Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты грибковых поражений околоносовых пазух (обзор литературы) 10
1.1 Актуальность проблемы. 10
1.2 Этиология и патогенез грибкового риносинусита 12
1.3 Эпидемиология грибковых поражений носа и ОНП 17
1.4 Классификация грибкового синусита 19
1.5 Диагностика грибковых синуситов 23
1.6 Методы лечения 39
Глава 2. Материал и методы исследования 49
2.1 Характеристика обследованных пациентов. 49
2.2 Оториноларингологическое обследование 51
2.3 Микроскопическое, культуральное и патоморфологическое исследования патологического материала 52
Глава 3. Анализ клинического течения неинвазивных микозов околоносовых пазух . 55
Глава 4. Результаты микроскопического, культурального и патоморфологического исследований патологического содержимого околоносовых пазух . 61
4.1 Результаты микроскопического исследования удаленного патологического содержимого околоносовых пазух. 61
4.2 Результаты культурального исследования удаленного патологического содержимого околоносовых пазух. 62
4.3 Результаты патоморфологического исследования патологического содержимого околоносовых пазух. 79
Глава 5. Статистический анализ результатов различных методов диагностики грибковых тел 87
Заключение 95
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список сокращений 108
Список литературы 109
- Этиология и патогенез грибкового риносинусита
- Методы лечения
- Анализ клинического течения неинвазивных микозов околоносовых пазух
- Статистический анализ результатов различных методов диагностики грибковых тел
Этиология и патогенез грибкового риносинусита
На сегодняшний день известно более чем 100 тысяч видов грибов, которые могут поражать организм человека. При этом очевидно, что спектр возбудителей за десятилетия изучения микозов ОНП значительно изменялся [86]. На протяжении нескольких десятков лет в большинстве источников описывался исключительно аспергиллез. Предположительно это связано с тем, что авторы наблюдали и описывали в первую очередь неинвазивную форму микоза, так называемую «аспергиллему» (грибковое тело), причиной которой и в наши дни является, в первую очередь, аспергиллезное поражение [86].
В настоящее время говорят о большем разнообразии грибов, способных вызывать поражение верхних дыхательных путей. Этиологическими факторами неинвазивных микозов ОНП чаще всего являются грибы рода Aspergillus (A. fumigates, A. flavus, A. niger), плесневые грибы семейства Dematiaceous (Alternaria, Bipolaris), дрожжеподобные грибы рода Candida [75].
В последние годы доказана причастность к возникновению заболевания ОНП не только дрожжеподобных грибов рода Candida, но и рода Geotrichum [80]. Из группы плесневых грибов семейства Mucoraceae наряду с Mucor обнаружены Rhizopus и Absidia. Плесневые грибы рода Bipolaris, Drechslera, Аlternaria, Curvularia также могут встречаться [80]. В ряде отечественных исследований приведены данные о том, что в 39% случаев этиологической причиной микозов верхних дыхательных путей являются грибы рода Penicillium (из них чаще высевали P. tardum), в 28% – грибы рода Candida (C. albicans, C. stellatoidea), а в 23% всех случаев микозов верхних дыхательных путей этиологическим фактором является Aspergillius (A. fumigatus, A. flavus, A. niger). Остальные 10 % приходится на грибы родов Mucor, Alternaria, Cephalosporium [59, 74].
Описан казуистический случай, когда грибковое тело верхнечелюстной пазухи было сформировано грибом P. Roqueforti, который используется для производства голубых сыров и ранее никогда не был идентифицирован в качестве причины заболеваний человека [145].
Необходимо отметить, что микотические риносинуситы могут быть вызваны несколькими видами грибов одновременно. Однако при этом, одним из грибов, участвующим в данной ассоциации является гриб рода Candida [37, 74].
Тем не менее, аспергиллы остаются превалирующим родом среди возбудителей микозов дыхательных путей [75]. Грибы Aspergillus способны колонизировать предсуществующие или сформировавшиеся в результате другого патологического процесса полости, что обуславливает их доминирование [75].
