Введение к работе
Актуальность проблемы.
Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) по распростраяенностн занимают второе место (10-37%) среди всех эндокринных патологий (Герасимов Г. А., 1996; Балаболкин М.И., 1998; Браверман Л.И., 1999; Дедов И.И. и соавт., 2001). По оценке ВОЗ, общее число больных с изменениями ЩЖ превышает 200 млн. человек (Дедов И.И. и соавт.. 2000; Vanderpump M.PJ., Tunbridge W.M.G.. 2000).
Примерно на 0,1% в год увеличивается количество узловых образований ЩЖ (от 0.3 до 10 на ЮОООО жителей в год) (Валлина Е.А., 1993; Ветшев П. С, Мельниченко Г. А., 1995; Vanderpump M.PJ., Tunbridge W.M.G., 2000).
Такая тенденция связана с рядом причин: неблагоприятной экологической и социальной средой обитания человека и общества - повышенный уровень радиоактивности, многочисленные вредные производства, усиление психо-эмоционального стресса, миграционные процессы н т.д. (Герасимов Г. А., 1996; Дедов И.И., Дедов В.И., 1996; Ветшев П.С. и соавт., 1998 и др.).
Перечисленные факторы действуют, в первую очередь, на территории стран СНГ, в которых, кроме того, существуют большие эндемические по заболеваниям ЩЖ регионы в сочетании с низким уровнем йодной профилактики в последнее десятилетие (Ветшев П. С, Мельниченко Г. А., 1995; Чуканов В. Н. и соавт., 1996; Дедов И.И. и соавт., 1999; 2001). Все эти аспекты предопределяют необходимость своевременной диагностики и адекватности лечения поражений ЩЖ.
Количество оперированных по поводу узловых заболеваний ЩЖ по отношению ко всем операциям на ЩЖ варьирует, по данным разных авторов, от 0,7 до 11,2%, чаше оперируются женщины в возрасте от 40 до 60 лет (Валдила Е.А., 1993; Cohn J. N.. 1995). Многие авторы прогнозируют дальнейший рост этих показателей (Кучер В.В., 1992; Бондаренко В.О., 1994; Бен-Мульди P.P., 1998).
Хирургическое лечение страдающих заболеваниями ЩЖ первым, по-видимому применил, J.Mikulicz в 1886 году. Следует отметить, что в последние годы показания к операции по этому поводу веб более ограничиваются. Появление комплекса эффективных лекарственных препаратов и применение радиоактивного йода для лечения гинертиреоза вызвало определенное изменение в лечебной тактике при зобе и привело к значительному сокращению числа оперативных вмешательств. С другой стороны, хорошо известны осложнения, которые могут возникать при использовании мерказо-лнла или перхлората калия. Кроме того, многие авторы отмечают, что при лечении тиреостатическими препаратами длительность ремиссии зачастую невелика (в пределах 6-18 месяцев), а у половины пациентов после лечения радиоактивным йодом возникает стойкий гипотиреоз.
Именно поэтому теперь опять наблюдается тенденция к более частому применению оперативного лечения как при диффузном токсическом зобе (ДТЗ), так и при диффузном и узловом эутиреоидном зобе. Вместе с тем, наиболее распространено оно в России, где лечение радиоактивным йодом почти не применяется. Надо отметить, что и результаты оперативного вмешательства при заболеваниях ЩЖ вряд ли могут удовлетворить врачей-эндокринологов. До настоящего времени остается окончательно невыясненным вопрос дальнейшей судьбы пациентов, оперированных по поводу
узловых образований ЩЖ. Вызывают тревогу отдельные публикации о том, что после окончания лечебного курса в сочетании с хирургическим вмешательством нетрудоспособными являлись 50% оперированных. А спустя два года после операции на ЩЖ не смогли полноценно вернуться к работе 80% больных (Корякин A.M. и соавт., 1997; Кучер В.В. и соавт., 1998; Бен-Мульди P.P., 1998).
В большинстве случаев сразу после операции сохраняется эутнреоз, а субклинический и манифестный гипотиреоз часто являются отдаленными последствиями оперативного лечения. В.В. Кучер и A.M. Карякин (1994) изучили отдаленные результаты операций на ЩЖ. Из 313 пациентов, через 2-8 лет после хирургического лечения ДТЗ у 36,5% больных была выявлена гипофункция ЩЖ. Это подтверждает и работа Ю.Б. Кириллова с соавт. (1994), которые диагностировали гипотиреоз в отдаленном послеоперационном периоде у 56% из 164 прооперированных пациентов с ДТЗ. В. Busnardo с соавт. (1988) изучили отдаленные результаты хирургического лечения болезни Грейвза у 93 пациентов в период с 1973 по 1980 г. Через 3 года послеоперационный гипотиреоз был диагностирован у 22% пациентов. G. Csaky с соавт. (1991) диагностировали гипотиреоз у 45% из 60 пациентов через 13,7 лет после оперативного лечения ДТЗ.
