в конце XX века появились внутриканальные (ITC), а затем и глубококанальные (CIC) аппараты [73]. Ноу-хау последних лет стали аппараты, невидимые в канале (IIC), а также глубококанальные слуховые аппараты длительного постоянного ношения [90].
С 1987 года в слухопротезировании началась «цифровая эра» [190]. Повсеместное применение цифровых технологий позволило решить такие сложные проблемы, как ФУНГ, узкий ДДС, низкая разборчивость речи на фоне шума, плохое качество звука, особенно при необходимости высокого усиления, и другие [92, 235].
В современном слухопротезировании в зависимости от степени снижения слуха, особенностей аудиологического профиля пациента, наличия сопутствующей патологии применяются следующие типы СА:
- карманные;
- заушные (классические, микро-заушные, в т.ч. для открытого слухопротезирования);
- аппараты с ресивером в ухе;
- внутриушные аппараты различных видов и размеров;
- СА костного звукопроведения;
- имплантируемые СА.
Каждый из типов СА имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки, поэтому вопрос о выборе того или иного класса аппарата для конкретного пациента решается сугубо индивидуально [40].
Карманные слуховые аппараты
Этот тип устройств является старейшим представителем в своем роде. Микрофон, усилитель, элемент питания и регуляторы расположены в корпусе, который носят на теле или в кармане. Телефон, соединенный с основным блоком шнуром, располагается в ушной раковине и наружном слуховом проходе. При этом могут использоваться как стандартные ушные вкладыши, так и индивидуальные, которые монтируются непосредственно на телефоны. В большинстве случаев в карманных аппаратах шнур расходится на два телефона для билатерального использования устройства [73].
Хотя доля карманных СА на рынке уменьшается, они имеют некоторые преимущества:
- возможность достижения высокого выходного уровня звукового давления (ВУЗД) благодаря возможности размещения в корпусе усилителя больших размеров, а также большим телефонам;
- практически исключается возможность возникновения акустической обратной связи из-за большого расстояния между микрофоном и телефоном, что, опять же, позволяет добиваться большего усиления;
- наличие регуляторов большого размера и расположение их на корпусе (в поле зрения пользователя) делает эти аппараты удобными в использовании людьми с нарушенной ручной моторикой, тяжелыми расстройствами зрения [330];
- с помощью одного карманного СА при использовании двух телефонов можно осуществлять билатеральное слухопротезирование (такой режим принято именовать «псевдобинауральным», поскольку на оба уха подается идентичный сигнал без учета возможной асимметрии слуха);
- большой размер элемента питания (зачастую это элементы типа АА/ААА, или аккумуляторы) продлевает срок службы аппарата и делает его использование более экономичным [55].
К числу недостатков карманных слуховых аппаратов можно отнести:
- косметическая непривлекательность;
- громоздкий размер, наличие шнуров;
- микрофон аппарата не располагается на голове, что препятствует адекватной локализации звуков;
- трение одежды о микрофон приводит к возникновению шума;
- отсутствие широкополосной частотной характеристики (низкий уровень усиления на частотах выше 2000 Гц) [55]. Как правило, карманные слуховые аппараты являются непрограммируемыми (триммерными), аналоговыми (чаще), либо цифровыми. Обработка звука в них не отличается применением передовых технологий: не более двух каналов компрессии или линейное усиление, простейшая система шумоподавления или ее отсутствие, в некоторых аппаратах имеется индукционная катушка и аудиовход. Чаще всего на корпусе карманного аппарата располагаются следующие регуляторы: общее усиление, максимальный ВУЗД, баланс усиления низких и высоких частот, кнопка включения/выключения, переключатель программ [46].
Коррекция слуха с применением карманных аппаратов иногда применяется у пожилых людей, пациентов с сочетанием тугоухости, тяжелых нарушений зрения и/или мелкой моторики. Подобная коррекция является паллиативной и не способна обеспечить высокие аудиологические результаты.
Заушные слуховые аппараты
На сегодняшний день заушные СА остаются самыми распространенными в мире. Для их обозначения принята стандартная аббревиатура BTE (Behindhe-Ear) [109]. Микрофон, центральный процессор сигналов, телефон, элемент питания и регуляторы размещены в корпусе, который находится за ухом пациента. BTE имеют пластиковый звуководный рожок, который соединяется с гибкой трубкой-звуководом, переходящей в стандартный или индивидуальный ушной вкладыш, размещаемый в наружном слуховом проходе (иногда частично и в полости ушной раковины). Исходный сигнал поступает на микофон, где происходит его преобразование в электрические импульсы. Затем выполняется аналого-цифровое преобразование стимула, обработка информации процессором, цифро-аналоговое преобразование и продукция звуковой энергии телефоном (усилителем). Усиленный и обработанный звук через звуководный рожок проходит в звуковод, а затем поступает в ухо пациента (рис. 1) [37]. Рисунок 1. Заушный слуховой аппарат, схематическое изображение акустического тракта.
