Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Назальная ликворея и ее классификации. 12
1.2 Причины назальной ликвореи 16
1.3 Клиника назальной ликвореи 25
1.4 Диагностика назальной ликвореи 28
1.5 Лечение назальной ликвореи 37
1.5.1 Консервативное лечение 37
1.5.2 Хирургическое лечение 41
ГЛАВА 2. Общая характеристика обследованных больных и методики исследования 51
2.1 Клиническая характеристика больных с назальной ликвореей 51
2.2 Методики обследования пациентов 53
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований. 60
3.1 Эндоскопическое исследование полости носа у больных с локализацией ликвоной фистулы в решетчатой пластинке 60
3.2 Изучение метаболизма костной ткани у больных со спонтанной назальной ликвореей 63
3.3 Компьютерная томография в диагностике назальной ликвореи 72
ГЛАВА 4. Эндоназальные эндоскопические подходы в хирургическом лечении назальной ликвореи 78
4.1 Пластика ликворных фистул переднего отдела решетчатой пластинки. 80
4.2 Эндоназальная пластика ликворных свищей, локализующихся в среднем носовом ходе 87
4.3 Эндоназальная пластика ликворных свищей, локализующихся в задних отделах решетчатой пластинки. 92
4.4 Эндоназальная пластика ликворных свищей, локализующихся в клиновидной пазухе 94
4.5 Назальная ликворея при мозговых грыжах 101
4.6. Способ закрытия ликворных фистул двойным лоскутом 112
4.7 Назальная ликворея в детском возрасте 118
4.8 Ведение больных в послеоперационном периоде 122
4.9 Анализ рецидивов назальной ликвореи 126
Заключение 129
Выводы 141
Практические рекомендации 142
Список литературы: 143
- Клиника назальной ликвореи
- Клиническая характеристика больных с назальной ликвореей
- Изучение метаболизма костной ткани у больных со спонтанной назальной ликвореей
- Эндоназальная пластика ликворных свищей, локализующихся в клиновидной пазухе
Введение к работе
Актуальность работы. Истечение светлой жидкости из полости носа может наблюдаться при остром вирусном, аллергическом, вазомоторном ринитах, а также при НЛ. Если при ринитах истечение жидкости, обусловленное избыточной секрецией слизистой оболочки носа, не представляет какой-либо опасности для жизни больного, то НЛ является тяжелым патологическим состоянием, которое может привести к развитию гнойного менингита у 10-25% больных [Моисеев B.C., 1996; Науменко В.Г., Панов И.Е., 1990]. Менингит представляет собой воспаление мозговых оболочек, которое нередко инвалидизирует больного и может привести к летальному исходу. Помимо этого постоянное истечение жидкости из полости носа доставляет большие неудобства для пациента, поскольку ограничивает как физическую, так и социальную сферу деятельности. Среди других серьезных осложнений НЛ может вызывать бронхит, пневмонию при попадании ликвора в дыхательные пути, пневмоцефалию, когда внутрь черепа попадает воздух, и развитие внутримозговых абсцессов [Porter M.J., Brookes G.B., Zeman A.Z., 1992]. Кроме того, она сама по себе представляет опасность в отношении прогрессирующего снижения внутричерепного давления с последующим развитием атрофических процессов в головном мозге и нарушением функций центральной нервной системы (ЦНС). Поэтому своевременная диагностика ликворной фистулы, выбор хирургической и лечебной тактики ее ликвидации имеет большое значение [Благовещенская Н.С., 1995].
Кроме того, в последние годы в связи с появлением новейших медицинских технологий нейрохирурги стали более радикально удалять новообразования полости черепа и смежных с ними структур - околоносовых пазух, поэтому свою актуальность приобрел вопрос профилактики и лечения НЛ ятрогенного генеза, которая составляет не менее 16% от этих
повреждений [Благовещенская Н.С., 1969; Вайнштейн Т.А., 1959; Гасымов Р.М., Сахокия Н.З., Лопатин А.С., 2013; F. Di Rocco, V. Couloigner, P. Dastoli et al., 2010].