Аспергиллы, как и многие другие грибы, широко встречаются в природе [46]. Грибы рода Aspergillus в достаточном большом количестве содержатся в практически любом гниющем органическом материале, испорченной и просроченной пище, почве, домашней пыли и на слизистой оболочке носа, пазух и носоглотки, на которые они попадают аэрогенно при вдохе [59]. Для верхнечелюстных пазух не исключен одонтогенный путь инфицирования [6, 7, 8, 24, 27, 76]. Большинство исследователей объясняют это, например, введением пломбировочного материала в гайморову пазуху, что и приводит к формированию грибкового тела в верхнечелюстной пазухе [8, 20, 75, 79]. Это связано с тем, что в состав пломбировочных материалов входят оксид цинка и сульфат бария, которые не только способны нарушать мукоцилиарный клиренс, воздействуя на реснитчатые эпителиоциты, но и являются питательной средой для Aspergillus spp. [75].
По вопросу о роли грибковой флоры в генезе хронического синусита нет общепринятых позиций. В обзорной статье F.A. Ebbens et al. (2009) подчеркнуто, что по данным многочисленных исследований грибы можно обнаружить в полости носа и ОНП почти у всех больных хроническим риносинуситом, равно как и почти у всех здоровых субъектов. В этих условиях должны существовать определенные механизмы, обеспечивающие патогенное воздействие грибов на слизистую оболочку только у восприимчивых людей. Дальнейшие исследования должны прояснить, какие грибы могут быть патогенными (если могут вообще) и что характеризует иммунологический ответ, потенциально способный повлиять на развитие заболевания. Авторы делают вывод, что на сегодняшний день, роль грибов в возникновении хронического риносинусита остается недоказанной, ввиду отсутствия убедительных иммунологических данных и доказательности клинического улучшения течения хронического риносинусита после противогрибковой терапии [112].
Проникновения возбудителя в пазуху недостаточно для ее поражения. Дальнейшее развитие патологического процесса возможно при повреждениях слизистой оболочки, нарушающих барьерные свойства эпителиального пласта. Антифунгальная защита слизистых оболочек обеспечивается, прежде всего, неспецифическими механизмами противогрибковой резистентности. Основную функцию сдерживания развития грибкового заболевания осуществляет клеточное эффекторное звено неспецифической реактивности – нейтрофильные гранулоциты, успешная фагоцитарная деятельность которых, включая экзоцитоз, освобождает организм от возбудителей инфекции. В поддержании естественной резистентности к грибам участвуют также мононуклеарные фагоциты (моноциты, макрофаги), натуральные киллеры, мукоцилиарный транспорт, гуморальные специфические и неспецифические факторы защиты, нормальная бактериальная микрофлора (естественные антагонисты грибов, обеспечивающие колонизационный иммунитет) [4, 127]. Главным фактором развития микоза является снижение уровня иммунитета.
Определенный уровень иммунодефицита может быть вызван частыми риносинуситами бактериальной или вирусной этиологии, тяжелыми хроническими заболеваниями. Снижение иммунитета также характерно для первичных и вторичных иммунодефицитов, в том числе СПИДа, химио- и лучевой терапии, приема гормональных препаратов, цитостатиков, операций по трансплантации органов, массивной антибиотикотерапии [57, 59].
Риск микотических заболеваний также увеличивается вследствие хронического лучевого воздействие малых доз радиации, возрастающего ухудшения экологической обстановки, увеличивающего грибковую контаминацию внешней и внутренней среды, длительного пребывания в сырых помещениях [40, 111].
Фактором риска развития грибкового поражения является и несбалансированное питание с дефицитарным пищевым рационом, что влияет на иммунную систему, а именно снижает фагоцитарную активность макрофагального звена [49].
Длительная антибактериальная терапия также оказывает определенное негативное воздействие, уничтожая нормальную бактериальную флору и, как следствие, освобождая для грибов рецепторы адгезии [133].
Учитывая все вышесказанное, самым важным звеном в патогенезе микозной инфекции является иммунодефицит, который может быть причиной как первоначальной адгезии грибов к эпителию слизистых оболочек, так и диссеминации и генерализации процесса. По этой причине, характерные нарушения в иммунной системе могут в большинстве случаев приводить к определенной грибковой патологии и являться определенным неспецифическим диагностическим критерием, отражающим глубину поражения. Клеточные и тканевые реакции иммунитета активно препятствуют как инвазии грибов в эпителий, так и их дальнейшему распространению в тканях организма и диссеминации. Несостоятельность клеточного звена иммунитета, а в первую очередь, именно нейтрофильных гранулоцитов является основным звеном в иммунодепрессии, приводящей к развитию грибковой инфекции. Отмечается количественная недостаточность нейтрофилов, снижение активности их миграции в очаги воспаления, обнаруживается значительный дефект, особенно необходимых в данном случае, фагоцитарной и фунгицидной функций этих клеток [152].
