Введение к работе
Актуальность проблемы. Клинические и экспериментальные работы последних лет, выполненные с использованием новых методов исследования, существенно изменили ірадиционное представление о том, что наличие и тяжесть ИБС могут быть установлены только на основании жалоб пациента и ЭКГ-исследования в покое. Бессимптомные или, как их чаще называют, безболевые эпизоды ишемии миокарда (ББЭИМ) выявляются в основном с помощью Холтеровского моииторнрования ЭКГ (ЭКГ-М) примерно у 80% больных стенокардией, при этом более 70% всех эпизодов ишемии миокарда у этих больных не сопровождаются приступами стенокардии или их эквивалентами [F-gstrup К., Andersen Р., 1993, Langer Л. и соавт., 1989, Norregaard-Hansen К. и соавт., 1992). Определенную роль для выявления безболевой ишемии миокарда играют также тесты с физической нагрузкой [Froclichcr V. и соавт., 1973, Erikssen J. и соавт., 1976, Schwartz R. и соавт., 1993]. Наличие ББЭИМ оказывает неблагоприятное влияние на прогноз жизни у больных ИБС [Decdwania D., Carbajae В., 1991, Reg J. и соавт., 1990, Gottlieb S. и соавт., 1988, Nyman G. и соавт., 1992], так как эти лица лишены сигнала, позволяющего им регулировать уровень повседневной физической активности. В настоящее время считается, что ББЭИМ требуют аггипноіі антиишемической терапии. Однако, в последние годы получены данные о том, что у некоторых больных со стабильной стенокардией отмечено статистически значимое увеличение количества и выраженности ББЭИМ на фоне приема некоторых широко распространенных аптианпшальных препаратов (ААН), в частности, производных дипшропиридина [Водопьянова Р.С., 1992, F-gstrup К., 1988, Kgstrup К., Andersen P.v 1993, Fox К., Mulcahy D.. 1990], фенилалкнламина [Водопьянова Р.С., 1992], а также препаратов нитроглицерина [Rossctti П. и соавт., 1993, Водопьянова Р.С., 1992]. Вопрос о причинах появления ББЭИМ у больных ИБС остается открытым. Вместе с тем имеются убедительные доказательства того, что у пациентов с преимущественно безболевым течением ИБС имеет место снижение обшей
чувствительности организма к боли [Glazier J. и соавт., 1986, Droste С. Roskamm Н., 1983, Pedcrseii F. и соавт., 1989, Falcone С. л соавт., 1988 Космачев А.Л., 1989). В этой связи высказывается предположение о воз можном влиянии указанных выше AAI1 на способность человека воспри нимать боль, обусловленную ишемией миокарда [Бочкарева Е.В. и соавт 1991, Stone Р. и соавт., 1988]. Косвенное подтверждение эта гипотеза на ходит в ряде экспериментальных исследований последних лет, в которы было показано, что у животных антагонисты кальция: ннфеднпин (НФ] верапамнл (BI1) [Власковска М. и соавт., 1989, Шварц Г.Я. и соавт., 1991 Del Pozo Е. и соавт., 1987], нитроглицерин [Duarte I. и соавт., 199; Ferreira S. и соавт., 1992], а по данным некоторых авторов и пропраноло (ПП) [Кукушкин МЛ. и соавт., 1993, Hirohashi М. и соавт., 199( Nakamura М., Ferreira S.,1987, Peng Y. и соавт., 1992] обладают вырг женным противоболевым действием. Возможное влияние ААИ на спс собность человека воспринимать боль до настоящего времени не изучг лась.
Цель исследования. Изучить состояние тактильной и болеьой чуі ствнтелы:ости кожи у больных стабильной стенокардией с различно выраженностью проявлении безболевой ишемии миокарда и оценит влияние на неё разовых доз основных антианшнальных препаратов.
Задачи исследования
-
Разработать методику электросенсометрии кожи (ЭСК), позволяющуі получать высоко воспроизводимые данные об уровне тактильного и б< левого порогов (Тії и БП) у больных стенокардией.
-
Изучить состояние тактильной 'и болевой чувствительности кожи больных стенокардией с различной частотой ББЭИМ по данным ЭКГ-1 и различными типами соотношения времени начала приступа стенокаї дни (СН1) и появления депрессии сегмента ST^Imm (-I
-
Изучить возможность прогнозирования частоты ББЭИМ у больнь стенокардией на основании данных о величине ТП и БП.
4. В острых фармакологических тестах изучить влияние разовых доз основных АЛИ на состояние тактильной и болевой чувствительности у больных стенокардией.
Научная новизна. Разработан оригинальный протокол для проведения ЭСК у человека в клинических условиях, который в сочетании с использованием модифицированного накожного электрода дает возможность получать высоко воспроизводимые данные о величине ТП и БП.
Віщ)вьіс продемонстрирована связь высоких значении Тії с выявлением частых ББЭИМ при ЭКГ-М у больных стенокардией.
Определены пороговые значения ТП (>0.22 тЛ) и БП (1.1тА), позволяющие определить группы больных стенокардией с высокой и низкой вероятностью безболевого течения заболевания.
Впервые изучено влияние разовых доз основных ААП на уровни ТП иБП.
Обнаружена способность антагониста кальция НФ повышать ТП у больных стенокардией.
Практическая значимость. Разработан модифицированный метод ЭСК, который благодаря высокой воспроизводимости получаемых результатов, относительной простоте выполнения, хорошей переносимости больными и безопасности может применяться в клинических условиях для изучения тактильной и болевой чувствительности.
При наблюдении за больными стенокардией, имеющих уровень BllrSl.I гпА, врач может ориентироваться на частоту приступов стенокардии как показатель, характеризующий динамику состояния больного, так как вероятность безболевого течения заболевания у больных данной группы невелика.
Больные стенокардией со значениями ТП>0.22 тЛ имеют высокую вероятность безболевого течения заболевания, поэтому при оценке их клинического состояния и эффективности лечения необходимо использо-
вать дополнительные методы исследования: ЭКГ-М и/или тесты с физической нагрузкой.
При лечении НФ больных стенокардией необходимо учитывать возможность увеличения ТП, что ассоциируется с повышенным риском развития ББЭИМ.
Внедрение. Предложенные методические подходы для изучения тактильной и болевой чувствительности кожи внедрены в клиническую практику отдела профилактической фармакологии ГНИЦ ПМ МЗ РФ.
Апробация работы. Материалы доложены на межотделенческой конференции ГНИЦ IIМ МЗ и МП РФ по апробации кандидатских диссертаций 13.11.1995.
Публикации. По теме диссертации опубликована 1 статья, тезисы доклада на Всероссийской конференции, приняты в печать 2 статьи.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четы