В современных условиях, когда стала возможной детальная и точная
диагностика ликворного свища, произошел существенный прогресс,
которому способствовали развитие компьютерной и магнитно-резонансной
томографии, цистерномиелография [Абдулкеримов Х.Т., 2011],
использование современной микрохирургической и эндовидеоскопической
техники при проведении оперативных вмешательств, использование для
пластики ликворного свища современных тканей, композиций и новых
хирургических подходов и техники [Гофман В.Р., 2012]. В доступной
литературе имеются случаи ошибок в диагностике НЛ, ставшей причиной
развития гнойных внутричерепных осложнений. Другой стороной проблемы
НЛ является лечение заболевания. Существует множество хирургических
методик, направленных на закрытие ликворных свищевых ходов, имеющих
свои положительные и отрицательные стороны. Малая травматичность
эндоскопической методики по сравнению с другими типами вмешательств, а
также разработка новых способов пластики ликворных свищей, появление
высокотехнологичных материалов и оборудования за последние годы
позволили не только расширить показания к применению данной методики,
но и сделали ее приоритетной в большинстве случаев. До настоящего
времени нет единого мнения как в выборе способа и объема эндоназального
хирургического лечения, так и в вопросах послеоперационного ведения таких
больных, что требует дальнейших исследований и поиска в этой области
медицины, находящейся на границе двух специальностей –
оториноларингологии и нейрохирургии.
Цель работы: совершенствование диагностики и эффективности хирургического лечения больных с назальной ликвореей.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности анатомического строения полости носа и структур решетчатой кости у больных с назальной ликвореей на основании данных эндоназального эндоскопического исследования и рентгеновской компьютерной томографии.
-
Изучить состояние гормональной функции паращитовидных желез и содержание в крови минерализованного кальция у больных со спонтанной назальной ликвореей.
-
Разработать оптимальные варианты пластики ликворных фистул в зависимости от их локализации.
Научная новизна исследований.
Впервые дана эндоскопическая характеристика различных вариантов формирования ликворных фистул при назальной ликворее и мозговых грыжах; определена частота возникновения спонтанной назальной ликвореи. Впервые описана септальная мозговая грыжа и использован транссептальный подход для пластики ликворного окна. Впервые исследовано состояние гормональной функции, состояние паращитовидных желез и содержащегося в крови минерализованного кальция у больных со спонтанной назальной ликвореей. Разработаны и усовершенствованы варианты перемещения средней носовой раковины в зависимости от локализации ликворных фистул, предложен способ закрытия ликворных фистул двойным лоскутом аутотканей.
Практическая значимость работы.
Усовершенствованы методики диагностики назальной ликвореи, с помощью которых возможно своевременно поставить диагноз и выработать оптимальные варианты эндоскопической эндоназальной пластики ликворных
фистул. Изучены особенности анатомического строения полости носа и
структур решетчатой кости у больных с назальной ликвореей на основании
данных эндоназального эндоскопического исследования и рентгеновской
компьютерной томографии. Изучено состояние гормональной функции
паращитовидных желез и содержание в крови минерализованного кальция у
больных со спонтанной назальной ликвореей. Предложены и внедрены
способы пластического хирургического лечения больных с назальной
ликвореей в зависимости от локализации ликворных фистул.
Сформулированы рекомендации для практических врачей.
Положения, выносимые на защиту.
-
Низкое расположение обонятельной ямки, асимметричное положение ситовидной пластинки, сопровождающееся ее узурацией, являются одним из предрасполагающих факторов для развития спонтанной назальной ликвореи.
-
В периоде постменопаузы у женщин со спонтанной назальной ликвореей прослеживается снижение уровня ионизированного кальция сыворотки крови и увеличение секреции паратгормона, что способствует развитию остеопороза.