Кроме того, в условиях иммунодефицита происходит угнетение функции внутриэпителиальных макрофагов, которые становятся неэффективными без поддержки лимфоцитарного звена иммунитета. Также инвазия грибов облегчается истончением эпителиального пласта, как следствие, повышенной проницаемостью слизистых оболочек верхних дыхательных путей; нарушением механизмов их очищения, а именно мукоцилиарного клиренса; снижением секреции бактерицидных веществ, таких как лизоцим, лактоферин и интерферон [85].
Методы лечения
Перед лечащим врачом пациента с риносинуситами грибковой этиологии рано или поздно встает вопрос о хирургическом лечении данного заболевания.
Лечение аллергического риносинусита начинается с эндоназального хирургического вмешательства, даже несмотря на то, что эффективные схемы лечения его на сегодняшний день остаются неразработанными. Необходимым является максимально полное удаление патологического содержимого из околоносовых пазух [98]. Основная возникающая при этом проблема – рецидивирование патологического процесса, особенно в случаях аллергического грибкового риносинусита с полипами. Причем в некоторых случаях патологический процесс настолько интенсивен, что приходится прибегать к хирургическому лечению 2-3 раза в год и чаще [111]. В зарубежных публикациях немало места уделено именно хирургическому лечению грибковых риносинуситов. В отношении отдаленных результатов лечения неинвазивных форм существует ряд данных, которые говорят о том, что эндоскопическое удаление грибкового тела и эозинофильного муцина дает достоверное улучшение качества жизни пациента в течении 12 месяцев после вмешательства. Также сообщается, что частота рецидивов в данной ситуации составляла менее 20% [98, 105, 148].
При грибковом теле околоносовых пазух целью хирургического вмешательства является полное удаление грибкового тела из полости пазухи. Аналогично, при аллергических грибковых синуситах, помимо удаления полипов из полости носа и пазух, очень важным для достижения стойкой ремиссии является тщательное удаление эозинофильного муцина из пазух [105].
Грибковые тела и эозинофильный муцин нередко достаточно плотно фиксированы к слизистой, что приводит к определенным трудностям при их удалении, особенно в так называемых «проблемных» местах: на дне пазухи и вблизи передней и медиальной стенок [26].
По данным ряда публикаций, хирургическое и медикаментозное лечение аллергического грибкового риносинусита одинаково эффективно. В настоящее время приоритет в лечении переходит от хирургических методов к терапевтическим, а оперативное вмешательство служит вынужденной мерой. Но эту позицию разделяют далеко не все врачи [98, 111].
В отличии от аллергического грибкового синусита полное хирургическое удаление грибковых тел из пазух в подавляющем большинстве случаев позволяет добиться стойкого положительного эффекта [26, 98].
Ранняя постановка диагноза позволяет как можно скорее удалить небольшое грибковое тело через естественное или добавочное соустье во время простого промывания пазухи. По прошествии времени возникает воспаление, затем отек слизистой оболочки. Все это вызывает более плотную фиксацию инородного тела [13]. Хирургические вмешательства на околоносовых пазухах можно разделить на экстраназальные, с использованием наружного доступа через переднюю стенку верхнечелюстной или лобной пазух, и эндоназальные, подразумевающие использование эндоскопической техники [26].
Имеется много сообщений в современной литературе, посвященной оториноларингологии, об удалении грибковых тел из верхнечелюстных пазух и эндоскопическим путем, и переднестеночным доступом [29, 43, 106].
В настоящее время для удаления грибковых тел из верхнечелюстных пазух некоторыми хирургами практикуется операция по Калдвеллу – Люку. Несмотря на простоту и доступность, данное вмешательство имеет и существенные недостатки: более выраженные реактивные явления, более длительный период заживления, наличие онемения в области щеки, зубов на стороне вмешательства, развитие послеоперационных парастезий и невралгий тройничного нерва [26, 106].