Рецидив ДТЗ, по данным М.И. Балаболкина и соавт. (2000), А.Н. Бубнова и соавт. (2002), в отдаленные сроки после оперативного вмешательства развивался у 12 -24 % пациентов.
В последние годы широкое распространение в клинической медицине получило новое направление - хрономедицина. Хронобиологические методы позволяют выявить функциональные нарушения уже на ранних, доклинических стадиях заболевания, способствуют более точной оценке тяжести патологического процесса, оптимизации терапевтической тактики и контроля за эффективностью лечения больных с сердечнососудистой и эндокринной патологией (Комаров Ф.И. и соавт., 1989; Заславская P.M., 1991, 1994; Halberg F. et all., 1992; Nicolau G.Y. et all., 1992). Учитывая, что хронобиологические аспекты развития кардиоваскулярных расстройств у лиц, прооперированных по поводу узловых образований ШЖ, мало изучены, представляется весьма актуальным исследовать суточную динамику сердечно-сосудистых и нейрогуморальних показателей, а также их взаимосвязи у этой категории больных.
В последнее время отмечается повышенный интерес к оценке медицинских аспектов качества жизни (КЖ) больных с заболеваниями эндокринной системы. Это объясняется прежде всего тем, что для каждого больного важны не только показатели физического состояния, первостепенное значение имеет также ощущение жизненного благополучия как в физическом, так и в психическом и социальном аспектах. Традиционные критерии оценки эффективности различных методов уже не удовлетворяют исследователей и практических врачей, в связи с чем в клинических исследованиях все большее значение приобретают показатели КЖ (Беленков Ю.Н., 1993; Новик А.А. и соавт., 2000; Шевченко Ю.Л., 2000; Wiklund A. et all., 1984).
Вместе с тем, в современной литературе практически не рассматривался вопрос о зависимости развития изменений со стороны сердечно-сосудистой, регуляторной нейроэндокринной, некоторых звеньев пищеварительной систем, вентиляционной
функции легких и качества жизни у лиц с послеоперационным гипотиреозом и рецидивом зоба от характера заболевания, по поводу которого проводилось оперативное вмешательство.
Явно недостаточно исследованы хронобиологическис аспекты наряду с другими критериями оценки эффективности проведенных лечебных мероприятий у пациентов с заболеваниями ЩЖ в отдаленные сроки после хирургического лечения.
В связи с этим следует полагать, что изучение нарушений сердечно-сосудистой, вегетативной нервной, пищеварительной систем, вентиляционной функции легких, а также влияния гормональных механизмов на развитие этих изменений у лиц, оперированных по поводу узлового, диффузного токсического и эутиреоидного зоба, по-видимому, позволило бы улучшить ЮК и разработать программу по дальнейшему совершенствованию оказания медицинской помощи этой категории больных.
Цель исследования.
Изучить состояние сердечно-сосудистой, вегетативной нервной, некоторых звеньев пищеварительной и дыхательной систем, качество жизни у больных с поздними осложнениями хирургических вмешательств на щитовидной железе, исследовать патогенетические аспекты поражения сердечно-сосудистой системы и развития вегетативных расстройств в отдаленном послеоперационном периоде, установить роль эндокринных факторов в формировании кардиальных и вегетативных нарушений у обследованных лиц.
Задачи исследования.
-
Провести совокупный анализ гемодинамики, систолической и диастоличе-ской функции левого желудочка (ДФЛЖ) у больных послеоперационным гипотиреозом и рецидивом зоба в отдаленные сроки после хирургического лечения.
-
Оценить состояние вегетативной нервной (ВНС), симпатоадреналовой и ги-пофиз-тиреоидной (ГТС) систем у больных послеоперационным гипотиреозом и рецидивом зоба в отдаленные сроки после хирургического лечения.
-
Изучить суточную динамику содержания в крови гормонов ГТС, катехолами-нов, показателей центральной гемодинамики и функционального состояния ВНС у больных послеоперационным гипотиреозом и рецидивом зоба в отдаленные сроки после оперативного вмешательства.
-
Изучить особенности влияния секреторной активности ГТС на показатели центральной и периферической гемодинамики, а также некоторые звенья вегетативной регуляции у больных послеоперационным гипотиреозом и рецидивом зоба в отдаленные сроки после оперативного вмешательства.
5. Провести эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ) структурно-
морфологических показателей и ДФЛЖ сердца у больных с поздними осложнениями
хирургических вмешательств на ЩЖ.