В течение последних десятилетий разработано несколько типов BTE, что создает для аудиолога возможность выбирать наиболее подходящую модель для конкретного пациента. Имеются BTE для компенсации I-II степеней потери слуха, сюда входят аппараты слабой и средней мощности. Как правило, это аппараты небольшого размера, косметически приемлемые, с возможностью применения различных вариантов акустического сопряжения (в том числе открытого слухопротезирования). В них обычно используются воздушно-цинковые элементы питания №312 или №13 [315, 338]. Для компенсации III-IV степеней потери слуха применяют мощные СА. Из-за необходимости использования мощного усилителя их размер больше, так же как и энергозатраты, в связи с чем применяются элементы питания №13. В последние годы производятся мощные аппараты с возможностью выбора вариантов акустического сопряжения. И, наконец, сверхмощные аппараты позволяют компенсировать IV степень потери слуха и частично - глухоту. Это крупные аппараты, использующие наиболее мощные элементы питания - №675. В них возможно только классическое акустическое сопряжение (трубка диаметром 2,16 мм, закрытый индивидуальный или стандартный ушной вкладыш) в связи с необходимостью достижения высокого усиления и риском возникновения акустической обратной связи [149]. Производителями СА предлагаются различные цвета корпусов для достижения приемлемых косметических результатов слухопротезирования. Корпус BTE чаще всего пластиковый, однако существуют керамические, а также прорезиненные корпуса [245].
Тест восприятия фонем в свободном звуковом поле
РРТ проводился на персональном компьютере с операционной системой Microsoft Windows 7 (Professiobal edition) с использованием программного обеспечения Phoneme Perception Test 2.1, Phonak AG, встроенного в качестве модуля в программу настройки СА Noah 4.4.0, HIMSA. Использовалась передняя центральная (0о) колонка расположенная на расстоянии 1 м от головы исследуемого (рис. 7).
Исследование проводилось в звукоизолированном кабинете. Перед выполнением теста проводилась калибровка свободного звукового поля средствами, встроенными в РРТ. Широкополосная калибровка проводилась методом подачи широкополосного шума и выравнивания его уровня в референтной позиции (на уровне головы пациента) до 70 дБ УЗД (± 2 дБ) с помощью шумомера. Спектральная калибровка проводилась методом подачи спектрально сформированных шумов с центральными частотами 0,5, 2, 4, 6, 8 кГц и выравниванием их уровня в референтной позиции до 70 дБ УЗД (± 2 дБ) с помощью шумомера. Оба метода калибровки выполнялись перед началом каждого рабочего дня.
РРТ проводился:
- в свободном звуковом поле до слухопротезирования;
- в свободном звуковом поле без СА через 12 недель после подбора;
- в свободном звуковом поле со СА через 12 недель после подбора. Последовательно проводились три подтеста:
1. Тест обнаружения подобен тональной аудиометрии в свободном звуковом поле, однако, вместо чистых тонов используются глухие фрикативные фонемы:
- «ш» с центральной частотой 3 кГц (мужской голос);
- «ш» с центральной частотой 5 кГц (женский голос);
- «с» с центральной частотой 6 кГц (мужской голос);
- «с» с центральной частотой 9 кГц (женский голос).
По результатам ТПА программа формирует область ожидаемого порога обнаружения фонем. На основании этого теста делался вывод о соответствии или несоответствии настроек СА потере слуха и необходимости дальнейшей оптимизации настроек (изменение усиления в соответствующей частотной области). Нами определялось соответствие порогов обнаружения фонем ожидаемым порогам. Разница оценивалась для каждой частоты с шагом в 5 дБ. Если порог обнаружения находился в пределах ожидаемой области, разница оценивалась как 0. Если порог обнаружения находился ниже ожидаемой области, разница выражалась в отрицательных значениях (в случае измерения со СА свидетельствовала о чрезмерном усилении аппарата). Если порог обнаружения находился выше ожидаемых значений, разница выражалась в положительных значениях (в случае измерения со СА свидетельствовала о недостаточном усилении аппарата).