При проведение оперативных вмешательств с доступом через переднюю стенку необходимо помнить о возможности внедрения мягкотканого компонента в полость гайморовой пазухи в послеоперационном периоде. Это может привести к нарушению работы мукоцилиарного транспорта и спровоцировать застойные явления в полости пазухи. Кроме того, возникают излишние рубцовые изменения в области выхода II ветви тройничного нерва, что клинические проявляется невритом. По этой причине передняя стенка пазухи нуждается в тщательном восстановлении [52].
Для минимализации указанных явлений предложены варианты хирургических вмешательств, при которых доступ через переднюю стенку осуществляется с помощью различных троакаров с одновременным введением специальных воронок (для осмотра пазухи). Это позволяет уменьшить костный дефект передней стенки и, тем самым, минимизировать вышеперечисленные нежелательные явления [66, 106].
Возможно использование комбинации эндоскопических доступов, когда хирургическое лечение и контроль производятся через расширенное естественное соустье со средним носовым ходом и переднюю стенку верхнечелюстной пазухи через пункционное отверстие в области «собачьей» ямки одновременно. В случаях локализации процесса в лобной пазухе, используется пункционное отверстие в передней стенке синуса. Все доступы и их комбинации необходимы для полноценной санации пазухи и тщательного удаления инородных объектов, таких как колонии грибов, кисты, измененные участки слизистой оболочки. Адекватное восстановление вентиляции пазух увеличивает шансы на успех и является залогом предотвращения рецидивов после операции [98, 106].
Опыт хирурга также очень важен при удалении инородного тела и грибковых масс. Доступ через средний носовой ход дает сравнительно больше преимуществ, чем переднестеночный [51].
Предпочтительно использовать оптику при удалении грибковых тел для повышения контроля. Это увеличивает результативность хирургического лечения [33, 34, 35, 36]. При анатомических особенностях, затрудняющих доступ к пазухам, используют навигационные системы [64]. Доступ в области среднего носового хода менее кровоточив, что обеспечивает облегчение обнаружения инородного материала. В большинстве клиник техника данного вмешательства отработана на высоком уровне [66, 106].
Подавляющее большинство авторов рекомендуют выполнение эндоназальных хирургических вмешательств с применением эндоскопической техники, особенно при локализации процесса в решетчатой и клиновидной пазухах [26, 34, 35, 36, 66].
При выполнении эндоназального вскрытия верхнечелюстной пазухи необходима парциальная резекция крючковидного отростка, широкое вскрытие пазухи и расширение естественного отверстия. Накладываемое соустье должно быть соразмерно извлекаемому грибковому телу. Как правило, достаточно отверстия диаметром 1,5-2 см для доступа хирурга ко всем отделам гайморовой пазухи [66].
Грибковое тело удаляют, используя специальные изогнутые под различным углом наконечники отсоса и кюретки из титана с моделируемыми углами изгиба. Патологическая слизистая оболочка удаляется специальными щипцами, изогнутой под углами от 80 до 110. На заключительном этапе хирургического вмешательства проводится тщательный осмотр 70 эндоскопом так называемых «проблемных» участков. Данные участки находятся в передних и передне-медиальных отделах пазух. Контроль удаления грибкового тела и патологической слизистой оболочки производится пальпацией передней стенки кюреткой или наконечником отсоса [51].
Все вышеперечисленные авторы считают пункцию специальным троакаром через переднюю стенку достаточно высокотравматичной и малоэффективной, она не приносит дополнительных преимуществ, но может вызвать развитие невралгии тройничного нерва, поэтому ее не используют [34, 35, 66].
Другие авторы предлагают несколько иную технику удаления грибковых тел из пазух. Доступ выполняется по традиционной технике через средний носовой ход. Выявление крупных грибковых тел удается без трудностей. Удаление грибкового тела иногда происходит целиком, но временами «мягкие», крошащиеся массы приходится извлекать по фрагментам. Для этих целей подходит изогнутый наконечник отсоса. Основная масса грибкового тела подводится к соустью и удаляется изогнутой ложкой, а часть извлекается в аспиратор. Иногда бывает трудно сразу обнаружить мелкие инородные тела, особенно с локализацией на дне синуса вблизи медиальной и передней стенок. В этом случае используют изогнутый зонд, использование которого позволяет вывести фрагменты грибковых масс в поле зрения и удалить с помощью аспиратора или ложек [12].