-
Эндоназальный эндоскопический метод хирургического лечения назальной ликвореи с использованием аутотканей является эффективным, легко переносится больными, выполняется под местной инфильтрационной анестезией, обеспечивает стойкое выздоровление.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в лечебно - диагностическую практику оториноларингологических отделений БМУ «Курская областная клиническая больница», г. Курск; ФГБУЗ "Медико-санитарная часть № 125 Федерального медико-биологического агентства", г. Курчатов; МБУЗ «Городская больница №2 г. Белгорода», г. Белгород.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и
обсуждены на VI Всероссийской научно-практической конференции
молодых ученых-медиков, организованной Воронежским, Курским,
Казанскими медицинскими Вузами, г. Казань, 2012 г.; украинско-российской
конференции оториноларингологов «Инновации в диагностике и лечении
ЛОР-заболеваний», посвященной 90-летию кафедры оториноларингологии
Харьковского национального медицинского университета, г. Харьков 5-6
апреля 2012 г.; Всероссийской научной конференции студентов и молодых
ученых с международным участием «Молодежная наука и современность» г.
Курск, 18-19 апреля 2012 г.; итоговой научной конференции сотрудников
КГМУ, Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения
РАЕН, посвященной 78-летию КГМУ, 7 февраля 2013 г.; VII Международной
научной конференции молодых ученых-медиков г. Курск, 1-2 марта 2013г.;
78-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с
международным участием «Молодежная наука и современность»,
посвященной 78-летию КГМУ и 80-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН, проф. А.В. Завьялова г. Курск 17-18 апреля 2013 г.; XII научной конференции молодых ученых и специалистов СОГМА «Молодые ученые - медицине» г. Владикавказ, 23-24 мая 2013 г.; X конгрессе Российского общества ринологов г. Москва, 27-29 июня 2013 г.; V научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ, посвященной 140-летию образования клиники оториноларингологии МОНИКИ и 75-летию со дня рождения проф. В.Г. Зенгера «Актуальное в оториноларингологии» г. Москва, 2-3 октября 2013 г.; VII Съезде оториноларингологов Республики Беларусь «Актуальные вопросы оториноларингологии на современном этапе» г. Минск, 21-22 октября 2013 г.; XII Российском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» г. Москва, 12-13 ноября 2013 г. Апробация диссертации проведена 25.03.2014 г. на заседании Курского областного научного общества оториноларингологов.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 8 – в рецензируемых научных журналах, утвержденных ВАК Министерства образования и науки.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована 56 рисунками и 7 таблицами. Работа содержит 334 источников литературы, из них 97 отечественных и 237 иностранных авторов.
Клиника назальной ликвореи
Кроме того, в развитии остеопороза важную роль играют витамин D и его рецептор благодаря участию в росте и дифференцировке костных клеток, абсорбции кальция в кишечнике и секреции паратгормона. Существуют данные о связи аллелей рецептора витамина D со степенью минерализации кости [101]. Полиморфизм некоторых других генов (фактора некроза опухоли интерлейкина - TNF-, IL-6, аполипопротеина Е, паратгормона, остеопротегерина, антагониста рецептора IL-1, рецепторов кальцитонина, андрогенов) также может вносить вклад в изменение плотности кости или развитие остеопороза [223]. Таким образом, развитие остеопороза ассоциировано со многими аллелями различных генов, в том числе эстрогеновых рецепторов и ароматазы, играющих важную роль в поддержании костного метаболизма у женщин в менопаузе и постменопаузальном периоде. Связь некоторых факторов развития СНЛ (СПТС) с женским полом, возрастом, ожирением позволяет также предположить роль генетического фактора в патогенезе данного заболевания. Этот факт указывает на возможную связь СНЛ и остеопороза на генетическом уровне [247].
Остеопороз также может быть следствием гиперкортицизма при синдроме Иценко-Кушинга за счет повышения уровня лептина, IL-1, снижения концентрации остеокальцина, дигидроэпиандростерон-сульфата [151]. Описаны случаи сочетания синдрома Кушинга с пустым турецким седлом [333]. Так, по данным M. Manavela (1966), у 11 (16%) из 68 пациентов с СПТС имелся синдром Кушинга, однако ни у одного из них не отмечалось СНЛ. Возможно, это обусловлено тем, что пациенты с таким сочетанием отличаются менее выраженным гиперкортицизмом, повышенным уровнем дигидроэпиандростерон-сульфата [152]. Прямое отношение к развитию остеопороза имеет снижение уровня эстрогенов, паратгормона, остеокальцина, витамина D, кальция. В качестве другого предполагаемого фактора развития СНЛ рассматривается метаболический синдром («синдром Х», «смертельный квартет»), определяемый как комплекс, включающий гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе, гипертриглицеридемию, низкий уровень липопротеинов высокой плотности и артериальную гипертензию [118]. В литературе обсуждается возможное влияние фактора артериальной гипертензии на изменение ликвородинамики, что также может способствовать развитию СНЛ. Возможный механизм связан с влиянием системного артериального давления (наряду с реактивностью сосудов мозга) на изменение формы и амплитуды ликворных пульсовых волн. Так, при ангиотензининдуцированной системной артериальной гипертензии повышается ВЧД и амплитуда пульсации ликвора, а при наличии церебральной вазодилатации системное артериальное давление может быть важным фактором повышения ВЧД [202].