2. Тест различения проводится для оценки способности пациента дифференцировать высокочастотные фонемы «с» и «ш». Данный тест позволяет диагностировать нарушение частотной селективности, при котором не следует ожидать большого эффекта от применения повышенного усиления или технологий понижения частоты в высокочастотной области. Он также помогает выявить недостатки в настройке СА, из-за которых у пациента ухудшается возможность различать близкие по частоте фонемы. Тест различения проводился после двух тренировочных серий. Сам тест включал две последовательности по пять серий. В каждой серии предъявлялось 4 звука: три одинаковых и один различающийся. В качестве стимулов использовались фонемы: «с» (6 кГц), «с» (9 кГц), «ш» (5 кГц), «ш» (3 кГц). Исследуемым определялся различающийся стимул. Результат теста оценивался программой в каждой последовательности по трехбалльной шкале. Таким образом, общая сумма в 2 балла свидетельствовала о минимальном различении, в 6 баллов – о максимальном.
3. Тест распознавания заключается в предъявлении логатомов из трех фонем: «ада», «афа», «аха», «ака», «ама», «аса» и «аша». Пациента просили выбрать согласную, которую он услышал в середине слова. Тест распознавания проводился после семи предварительных тренировочных предъявлений логатомов. В основной части теста предъявлялись те же логатомы, интенсивность предъявления регулировалась в зависимости от правильности ответов. Определялось соответствие порогов распознавания и обнаружения. Превышение порога распознавания на 6 дБ и более расценивалось как несоответствие порогов.
По результатам РРТ формировался комплексный отчет (рис. 8). Рисунок 8. Отчет по результатом проведения РРТ.
В отчете отражалась следующая информация: соответствие порогов обнаружения степени снижения слуха (или разница по частотам с шагом в ±5 дБ), соответствие порогов распознавания порогам обнаружения (или превышение по частотам на 6 дБ и более), степень различения фонем (2-6).
РРТ также проводился при промежуточных настройках СА для корректировки параметров усиления. При этом учитывались рекомендации программы для достижения оптимальной настройки. Для сравнения типов аппаратов и оценки эффективности коррекции использовались результаты РРТ, полученные при окончательном обследовании пациента (после 12 недель адаптации, с оптимальной настройкой СА).
Обсуждение результатов
Проведение речевой аудиометрии при первичном обращении, до слухопротезирования, позволило получить результаты, вполне характерные для пациентов со 2-3 степенью ХСНТ, что подтверждается данными других авторов [1, 38]. Отсутствие межгрупповых различий в разборчивости речи до коррекции в очередной раз подтверждает однородность выборки по аудиологическим параметрам. Важной находкой является положительная динамика ПРР без СА через 3 месяца после его использования. Подобный сдвиг был отмечен во всех группах: на 2,2% в BTE, на 2,8% в BTEslim, на 6,5% в RIC и на 7% в CIC.
Достоверными были положительные сдвиги в последних двух группах, что может свидетельствовать о более выраженном влиянии акустической стимуляции данными типами СА на остаточный слух. По данным исследования Саркисовой Э.А. постоянное использование СА приводит к повышению разборчивости речи в среднем на 5% без аппарата, а также к сравнительному улучшению аудиометрических показателей (снижение порога в среднем на 2,3 дБ) [61].
Полученные положительные результаты разборчивости речи автор связывает с так называемой тренировкой слуха, концентрацией внимания и мобилизацией памяти, хранящей образы звуков, что согласуется с иностранными данными [285]. Кроме того, адекватная звуковая стимуляция активизирует электрохимические процессы, происходящие при передаче импульса от волосковых клеток [61]. Данные Picolini M. с соавт., Humes L. с соавт. свидетельствуют о том, что после адаптации к СА улучшается разборчивость речи без аппарата, восстанавливаются коммуникативные навыки и повышается удовлетворенность пациента (по сравнению с первичной настройкой СА) [210, 303]. По мнению Almeida K. подобные изменения можно зарегистрировать после 6-12 недель постоянного использования СА [85].
Результаты ПРР в СА после периода адаптации согласуются с современными данными о результатах акустической коррекции цифровыми аппаратами [1]. Получены достоверные данные о большей степени разборчивости речи в аппаратах RIC и CIC в среднем на 4,8% по сравнению с ВТЕ и ВТЕslim. Улучшение разборчивости речи в СА по сравнению с ПРР при первичном обращении пациента произошло в среднем на 75,3%, при этом наименее выраженный прирост наблюдался в группе BTEslim.