6. Исследовать состояние сердечно-сосудистой системы у пациеіггов с поздними
осложнениями хирургических вмешательств на ЩЖ при проведении стандартизован
ного нагрузочного теста.
-
Установить взаимосвязи между суточной динамикой показателей центральной гемодинамики, состоянием ВНС и регуляторними нейроэндокринными факторами у пациентов с поздними осложнениями хирургических вмешательств на ЩЖ.
-
Оценить состояние некоторых звеньев пищеварительной системы и бронхиальной проходимости у больных с поздними осложнениями хирургических вмешательств на ЩЖ.
10. Изучить КЖ у пациентов с поздними осложнениями хирургических вмешательств на ЩЖ.
Научная новизна.
Впервые установлены особенности суточных изменений показателей периферической и центральной гемодинамики, функционального состояния ВНС и симпагоад-реналовой систем, 1 і і -активности гипофиза у больных послеоперационным гипотиреозом и рецидивом зоба в зависимости от характера заболевания ЩЖ, по поводу которого проводилось оперативное вмешательство. У больных с поздними осложнениями хирургических вмешательств на ЩЖ выявлены особенности развития нарушений сердечно-сосудистой, вегетативной нервной, пищеварительной систем и вентиляционной функции легких в зависимости от состояния функции ЩЖ в дооперацион-ный период. Впервые показано, что у больных послеоперационным гипотиреозом и рецидивом зоба особенности геометрической структуры миокарда и развитие нарушений ДФЛЖ зависят от состояния функции ЩЖ в дооперациониый период. Установлено, что развитие эксцентрической перестройки миокарда у пациентов с гипотиреозом после хирургического лечения ДТЗ определяется повышением артериального давления (АД), вегетативным дисбалансом и десинхронозом секреции катехолами-нов. Доказано, что к развитию артериальной гипертонии в отдаленные сроки после хирургического лечения ДТЗ ведет функциональное напряжение ГТС, десинхроноз секреции катехоламинов и повышение общего периферического сопротивления (ОПС). Впервые на основе комплексного исследования сердечно-сосудистой, вегетативной нервной и эндокринной систем у пациентов с поздними осложнениями хирургических вмешательств на ЩЖ установлены взаимосвязи между гемодинамическим» и нейрогуморальними показателями в различное время суток. У больных рецидивом диффузно-узлового эутиреоидного зоба (ДУЭЗ) выявлены специфические кардиова-скулярные нарушения, обусловленные десинхронозом и функциональным напряжением ВНС, ГТС и симпатоадреналовой системы. Впервые у лиц с рецидивом ДУЭЗ установлены характерные нарушения ДФЛЖ, вентиляционной функции легких, кислотообразующей функции желудка, обусловленные вегетативным дисбалансом вследствие функционального напряжения ГТС. У пациентов с поздними осложнениями хирургических вмешательств на ЩЖ уточнена роль вегетативного десинхроно-за в патогенезе развития кардиоваскулярных нарушений. Впервые у лиц с поздними осложнениями хирургических вмешательств на ЩЖ проведена оценка КЖ.
Практическая значимость.
В работе установлены особенности нейрогуморальной регуляции кровообращения у больных послеоперационным гипотиреозом и рецидивом зоба в зависимости от заболевания, по поводу которого было выполнено оперативное вмешательство, а так-
же рассмотрены патогенетические механизмы развития кардиоваскулярных расстройств. Предложено использовать данные суточной динамики показателей сердечно-сосудистой, ВНС, ГТС и симпатоадреналовой систем в качестве дополнительного критерия для оценки общего состояния этой категории больных. Изучение особенностей ремоделирования миокарда у больных с поздними осложнениями хирургических вмешательств на ЩЖ, позволяет углубить представления о патогенезе часто встречающихся среди данного контингента лиц кардиальных расстройств с целью подбора адекватных лечебных мероприятий. Больным с заболеваниями ЩЖ в отдаленные сроки после операции обоснованы показания к проведению комплекса диагностических мероприятий, которые должны включать регистрацию АД и ЭКГ, оценку систолической функции и ДФЛЖ сердца, вариационную пульсометрню и спектральный анализ сердечного ритма, исследование гемодинамических показателей при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой (ДФН). Пациентам с послеоперационным гипотиреозом в отдаленные сроки после хирургического лечения для проведения адекватных лечебно-диагностических мероприятий целесообразна предварительная дифференциация в зависимости от нарушения функции ЩЖ в дооперационный период на основе анамнестических данных. У больных с послеоперационным гипотиреозом и рецидивом зоба установлена частота развития и характер нарушений со стороны веіггиляционной функции легких и кислотообразующей функции желудка. Изучение КЖ у лиц с поздними осложнениями хирургических вмешательств на ЩЖ представляется важным для оптимизации социальной реабилитации этой категории пациеіггов, в частности, для подбора адекватной тактики лечения, коррекции психо - эмоциональных нарушений, правильной адаптации к окружающим условиям труда и быта, уменьшения вероятности экспертной ошибки, а также снижения стойкой и временной утраты трудоспособности.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Характер нарушений сердечно-сосудистой, нейроэндокринной регуляторной, пищеварительной и бронхолегочной систем у больных послеоперационным гипотиреозом в отдаленные сроки после хирургического лечения зависит от состояния функции ЩЖ в дооперационный период.
