Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение нарушений сердечного ритма, осложняющих течение многих сердечно-сосудистых заболеваний и отягощающих их прогноз, является одним из наиболее актуальных вопросов современной кардиологии (Дощицин В. Л. и соавт., 1993; Недоступ А. В. и соавт., 19S0; Сметнев А. С. и соавт., 19ЭЗ; Zipes D., 198S; Yoshida S„ Fukuda M., 1SS3).
З центре внимания остается проблема эффективной профилактики пароксизмальной формы мерцательной аритмии (ПМА). Наиболее распространенная из пароксизмаль-иых. нарушений ритма, БМА, вследствие полиэтиологичности, склонности; к прогрессированию и переходу в постоянную форму с сопутствующими расстройствами центральной гемодинамики, чаще других аритмий приводит к утрате работоспособности и инвалидности (Замотаев И. П. и соавт., 1S90; Suttorp М. et al., 1993; Chun J. et aL, 1993). Поиск средств для рациональной профилактики ПМА сог'рлисен с трудностями, обусловленными эпизодическим характером пароксизмов и отсутствием, в большинстве случаев, явных провоцирующих факторов. Поэтому понятен интерес, проявляемый в последнее время 1С оценке эффективности профилактической терапии с помощью' провокационных тестов с ЧПЭС (Абдалла Аднан и соавт., 1992; Никулин И. А. и соавт., 1993; Turco P. et aL, 1994). Между тем специфичность и чувствительность метода ЧПЭС в индуцировании ПМА исследована недостаточно, что препятствует его активному применегада для индивидуального подбора противоаритмической терапии. Кроме того, предлагаемые критерии эффективности (Бобров В. А. и соавт, 1989; Inoue D. et al., 1992; Ishibashi К et al., 1993) не вполне адекватны поставленной задаче и значительно ограничивают информативность метода. Поэтому заслуживает внимания разработка качественных и количественных критериев оценки антиаритмического действия лекарственных средств в этой группе больных. Безусловный интерес представляет также исследование мехакизмоз провоцігровакия ПМА при стимуляции предсердий, в непосред-ствешюй связи с электрофизиологическими и морфологическими факторами, предрасполагающими к возникновению аритмии (Villeeo A. et аІ, 1992; Tanig-awa М. et al, 1994).
Среди причин, приводящих к появлению ПМА, определенная роль принадлежит СССУ. Возможности медикаментозной профилактики пароксизмов, осложняющих СССУ, весьма ограничены, что побуждает к поиску новых дифференциально-диагностических критериев выбора адекватных методов медицинской помощи больным с синдромом бради-тахикардии.
Совершенствование - медикаментозной терапии аритмий возможно в нескольких направлениях. Одно из них, ориентированное на создание оригинальных лекарственных средств, способствовало появлению в клинике боннекора и ал-лапиютна. Определение места этих препаратов в современном арсенале антиаритмических средств требует дальнейшего изучения. Второе направление представлено наметившейся тенденцией к комбинированному применению противо-аритмических препаратов. В большинстве случаев поиск рациональных комбинаций в клинике ведетсл эмпирическим путем (Забела П. В., 1988; Bolognesi R, 1991). Между тем представляется оправданным предварительное изыскание эффективных сочетаний в эксперименте на различных моделях аритмий с сопутствующим исследованием электрофшиологических механизмов их действия.
По мере усовершенствования методов диагностики аритмий постоянному пересмотру, в сторону ужесточения, подвергаются критерии оценки эффективности антиаритмических средств (Сыркин А. Д, Преображенский В. Ю., 1S92; Deedwania Р. et aL, 1987). Поскольку корректность выводов о действии препаратов определяется полнотой информации о характере их влияния на сердечный ритм, создание соответствующих приборов заслуживает серьезного внимания (Барановский А А. и соавт, 1993; Bethge К, Gonska В, 1988; Kuhn Р., 1988). Разрабатываемая для этих целей аппаратура должна отвечать современным требованиям к представлению данных в доступней, легко трактуемой форме.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось комплексное исследование возможных путей и способов совершенствования диагностики и медикаментозного лечения различных нарушений сердечного ритма.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
L Изучить чувствительность, специфичность и нрогностаче-скую ценность результатов теста є ЧПЭС при различных режимах стимуляции в провоцировании имеющих клиническое значение ЇІМА.
-
Уточнить морфологические и электрофизиологяческие факторы, предрасполагающие к развитию ПМА.
-
Разработать количественные и качественные критерии оценки эффективности антиаритмических средств в профилактике ПМА,
-
Разработать дифференциально-дні, тюстичесгеиз критерии целесообразности консервативного лечения больных с
синдромом брада- тахикардии.
5. Изучить спектр антиаритмического действия ал-
лапигаша и бокнекора в сравнении с другими препаратами и воз
можность их включения в комбинации.
-
Изучить в эксперименте на различных моделях аритмий противоаритмическую активность комбинаций препаратов одного и разных классов.
-
Исследовать эффективность ряда комбинаций при рефрактерных к ионотерапии нарушениях сердечного ритма.
8. Оценить возможность снижения частоты побочных
реакций при лечении аритмий комбинациями препаратов в
уменьшенных доз ах.
9. Повысить качество диагностики аритмий с помощью раз
работанных при нашем участии оригинальных анализаторов
сердечного ритма.