Таким образом, метаболический синдром и его сочетание с синдромом ночного обструктивного апноэ сна (СНОА) могут быть ассоциированы с такими возможными факторами развития СНЛ как остеопороз, нарушение свертывающей системы крови, артериальная гипертензия [319, 328].
Однако в литературе не описаны случаи сочетания МС и СНЛ. Возможно, данный факт связан с редкостью развития МС у женщин, которые более подвержены СНЛ [247].
По данным Arrer et al. (2002), первичная СНЛ возникает при сочетании повреждений мозговых оболочек и костного дефекта в основании черепа на фоне постоянно или периодически повышающегося ВЧД, которое препятствует самостоятельному закрытию такой фистулы. По данным Ohnishi T. et al. (1993), развитие локальной резорбции тканей в области передних отделов основания черепа возможно и при нормальном ВЧД. Чаще всего такие фистулы образуются в паутинной и твердой мозговых оболочках, тесно связанных с обонятельными нитями, которые проходят через тонкую ситовидную пластинку. По результатам экспериментов, проведенных C. Johanston et al. (2006) на крысах, большая часть ЦСЖ оттекает через отверстия ситовидной пластинки и вдоль обонятельных нитей проникает в подслизистое пространство носа и глазницы, откуда реабсорбируется лимфатическими капиллярами в шейные лимфатические узлы, а оттуда - в венозное русло. Можно предположить наличие в области ситовидной пластинки врожденных дефектов, которые формируются в эмбриональном периоде и предрасполагают в дальнейшем к развитию СНЛ. Однако врожденные дефекты при CНЛ чаще всего локализованы в клиновидном синусе (39-42,9%), решетчатой кости (28,6-29%) и ситовидной пластинке (26-28,6%) [229]. Реже дефекты могут находиться в задней стенке лобной пазухи.
Наиболее распространенным источником НЛ является дефект в основании передней черепной ямки, которая связана с полостью носа через ячейки решетчатой кости и лобную пазуху [62]. Клиновидная пазуха, как и каменистая часть височной кости, реже вовлекается в генез СНЛ [148].
Клиническая характеристика больных с назальной ликвореей
После наклона головы пациента из одной или обеих половин носа начинает выделяться прозрачная, светлая жидкость, которую можно собрать в пробирку для проведения любых анализов (рис. 1). Рис. 1. Истечение ликвора из полости носа.
При осмотре больного, убедившись в том, что у пациента НЛ, мы всегда подсчитывали количество капель, вытекающих из полости черепа в течение 1 минуты.
Основываясь на полученных цифрах, мы рассчитываем примерно, какое количество ликвора вытекает из полости черепа в течение суток.
Цереброспинальная жидкость вырабатывается сосудистыми сплетениями желудочков, в основном, боковых. Ежедневно продуцируется 500-700 мл жидкости и такое же количество ее всасывается [29]. Если у пациента в 1 минуту из носа вытекает 20 капель ликвора, что примерно равняется 1 мл, то в сутки продуцируется и вытекает около 1,5 л спинномозговой жидкости. Среди наблюдаемых нами пациентов у 10 (17,8%) больных количество капель в минуту колебалось от 20 до 30, что свидетельствует о большой продуктивной способности сосудистых сплетений желудочков мозга.
У пациентов с ликвореей в клиновидную пазуху при наклоне головы выливалось от 2 до 5 мл светлой жидкости, а затем после опорожнения клиновидной пазух и ликвор вытекал редкими каплями (10 - 15 капель в минуту).