Анализ клинического течения неинвазивных микозов околоносовых пазух
В группу 1-а включено 128 человек, которые имели симптомы заболеваний околоносовых пазух в виде периодического дискомфорта или боли в области пораженного синуса, какосмии, гнойных выделений из носа или постназального затека. У больных этой подгруппы грибковые тела чаще всего располагались в верхнечелюстной пазухе (таб. 1).
Из 95 больных с изолированным поражением гайморовой пазухи 52 жаловались на давящую боль в области щеки, у 73 отмечены периодические выделения из носа, 65 пациентов говорили о затруднении носового дыхания, в 24 случаях наблюдалось стекание слизи по задней стенке глотки, а какосмией страдали 8 пациентов. Заболевание продолжалось от 6 месяцев до 7 лет. На протяжении этого времени больные не раз проходили амбулаторное лечение по клиническому диагнозу «хронический синусит». У 2 пациентов в анамнезе указаны стоматологические вмешательства, у 3 была вскрыта гайморова пазуха по Калдвэлл-Люку, однако время от времени продолжалось возобновление жалоб на затруднение носового дыхания, периодические выделения из носа. При последующем проведении хирургической ревизии в синусе обнаружено грибковое тело. Во время эндоскопического исследования больных с поражением гайморовой пазухи у 3 пациентов на стороне поражения в среднем носовом ходе визуализировались серо-черные массы. В данной подгруппе в 48 случаях диагностировано искривление носовой перегородки в сторону пораженной пазухи. У 21 пациента искривление имело вид крупных гребней, а в 36 случаях наблюдался бугор перегородки носа, прикрывавший передний конец средней носовой раковины.
В 20 случаях изолированного поражения клиновидного синуса в качестве ведущего симптома выступала головная боль. Симптом определялся у 16 пациентов в области пораженной пазухи, в затылочной области в 5 случаях и имел диффузный характер у 3 пациентов. Второе место по частоте возникновения занимает жалоба на постназальный затек экссудата. С данной проблемой сталкивались 14 больных. У 3 из них экссудат носил гнойно-геморрагический характер. Данные симптомы сохранялись в течение длительного времени, по средним показателям до 2-3 лет. Дебют заболевания у одной из пациенток, не имевшей признаков синусита в анамнезе, произошел при возникновении пареза отводящего нерва и, как следствие, возникновения соответствующих симптомов. Отмечались сходящееся косоглазие, ограничение подвижности глазного яблока кнаружи и двоение при взгляде в сторону пораженной мышцы. Наблюдение такого рода некоторые авторы относят к редким [151], а головную боль и «постназальный затек», особенно с признаками геморрагического характера, к наиболее характерным симптомам изолированной аспергиллемы клиновидного синуса [125]. При эндоскопическом осмотре больных, наблюдаемых по поводу поражения с локализацией в клиновидной пазухе, не было обнаружено признаков грибкового заболевания полости носа или характерных анатомических особенностей внутриносовых структур.
Больных с поражением решетчатой пазухи на протяжении многих лет периодически беспокоили симптомы риносинусита. Изолированное поражение решетчатой пазухи отмечено у 2 больных, сочетанное – у 5, причем у 2 больных – в сочетании с верхнечелюстной пазухой, у 1 больного – в сочетании с лобной пазухой и у 1 больного грибковые тела располагались в гомолатеральных лобной, решетчатой и верхнечелюстной пазухах.
На СКТ во всех случаях визуализировалось патологическое содержимое в пораженных синусах. Наблюдались одиночные или мелкоочаговые включения высокой плотности.
Приводим выписку из истории болезни больного с множественной локализацией грибковых тел в околоносовых пазухах.
Больной Щ., 17 лет, поступил в ЛОР клинику 12.10.2017 по поводу обострения хронического риносинусита. Жалобы на периодически возникающие головную боль, заложенность носа, гнойные выделения из носа, чувство стекания экссудата по задней стенке глотки. Считает себя больным в течение 5 лет. В периоды обострения заболевания лечился амбулаторно по месту жительства, больному назначали антибактериальную терапию, перемещение по Проетцу, производили пункции верхнечелюстных пазух с введением растворов антибиотиков.
При передней риноскопии в правой половине носа обнаружено выпячивание латеральной стенки полости носа в области среднего носового хода, оттесняющее среднюю носовую раковину медиально. Другие ЛОР органы без видимой патологии.