Подобные различия на фоне гомогенности выборки можно объяснить различной АЧХ применяемых СА. Частотный ответ различается между ВТЕ, ITE и RIC [86, 234].
В ВТЕ/BTEslim усиленный и обработанный звук, исходящий из ресивера, проходит через звуковод с неизбежной разностью диаметров. Этот путь приводит к эффекту резонанса и создает пики в частотной характеристике СА [202, 353]. Обычно они наблюдаются на частотах 1000, 3000 и 5000 Гц [252]. Эти пики могут создавать трудности в случае СНТ ввиду восходящего распространения маскировки [174, 219, 347]. Восходящее распространение маскировки происходит при возрастании амплитуды резонансного пика, при этом существует значительное распространение маскировки на частоты выше пика. В результате ответ на частотах выше пика может быть замаскирован, что вызывает ухудшение разборчивости речи в тишине или в шуме в зависимости от того, на какой частоте возник пик [181].
RIC и CIC продуцируют звуковую энергию, непосредственно направленную к барабанной перепонке, и не имеют длинного акустического тракта [202]. В результате АЧ Х таких СА более гладкая и широкая (см. рис. 22). Отсутствуют типичные для ВТЕ высокоамплитудные пики, как правило, наблюдается лишь небольшой по амплитуде резонансный всплеск на 2500 Гц [191, 202, 252, 360]. Снижение количества и амплитуды резонансных пиков снижает риск маскировки, что, в свою очередь, улучшает разборчивость речи и качество звука [276, 333, 337]. Значение имеет и большая ширина АЧХ в RIC и CIC, которая обеспечивает повышение субъективной четкости и естественности звучания за счет улучшения высокочастотного ответа (рис.22) [112, 172, 173, 176, 279]. Однако следует помнить, что ширина частотного диапазона всегда уменьшается с увеличением мощности ресивера, что справедливо для всех типов СА [252].
Поскольку прирост разборчивости речи является одной из основных задач слуховой реабилитации, выявленные межтиповые различия в ПРР являются важным звеном в формировании подхода к выбору способа слухопротезирования. Корреляция между порогами слуха и ПРР без СА является закономерной и ожидаемой. При этом примечательно, что после слухопротезирования эта связь нивелировалась.
В нашей работе наряду с речевой аудиометрией для контроля эффективности слухопротезирования был использован метод РРТ. В доступной литературе мы не нашли упоминаний об использовании данного метода в России. РРТ впервые применялся нами для сравнения эффектов различных типов СА. Выбор этого метода был обусловлен необходимостью регистрации даже минимальных различий в фонематической перцепции и частотной селективности ввиду сравнения близких по акустическим характеристикам СА. Как видно из таб. 2, наиболее значимые различия между изучаемыми типами СА прослеживаются в их частотном диапазоне, который заметно шире у RIC и CIC. И хотя методом определения ПРР были зарегистрированы различия в зависимости от типа СА, нам был необходим более чувствительный и специфический инструмент, способный улавливать изменения именно в различающейся частотной области (выше 6 кГц).
На рис. 23 показано сравнение АЧХ изучаемых типов аппаратов применительно к спектральной форме фонем «с» и «ш», произнесенных женским (9 и 5 кГц соответственно) и мужским (6 и 3 кГц соответственно) голосами. Как видно, частотный диапазон BTE и BTEslim не позволяет добиться адекватного усиления в области пиков этих высокочастотных фонем. Частотный ответ RIC и CIC захватывает важную фонематическую информацию. Именно с этих позиций подходящим методом для сравнения СА с различными выходными характеристиками в области терминальных частот явился РРТ.
Обсуждение результатов
Meister H. с соавт. в своей работе отмечал, что неакустические факторы (размер, тип СА, удобство использования) оказывают большое влияние на успех слухопротезирования в целом [276].
Проведен анализ влияния несоответствия выбранного типа аппарата группе приоритетов пациента на эффективность слухопротезирования. Сравнивались результаты применяемых в исследовании методов у пациентов, которым СА был подобран в соответствии с КВСА (89 пациентов) с теми, кому СА был подобран без учета этих данных (11 пациентов).