Истечение светлой жидкости из полости носа может наблюдаться при остром, вирусном, аллергическом, вазомоторном ринитах. Мозговая жидкость отличается от секрета, продуцируемого слизистой оболочкой, наличием в ее составе глюкозы, концентрация которой выше, чем в обычном слизистом секрете.
Нами для экспресс диагностики НЛ использовались тест - полоски Betachek фирмы NDR (National Diognostic Products Australia), которые предназначены для оценки содержания глюкозы визуально у больных с сахарным диабетом глюкозооксидантным методом .
Методика исследования: конец полоски, на котором нанесена ферментно хромогенная смесь, смачивается ликвором. Под действием кислорода воздуха глюкоза окисляется, образуя стехиометрические количества перекиси водорода, которая в свою очередь окисляет ферментно-хромогенная смесь, пропорционально исходной концентрации глюкозы в анализируемом образце. Через 30 секунд ликвор удаляется с поверхности полоски. Количественное содержание глюкозы в ммоль/л определяется визуально, сравнением с 26-цветовой шкалой, нанесенной на упаковке и колеблется при НЛ от 3,5 до 4,5 ммоль\литр (рис. 2).
В последующем производится более углубленный биохимический анализ ликвора. Проведенное нами сопоставление результатов исследования содержания глюкозы с помощью тест полосок Betachek фирмы NDR и биохимическим методом у 56 пациентов отметило незначительное их количественное расхождение. 5. Рентгенологические исследования.
Современные рентгенологические методы исследования позволяют детально проводить визуализацию внутричерепных образований, локализацию области ликворного свища по отношению к структурам носа и околоносовым пазухам. Именно поэтому КТ и МРТ исследования являются неотъемлемым атрибутом комплекса диагностических мероприятий у больных с НЛ. КТ исследования выполнялись на компьютерном томографе третьего поколения Somatom CRX фирмы Siemens, на спиральном двухсрезовом компьютерном томографе Hi Speed Nxi фирмы General Electric, на мультиспиральном 64-срезовом компьютерном томографе Light Speed VCT фирмы General Electric.
6. Исследование состояния гормональной функции паращитовидных желез, паратиреоидных гормонов и содержание в крови минерализованного кальция у больных со спонтанной назальной ликвореей.
Исследование уровня ионизированного кальция сыворотки крови определяли методом ионоселективных электродов на автоматическом анализаторе ICA-1 (Германия). Метод основан на измерении межэлектродного потенциала, образующегося при контакте с исследуемым раствором кальций селективного электрода и электрода сравнения. Исследование уровня паратгормона определяли хемилюминесцентным иммуноанализом на микрочастицах. Исследование уровня кортизола и дегидроэпиандростерон-сульфата крови определяли методом твёрдофазного хемилюминесцентного иммуноанализа. Забор крови у пациентов производился утром натощак, время от момента забора крови до исследования не превышало 40 мин.
Изучение метаболизма костной ткани у больных со спонтанной назальной ликвореей
Черепно-мозговые грыжи являются врожденными пороками развития центральной нервной системы. В основе патогенеза таких состояний лежит нарушение развития черепа на ранних стадиях формирования эмбриона, обусловленное различными факторами – наследственность, воздействие факторов внешней среды, инфекционные заболевания, перенесенные матерью, особенно в конце первого месяца беременности, недостаток фолиевой кислоты и других микроэлементов [79, 30, 39, 113, 214]. Энцефалоцеле могут носить и приобретенный характер, в результате травмы или ятрогенных осложнений, например после оперативных вмешательств на околоносовых пазухах [183]. Важным компонентом является наличие у пациентов дефекта кости и твердой мозговой оболочки, что отмечается в 21% случаев [155], в сочетании с повышенным внутричерепным давлением [239]. Некоторые авторы предполагают, что мозговые грыжи являются первичными, а дефекты, возникающие в передних отделах основания черепа уже вторичны [192]. Нами с 2003 по 2014 г. проведено обследование и лечение 10 больных, что составляет 17,8%, у которых НЛ возникла при наличии мозговой грыжи: назальной – 4 (40%), этмоидальной – 3 (30%), сфеноидальной – 2 (20%), септальной – 1 (10%).