Больному произведена СКТ околоносовых пазух, на которой выявлено патологическое содержимое неоднородной плотности в правой верхнечелюстной, решетчатой (в передних и задних клетках) и лобной пазухах (рис. 1). Отмечено наличие гиперденсивных включений в верхнечелюстной пазухе, что является важным диагностическим признаком грибкового тела [139]. В области решетчатой пазухи идентифицируются две округлые полости, соответствующие ее передним и задним клеткам, они также заполнены патологически м содержимым 13.10.2017 произведена операция - эндоскопическое вскрытие правой верхнечелюстной, решетчатой и лобной пазух.
Под эндотрахеальным наркозом произведен осмотр правой половины носа с помощью эндоскопа. Отмечено значительное выпячивание крючковидного отростка медиально, наличие мелких полипов в среднем носовом ходу справа. Средняя носовая раковина истончена процессом и прижата к перегородке. После удаления крючковидного отростка и полипов из среднего носового хода идентифицировано естественное отверстие правой верхнечелюстной пазухи, которое расширено с помощью щипцов Блексли. В пазухе обнаружено грибковое тело, которое удалено с помощью щипцов и многократного промывания. Верхнечелюстная пазуха осмотрена с помощью 30о эндоскопа. Её слизистая оболочка утолщена, местами полипозно изменена. Решетчатая булла резко увеличена в размерах, она вскрыта через переднюю стенку, после чего обнаружена большая полость, объединяющая большинство передних решетчатых клеток. В полости обнаружены плотные грибковые массы, которые удалены с помощью ложки и промывания. Задние клетки решетчатой пазухи вскрыты через базальную пластинку средней носовой раковины. Они представляют собой единую полость, заполненную грибковым массами, которые удалены. Произведено зондирование лобной пазухи, при промывании получены грибковые массы. Произведена латерализация средней носовой раковины в сторону боковой стенки носа. В средний носовой ход введена гемостатическая губка. Патологическое содержимое пазух и фрагменты слизистой оболочки отправлены на патоформологическое исследование, при котором обнаружены грибы рода Aspergillus.
В послеоперационном периоде на 3 сутки удалена гемостатическая губка, проводилось промывание вскрытых околоносовых пазух через соустья.
При контрольном осмотре 23.12.2017 больной отметил значительное улучшение носового дыхания, исчезновение постназального затека. При эндоскопическом осмотре – слизистая оболочка полости носа влажная, розовая, носовые ходы свободны (рис. 2).
Статистический анализ результатов различных методов диагностики грибковых тел
Удаленный во время оперативного вмешательства материал был исследован с помощью микроскопии, культурального и гистопатологического исследований. Наличие грибкового тела подтверждено у 148 больных, включенных в 1 группу. У больных 2-й группы (20 пациентов) ни один из используемых методов исследования удаленного патологического материала не выявил присутствия грибов.
Гистопатологическое исследование подтвердило клинический диагноз «грибковое тело» в 86,5% случаев, т. е. у 128 из 148 исследуемых пациентов. У 24 из них имелось поражение клиновидного синуса, 99 пациентов с поражением гайморовой пазухи, 4 больных с поражением, локализованным в полости решетчатой пазухи и 1 с локализацией процесса в лобном синусе.
При посеве содержимого пазух на элективные среды и культивировании в двух температурных режимах (28о и 37о) обнаружен рост мицелиальных грибов у 26 больных (17,6%).
Во время непосредственной микроскопии препаратов с использованием окраски Романовского-Гимзе грибы выявлены у 114 больных (77%), а при микроскопии препаратов, окрашенных калькофлюором белым, присутствие грибов выявлено у 135 пациентов (91,2%).
На первый взгляд создается впечатление, что самым информативным методом выявления грибковых тел является микроскопия препаратов с окраской калькофлюором белым, обнаружившим присутствие грибов у 91,9% больных. Однако статистический анализ результатов исследования выявил другие закономерности.
Статистический анализ чувствительности и специфичности диагностических методов был проведен с помощью сопоставления составленной матрицы решения (таблица 7) и соответствующих формул.
Диагностическая чувствительность (ДЧ) метода (sensitivity) – вероятность выявления болезни при положительном результате теста -определялась как Se = a/(a+b) х 100%.
Диагностическая специфичность (ДС) метода (specificity) – вероятность отрицательного теста у здоровых лиц, определялась как Sp =d/(d+c) х 100%.