Научная новизна работы. Впервые установлено, что высо-каяспецифичность,чувствительность, прогностическая цешюсть и безопасность теста сЧПЭС у больных, страдающих ПМА, позволяет использовать его неоднократно для подбора эффективной профилактической терапии. Показано, что плавно-нарастающая и сверхчастая стимуляция при ЧПЭС позволяет индуцировать ПМА значительно чаще, чем Бс ЭФИ. Впервые отмечено комплексное влияние факторов риска, определяющих возникновение спонтанные ПМА, провоцируемых электростгогу-ляцией, каждый из которых имеет ограниченное значение. Впервые определена группа критериев оценки профилактического действия антиарлтлгических препаратов при ПМА, в числе которых косвенный показатель уязвимости предсердий - частотный порог индуцироваїшя аритмии (ЧПИА). Предложен оптимальный набор препаратов, из числа которых в процессе индивидуального тестирования следует выбирать наиболее эффективные средства. Впервые предложено использовать у больных с синдромом бради-тахикардии анализ совокупного влияния препаратов на функцию синусового узла и ЧПИА для оценки эффективности и безопасности антиаритмической терапии.
Впервые в эксперименте на нескольких моделях аритмий определены некоторые эффективные комбинации протнво-аритмических средств. Получено электрофизиологическое обоснование иехакизыоп потенцирования антиаритмической активности при сочетании препаратов ІА и IB классов. Впервые в клинике изучена эффективность и переносимость ряда комбинаций препаратов одного и разных классов в лечении ЖЭ, ІІЛСТ и ПМА. Показано значение комплексного влияния комбинаций на проводимость и рсфрактериость в предупреж-
дении устойчивых к монотерапии аритмий. Установлено, что новые препараты бошекор и особенно аллапинин являются весьма перспективными компонентами для комбинированной терапии. Впервые показано, что фоновая антиаритмическая терапия повышает эффективность самостоятельного пероралыюго купирования аритмий.
Разработаны оригинальные алгоритмы автоматической диагностики аритмий, которые были использованы при конструировании новых образцов анализаторов сердечного ритма.
Практическая значимость работы. Полученные данные способствуют совершенствованию методов лечения нарушений сердечного ритма, в том числе рефрактерных к монотерапии аритмий. Разработанные критерии оценки эффективности профилактической терапии у больных, страдающих ПМА и синдромом брадоі-тахикардаш, значительно сокращают сроки индивидуального выбора адекватного медикаментозного или хирургического лечения. Предложенные критерии позволяют с высокой достоверностью производить оперативную оценку эффективности новых лекарственных средств в этой группе больных.
В сравнительном исследовании показано, что новые препараты бонлекор и аллапинин сопоставимы по антиаритмическому действию при ЖЭ с этацизином, причем аллапинин высокоэффективен также в профилактике НЖТ и ПМА.
Применение комбинаций антиаритмических препаратов расширяет возможности лечения рефрактерных к монотерапии ЖЭ, реципрокных и эктопических предсердных тахикардии, ГОДА, уменьшая, вместе с тем, частоту и выраженность побочных реакций. Определение некоторых механизмов потенцирования антиаритмической активности комбинаций способствует дальнейшему целенаправлешгому поиску оптимальных сочетаний. Использование метода самостоятельного перорального купирования НЖТ и ПМА снижает аффективное напряжение, благодаря чему урежаются спонтанные пароксизмы и улучшается качество жизни больных. Систематическая антиаритмическая терапия повышает эффективность этого метода при реализации его по предложенным схемам.
Предложено для серийного производства два оригинальных анализатора сердечного ритма, один из которых удостоен серебряной медали ВДНХ (1989 г.)
Внедрение. Предложенные методы оценки эффективности антиаритмической терапии при ПМА, методические подходы к лечению больных с синдромом бради-тахик. рдии и трепетанием предсердий, а также апробированные комбі нации антиаритми-
ческпх средств внедрены в клиническую практику Пензенского областного антиаритмического центра, в больнице скорой медицинской помощи, в Медсанчасти № 2 (г. Пенза), в Московском Центре Кардиостимуляции Института им. А. В. Вишневского (г. Москва), во 2-й Дорожной клиішческоіі больнице (г. Харьков), в отделении нарушений ритма и проводимости 4-й клинической больницы (г. Саранск). Полученные данные используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре терапии Ъ$> 1 ПТИЛЗа.
Апробация работы. Материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на: Всесоюзной конференции по вопросам применения радиоэлектрошнш в медицине (Куйбышев, 1988),Плеігуме правлеїшя Всероссийского НМОК (Пенза, 1988), IV Всесоюзном съезде фармакологов (Ташкент, 1988), Всесоюзной конференции "Оценка фармакологической активности хгош-ческнх соединений" (Москва, 1989), IV Всероссийском съезде кардиологов (Пенза, 1991), П Международном симпозиуме по боннекору (Москва, 1991), I и П Международных славянских конгрессах по клинической электрофизиологии сердца, 3-й и 4-й Всероссийских конференциях по электростимуляции (С.-Петербург, 1992, 1995), I Конгрессе кардиологов Центральной Азии (Бишкек, 1993), Всероссийской научной конференции "Кардиология: успехи, проблемы и задачи" (С.-Петербург, 1993).
По теме диссертации опубликована 41 работа, получено 2 патента на изобретения и 4 авторских свидетельства.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 343 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 39 рисунками. Диссертация состоит из введенні, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследоваїшй, 6 глав собственных наблюдеїшй, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 588 источников, в том числе 233 отечественных и 355 ииост-раїшьгх авторов.