Если у больного имеется этмоидальная мозговая грыжа, клинически проявляющаяся НЛ, может быть допущена ошибка при определении объема хирургического вмешательства.
Необходимо принимать во внимание размеры и расположение грыжевого мешка, соседство других важных анатомических структур основания черепа, а также индивидуальные особенности каждого пациента. Несвоевременно выявленная мозговая грыжа и, следовательно, неадекватная тактика лечения процесса могут приводить к развитию НЛ, а также вторичных гнойных менингитов, вызванных инфицированием ликворных пространств полости черепа через грыжевой мешок [79, 113, 220]. В таких случаях закрытие ликворного свища местными трансплантированными тканями может оказаться неэффективным, если не будет удалена мозговая грыжа.
В качестве примера приводим наблюдение, когда больной проводились неоднократные безуспешные попытки закрыть ликворную фистулу в решетчатом лабиринте, сопряженную с разрушением его клеток, но при этом не была вскрыта клетка, в которой располагался грыжевой мешок и не была удалена мозговая грыжа.
Больная С., 52 лет, и/б № 9742, жительница г. Ростова, поступила в ЛОР-отделение с жалобами на выделение светлой жидкости из левой половины носа. Ликворея началась внезапно, продолжается около 2 лет. Дважды была произведена попытка закрытия ликворного свища эндоназальным подходом: после разрушения лабиринта производилась аутотрансплантация в полость носа широкой фасции бедра, которая фиксировалась фибриновым клеем. Перед операцией накладывался люмбальный дренаж, который удерживался в спинномозговом канале до 10 дней. Однако обе попытки не увенчались успехом, трансплантаты отторгались, ликворея возобновлялась.
При поступлении общее состояние удовлетворительное, но больная психологически астенизирована, раздражительна, плаксива. Из левой половины носа вытекает ликвор с частотой капель 25 в минуту. На КТ околоносовых пазух выявлены признаки этмоидальной мозговой грыжи (рис.26).
На КТ головного мозга определяется дефект дна средней трети этмоидальной ямки (указано стрелкой), через который в решетчатую клетку пролабирует мягкотканное образование (А, В - коронарная, Б – аксиальная проекции).
При эндоскопическом исследовании определяется «пустой нос» слева, перфорация носовой перегородки после выполненной ранее ее подслизистой резекции. Передние клетки решетчатого лабиринта разрушены, в задних отделах – рубцовая ткань, в ней находится свищевой ход, из которого изливается ликвор (рис. 27).
Эндоскопическая картина левой половины носа б-ной С. Рубцовая ткань в задних отделах полости носа, определяется свищевой ход, из которого стекает ликвор (указано стрелкой).
Скальпелем произведен разрез перед ликворной фистулой, вскрыта клетка решетчатого лабиринта, из которой выделился густой гной (рис. 28).
Несмотря на то, что обнаружен и вскрыт гнойный очаг в зоне хирургического вмешательства, операцию решено продолжить после тщательной аспирации содержимого клетки и промывания ее раствором фурациллина. После разрушения верхней стенки этой клетки проникли в клетку, мозговой грыжи округлой формы диаметром около 1,5 см (рис.29).
Эндоназальная пластика ликворных свищей, локализующихся в клиновидной пазухе
В зависимости от локализации ликворного свища пациенты были разделены на группы: 1 группа - больные с локализацией ликворной фистулы в передних отделах свода полости носа (24 пациентов), 2 группа – локализация фистулы в задних отделах свода полости носа (13 пациентов), 3 группа – локализация фистулы в своде среднего носового хода (6 пациентов), 4 группа – локализация ликворной фистулы в клиновидной пазухе (3 пациентов).
Во всех случаях нами для пластики ликворных фистул, локализующихся в различных отделах решетчатой пластинки, использовались аутоткани: слизистая оболочка и хрящ перегородки носа; средняя носовая раковина; лоскут слизистой оболочки, сформированный из области бугорка носа.