Несоответствие типа аппарата ожиданиям пациента в группе BTE приводило к увеличению количества повторных настроек в среднем на 60%, снижению результата в разделе «общая удовлетворенность» SADLrus на 18%. Наибольшему снижению подвергся показатель «внешний вид» опросника SADLrus. Баллы в этой категории у пациентов с несоответствием типа СА ожидаемому в группах BTE и BTEslim ниже на 61,5%. Наиболее важным показателем низкой удовлетворенности СА представляется снижение времени использования аппарата в этих группах - в среднем на 48,6% по сравнению с пациентами, протезированными в соответствии с рекомендациями КВСА.
Пациенты, которым вместо CIC был подобран RIC не демонстрировали снижения времени использования аппарата (напротив, выявлено его увеличение на 25%), общей удовлетворенности и увеличения количества настроек, выявлено лишь уменьшение количества баллов в разделе «внешний вид» SADLrus на 32,2%, что почти в два раза меньше чем в предыдущих группах.
Несомненно, одним из важных индикаторов эффективности слухопротезирования является время фактического использования СА. Принимая это во внимание, можно заключить, что несоответствие выбранного типа аппарата группе приоритетов приводит к снижению результатов коррекции в случаях BTE и BTEslim. При выборе RIC этого нежелательного явления нет. Неудовлетворенность внешним видом аппарата RIC при этом не отражается на времени эксплуатации и нивелируется в процессе адаптации.
Таким образом, RIC являются разумной альтернативой для пациентов, которые, опираясь на свои цели и ожидания, желают получить CIC, но изготовление такого аппарата по разным причинам невозможно. К тому же аппараты RIC разрешают дилемму при выборе между мощностью BTE и косметичностью CIC для пациентов с высокими степенями потери слуха [202].
На основании проведенного исследования мы рекомендуем следующий подход к выбору типа СА и оценке эффективности слухопротезирования. Выбор типа СА при ХСНТ должен основываться на совокупности данных аудиологического обследования, опросника КВСА и особенностей архитектоники наружного уха. Оценку эффективности акустической коррекции целесообразно проводить при первичном подборе СА, при повторных настройках и после периода адаптации, при этом она должна включать речевые тесты, РРТ, данные о времени реального использования СА и результаты заполнения опросников (рис.33).
С целью демонстрации практического применения предлагаемого подхода и обоснования его преимуществ приводим три клинических наблюдения.
Клиническое наблюдение №1
Пациентка Р., 55 лет, пол женский. Жалобы на снижение слуха (больше справа) с 50 лет, постепенно прогрессировавшее в течение первых трех лет.
Испытывает трудности при общении в больших помещениях, походах в театр, ухудшение трудовой эффективности и социальной адаптированности. Диагноз: двусторонняя хроническая сенсоневральная тугоухость II степени.
Тимпанограмма – тип «А» с двух сторон (рис.34). Нормальная отоскопическая картина.
Результат слухопротезирования в данном случае можно оценить как очень хороший как с точки зрения разборчивости речи и субъективного восприятия звука, так и по времени реального использования и удовлетворенности неакустическими свойствами. Одной из причин удачного слухопротезирования стало соответствие выбранного типа СА данным КВСА.
Клиническое наблюдение №2
Пациент А., 58 лет, пол мужской. Жалобы на снижение слуха (больше слева) с 53 лет, постепенно прогрессировавшее в течение первых двух лет. Испытывает трудности при общении в шумной обстановке, просмотре телевизора, ухудшение трудовой эффективности и социальной адаптированности. Диагноз: двусторонняя хроническая сенсоневральная тугоухость II (справа) - III (слева) степени.
Тимпанограмма – тип «А» с двух сторон (рис. 37). Нормальная отоскопическая картина.
Результат слухопротезирования в данном случае можно оценить как хороший с точки зрения разборчивости речи и субъективного восприятия звука, но низкий с точки зрения времени реального использования и удовлетворенности неакустическими качествами. Причиной такого исхода стало несоответствие выбранного типа СА (ВТЕ) данным КВСА.
Клиническое наблюдение №3
Пациентка Б., 45 лет, пол женский. Симметричное резкое снижение слуха после акустической травмы в возрасте 38 лет (выстрел). Медикаментозная терапия в остром периоде не проводилась. Прогрессирования тугоухости субъективно не отмечает. Испытывает затруднения на совещаниях, в театре. Плохая разборчивость речи при общении с несколькими собеседниками одновременно. Диагноз: двусторонняя хроническая сенсоневральная тугоухость II степени.
Тимпанограмма – тип «А» с двух сторон (рис.40). Нормальная отоскопическая картина.