Исходя из значений чувствительности и специфичности, была построена характеристическая кривая с помощью ROC анализа (использован модуль программы MedCalc 9.3.5.0). ROC-кривая (Receiver Operator Characteristic сurve) показывает зависимость между количеством верно диагностированных положительных случаев и количеством неверно диагностированных оложительных случаев. В терминологии ROC-анализа первые называются истинноположительным, вторые – ложноотрицательным множеством.
ROC-кривая получается следующим образом. Для каждого значения порога отсечения, которое меняется от 0 до 1 с шагом 0,01, рассчитываются значения чувствительности Se и специфичности Sp. Строится график зависимости: по оси Y откладывается чувствительность Se, по оси X – 100%-Sp (доля ложноположительных случаев). Для идеального классификатора график ROC-кривой проходит через верхний левый угол, где доля истинно положительных случаев составляет 100% или 1.0 (идеальная чувствительность), а доля ложноположительных примеров равна нулю. Поэтому чем ближе кривая к верхнему левому углу, тем выше предсказательная способность фактора или теста. Наоборот, чем меньше изгиб кривой и чем ближе она расположена к диагональной прямой, тем менее эффективен тест или исследование. Диагональная линия соответствует "бесполезному" классификатору, т. е. полной неразличимости двух классов.
Ключевым моментом ROC анализа является нахождение дифференциальной точки разделения или порога отсечения, или точки cut-off. Порог отсечения нужен для того, чтобы применять тест на практике: относить новые случаи к одному из двух классов в зависимости от соотношения величины показателя с точкой cut-off. Порог отсечения соответствует максимальной диагностической чувствительности и специфичности метода.
Кроме того, с помощью анализа ROC – кривых проводили оценку диагностической эффективности использованных методов исследования путем определения площади под ROC – кривой (AUC или Area Under Curve). Площадь под ROC-кривой - полезный обобщенный показатель качества диагностического теста, рассчитывается автоматически методом трапеций. Чем больше значение AUC, тем «лучше» способность диагностического теста распознавать наличие и отсутствие болезни. Кроме того, данный показатель удобно использовать для сравнительного анализа нескольких методов диагностики.
В зависимости от величины AUC оценивали способность теста распознавать наличие или отсутствие определенного состояния (таблица 8).
Каждый выявленный индивидуально положительный результат методики увеличивал вероятность прогноза появления изучаемой болезни, а отрицательный результат уменьшал такую вероятность.
Индивидуально для всех больных вычисляли алгебраическую сумму ПК по результатам трех методик с достоверной диагностической эффективностью (р 0,05): паторморфологическое исследование, микроскопия с окраской по Романовскому-Гимзе, микроскопия с окраской калькофлуором белым. На заключительном этапе путем ROC анализа определяли диагностическую точку разделения суммы ПК, которая имела диагностическую значимость. Параметры диагностической эффективности для использованных методов исследования представлены в таблице 10.
Таким образом, наибольшая чувствительность зарегистрирована у патоморфологического метода исследования, хотя специфичность данного метода невысока (39,4%). Высокая чувствительность патоморфологического метода отмечена и другими исследователями [107, 118,138], что позволяет считать его «золотым стандартом» диагностики грибковых тел [148].
Посев на грибы, наоборот, продемонстрировал 100% специфичность при низкой чувствительности (17,6%). Это можно объяснить тем, что в центральной части грибкового тела мицелий дегенерирует [55] и утрачивает способность к росту. Возможно, забор материала для культурального микологического исследования в случаях отсутствия роста был произведен именно из этой части грибкового тела, поскольку при его эндоскопическом удалении трудно идентифицировать полученный фрагмент мицелия. Помимо этого известно, что грибковое тело проходит в своем развитии несколько стадий [37], конечной стадией является гибель грибов. Возможно, грибковые тела, обнаруженные нами у длительно болеющих людей, содержали только мертвые грибы.
Микроскопия препаратов в окраске калькофлюором белым повышает чувствительность метода по сравнению с окраской по Романовскому-Гимзе с 76,9% до 89,9% при 100% специфичности метода.
Анализ величины площади под ROC кривыми (AUC) позволил уточнить, какая методика обладает наибольшей диагностической ценностью при ее отдельном использовании (табл. 11).