Для пластики ликворных фистул, локализующихся в передних отделах решетчатой пластинке, нами использовалась средняя носовая раковина и слизистая оболочка бугорка носа, с применением данной методики нами прооперировано 24 пациента с НЛ, что составляет 42,8% от общего числа больных.
Нами предложен вариант тампонады полости носа с использованием объемных тампонов, которые увеличивают компрессионную нагрузку на аутоткани в области послеоперационной раны, что дополнительно способствует лучшему приживлению слизистой оболочки средней носовой раковины к области локализации ликворной фистулы решетчатой пластинки. Такой метод фиксации перемещенных лоскутов использован нами у 8 (14,2%) больных с НЛ. Продолжительность фиксации лоскута поролоновыми тампонами колебалась от 4-х до 6 дней. Больные легко переносили тампонаду. Удаление тампонов осуществлялось безболезненно и никогда не сопровождалось кровотечением. Мы не наблюдали мацерации эпителиального слоя перемещенных лоскутов и прилежащей слизистой оболочки. После удаления тампонов не образуется налетов фибрина, минимальна воспалительная реакция слизистой оболочки. Такой тампон, в отличие от марлевого, не может являться средой для размножения микрофлоры.
Таким образом, разработанный метод объемной тампонады полости носа для дополнительного компрессионного прижатия аутотканей в области послеоперационной раны может быть широко использован врачами оториноларингологами при выполнении пластики ликворных фистул различной локализации.
Применение эндоназальной пластики ликворных фистул, локализующихся в среднем носовом ходе, нами использовано в 6 (10,7%) случаях. Одной из причин возникновения ликворных фистул, локализующихся в средних отделах свода полости носа по большей части являются оперативные вмешательства на носу и придаточных пазухах носа, и наблюдаются чаще всего при выполнении этмоидотомии при низком стоянии дна передней черепной ямки.
У 2 (3,5%) больных с посттравматической назальной ликвореей (ПНЛ) ятрогенного генеза нами была использована эндоназальная пластика ликворной фистулы с использованием средней носовой раковины.
В случаях ликвореи через решетчатую пластинку разрушение решетчатого лабиринта, сопровождающееся удалением средней носовой раковины, приводит к безвозвратной утрате большого участка функционально полноценной слизистой оболочки, которая могла бы быть использована для формирования лоскута, необходимого для закрытия ликворной фистулы. В последующем это приводит к поиску альтернативных решений для пластики ликворных фистул с применением аутотканей и в случаях дефицита слизистой средней носовой раковины оперативное лечение может представлять большие трудности для хирурга, что в дальнейшем может привести к рецидиву заболевания. Поэтому, мы считаем, что при разрушении решетчатого лабиринта, пластика ликворной фистулы должна осуществляться максимально щадяще по отношению к прилегающим структурам полости носа, что является основополагающим постулатом хирургического вмешательства.
Однако имеют место быть варианты развития, при которых средняя носовая раковина имеет незначительные размеры либо располагается ниже типичного места на боковой стенке носа.
В таких случаях (5 пациентов – 8,9%) мы отсекали передний конец средней носовой раковины от основной пластинки примерно до ее середины, формировали лоскут слизистой оболочки после удаления ее костной пластинки, что создавало большую мобильность лоскута, который после этого легко перемещался к своду задних отделов решетчатой пластинки, где локализовались ликворные фистулы.
Для закрытия ликворных фистул, локализующихся в задних отделах свода полости носа нами использовалась средняя носовая раковина или лоскут, выкроенный из клетки бугорка носа. Данная методика использована нами у 13 (23,2%) пациентов с НЛ.
В некоторых случаях, преимущественно при локализации свища в клиновидной пазухе, для более надежной фиксации лоскута мы применяли клей латексный тканевой фирмы Medical polymers technologies, ltd. и двухкомпонентный фибриновый клей Tissucol Kit.
Похожие диссертации на Совершенствование диагностики и хирургического лечения назальной ликвореи
![Совершенствование диагностики и выбор способа лечения больных с постхолецистэктомическим синдромом [Электронный ресурс]](/i/i/4422/189338.png "Совершенствование диагностики и выбор способа лечения больных с постхолецистэктомическим синдромом [Электронный ресурс] Тупицына Татьяна Юрьевна")