-
У лиц с гипотиреозом после хирургического лечения ДТЗ эксцентрическая перестройка миокарда ЛЖ сердца, диастолическая дисфункция, нарушение толерантности к физической нагрузке (ФН), снижение функциональных резервов миокарда, артериальная гипертензия, желудочковая экстраенстолия, нарушение вентиляционной функции легких по обструктивному типу и снижение кислотообразующей функции желудка развивались вследствие вегетативного дисбаланса с преобладанием вагусного тонуса и десинхроноза секреций катехоламинов. Основными факторами, ведущими к развития артериальной гипертензии у этой категории больных являются в дневные часы уровень секреции катехоламинов и активность симпатического тонуса, в раннее вечернее время концентрация трийодтиронина и дофамина в крови, поздним вечером секреция дофамина и реакция периферического сосудистого сопротивления.
-
В группах лиц с послеоперационным гипотиреозом после хирургического лечения ДУЭЗ и узлового эутиреоидного зоба (УЭЗ) выявлены схожие нарушения хро-ноструктуры нейроэндокринной регуляции и временное рассогласовывание секреции катехоламинов приводящие к гипокинетическому типу кровообращения, возникновению концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка, нарушению ДФЛЖ по констриктивному типу, снижению толерантности к ФН.
-
Вегетативный дисбаланс с преобладанием симпатического тонуса у лиц с рецидивом ДТЗ приводит к нарушению хроноструктуры гемодинамических показателей, развитию эксцентрической гипертрофии миокарда, диастолической дисфункции, снижению толерантности "к ФН, нарушениям кислотно-основного состояния (КОС) крови и вентиляционной функции легких по обструктивному типу, снижению секреторной функции желудка.
-
Функциональное напряжение ГТС у лиц с рецидивом ДУЭЗ приводит к вегетативному дисбалансу с преобладанием симпатического тонуса, адренергической активности в дневное время, увеличению показателей сердечного выброса, систолического АД, ЧСС в эти же часы, формированию начальных проявлений диастолической дисфункции левого желудочка, снижению максимального потребления кислорода и увеличение индекса энергетических затрат по результатам ВЭМ-лробы. Содружественное повышение активности симпатического и парасимпатического звеньев ВНС у лиц с рецидивом УЭЗ приводит к функциональным кардиоваскулярным расстройствам, что формирует клиническую симптоматику нейроциркуляторной дистонии (НЦД).
-
Наиболее выраженное ухудшение КЖ в отдаленные сроки после хирургического лечения отмечается у лиц с послеоперационным гипотиреозом и рецидивом зоба, прооперированных по поводу ДТЗ. У мужчин с послеоперационным гипотиреозом основными факторами, влияющими на КЖ, являлись нарушение самооценка состояния здоровья и снижение уровня физических возможностей, у женщин сложности в социальном функционировании. Болевые ощущения в области сердца и эмоциональная нестабильность влияли на КЖ у лиц с рецидивом ДТЗ, в независимости от пола. У пациентов с рецидивом эутиреоидного зоба ведущими причинами снижающими КЖ были нарушения в эмоциональной сфере и субъективная оценка состояния собственного здоровья.
Апробация работы н реализация результатов исследования.
Основные материалы н положения диссертации доложены на 4-й Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндокринологии" (Пермь, май 2002 г.), заседании Санкт-Петербургского городского общества терапевтов имени С. П. Боткина (Санкт-Петербург, май 2002 года), научно-практической конференции "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний" (Санкт-Петербург, апрель 2003 г.). По теме диссертации опубликовано двадцать пять печатных работ.
Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники терапии им. проф. Н. С. Молчанова, а также использованы на кафедре терапии усовершенствования врачей Военно-медицинской акаде-
мин при изложении лекций по заболеваниям щитовидной железы и в ходе практических занятий со слушателями факультетов подготовки врачей, руководящего медицинского состава и курсов усовершенствования врачей.
Структура н объем диссертации. Диссертация изложена на 412 листах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 226 отечественных и 224 иностранных источников. Работа содержит 159 таблиц и иллюстрирована 58 рисунками.