Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Несмотря на большие достижения в области реабилитации больных инфарктом миокарда та последние два десятилетня, пока::: їсти смериьнмі пнвнлидп іапіш при пнфарме миокарда в нлміеіі стране приї рссспипо '. w.uimio гся. особенно н последние годы (Д.М.Аронов, 1995). В связи с з і им особенно актуальна разработка новых подходов к реабилитации больных, перенесших ИМ (В.С.Гасилин и соавт., 1984; Л.Ф.Николаева, 1988; Р.С.Карпов,1990; А.Л.Сыркин, 1991; Campbell J, 1993).
Наиболее эффективным немедикаментозным способом, применяемым для реабилитации больных ИМ, является физическая реабилитация, направленная на повышение физической активности и восстановление работоспособности (А.А.Горбаченков, 1989; В.М.Альхимович и соавт.,1990; Г.Г.Ефремушкин и соавт.,1991; Shimohara A et al, 1991). В процессе ФР чрезвычайно важна оценка резервных возможностей сердечной деятельности у больных, перенесших ИМ, особенно на поликлиническом этапе в ранний постинфарктный период, когда происходит адаптация больного к новым условиям и устанавливаются сроки восстановления трудоспособности (С.С.Возный и соавт., 1990; И.А. Логвиненко и соавт., 1992; А.О.Нагаплова и соавт., 1993; Herlits J, 1994). Это особенно важно при использовании двухэтапной реабилитации в местах, в которых отсутствуют кардиологические санатории. При двухэтапной реабилитации критерии эффективности ФР не разработаны. Известны только единичные работы по этому вопросу (С.Ф.Гуляева, 1981; А.И.Кришунас, 1988).
До последнего времени остаются недостаточно изученными резервные возможности миокарда в процессе ФР больных ИМ в различных климато-географических зонах и механизмы повышения устойчивости миокарда к гипоксии. Так, в более суровых климатических условиях Крайнего Севера значительно усиливается нагрузка на сердце. Адаптивные изменения в системе красной крови свидетельствуют о напряжении кислородного режима организма и направлены на "борьбу" за кислород, что является доказательством развивающегося у жителей высших широт состояния хронической гипоксии (В.И.Турчинский, 1980). Вместе с тем, нарушения кислородного гомеостаза у больных ИМ играют решающую роль в исходе заболевания (Л.И.Тюкалова, 1993; В.Г.Цапаев, 1994; Detollenaere М et al, 1993). Одним из факторов, определяющих физическую работоспособность организма, является система транспорта и утилизации кислорода (М.В.Борисюк, 1984). У лиц, длительно проживающих в условиях Крайнего Севера, повышается и кислородтранспортная функция крови, возрастает коэффициент утилизации кислорода тканями (М.А.Якименко, 1977).
Активным ответом на гипоксию является включение
компенсаторно - приспособительной реакции системы эритрона:шунтирование гликолитического процесса в эритроцитах с образованием эритроцитарного метаболита - 2,3 дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) - органического фосфата, который является молекулярно-клеточным регулятором сродства гемоглобина к кислороду (Р.Бенеш и Р.Е.Бенеш, 1967; Моисеева О.И., 1987; Г.А.Зенькович, 1990; О.В.Коркушко и соавт.,1993; Marschner J-P et al, 1992). Повышение уровня 2,3-ДФГ в эритроцитах считается одним из наиболее достоверных показателей раннего кислородного голодания и рассматривается как компенсаторная реакция организма в ответ на гипоксию при различных патологических состояниях (Г.А.Зенькович и соавт., 1990; М.Н.Селезнев и соавт.. 1992; В.В.Алатырцев и соавт.,1995; Torrance G.Ph.D et al, 1970). 2,3-ДФГ- органический фосфат, являясь основным молекулярно-клеточным регулятором сродства гемоглобина к кислороду, оказывает специфическое влияние на процессы оксигенации - дезоксигенации гемоглобина. При увеличении уровня 2,3-ДФГ в эритроцитах уменьшается сродство гемоглобина к кислороду и в ткани переходит большее количество кислорода при данной величине рОг.
Сведения об участии кислородтранспортной системы гемоглобина и его основного регулятора - 2,3-ДФГ в процессе компенсации гипоксии при инфаркте миокарда в различных климато-географических зонах изучены недостаточно. Имеются лишь единичные поисковые работы (С.В.Матвеев и соавт., 1983; Л.В.Габарашвили, 1984; Agostont et al,1975; Bassand и соавт.,1976; Crowley J.P. et al, 1992), свидетельствующие о повышении 2,3-ДФГ в эритроцитах при остром ИМ. В доступной литературе мы не встречали данных об изменениях 2,3-ДФГ в раннем постинфарктном периоде в различных климато-географических зонах и корреляции этого показателя гипоксии с состоянием гемодинамики в процессе ФР больных, перенесших ИМ. Коррекция компенсаторно-приспособительных механизмов в системе эритрона у больных, перенесших ИМ, не изучалась. Все это определяет актуальность разработки и внедрения в клиническую практику методов оценки гипоксии тканей у больных, перенесших ИМ. Изучение нарушения выработки 2,3-ДФГ - важного показателя кислородтранспортной системы гемоглобина в сочетании с параметрами сократительной способности миокарда, показателями гемодинамики и физической работоспособности, расширяет представления о резервных возможностях миокарда у больных, перенесших ИМ и позволит выработать критерии оптимальности физических нагрузок в процессе ФР и оценки трудоспособности больных.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение резервных
возможностей миокарда при физической реабилитации больных перенесших инфаркт миокарда на раннем поликлиническом этапе в
5 условиях Приамурья и Заполярья путем исследования концентрации основного регулятора кислородтранспортной функции гемоглобина -2,3 дифосфоглицерата.
-
Установить диагностическую ценное 11» меюда определения 2,3-ДФГ в эритроцитах больных, перенесших ИМ.
-
Сопоставить адаптивные возможности в системе эритрона в ответ на гипоксию миокарда у больных, перенесших ИМ в условиях Заполярья и Приамурья.
-
Изучить изменение 2,3-ДФГ в зависимости от распространенности инфаркта миокарда (мелкоочаговый, крупноочаговый ИМ).
-
Выявить изменения 2,3-ДФГ в зависимости от принадлежности к функциональному классу ИБС.
-
Установить прогностическое значение определения 2,3-ДФГ у больных инфарктом миокарда.
-
Изучить особенности изменения уровня 2,3-ДФГ у больных, перенесших ИМ, осложненный сердечной недостаточностью.
7. Установить корреляцию между уровнем 2,3-ДФГ в
эритроцитах и изменениями показателей сократительной функции
миокарда и центральной гемодинамики.
8. Изучить влияние физических тренировок на концентрацию
2,3-ДФГ в эритроцитах и возможность использования этого теста в
оценке компенсаторно-приспособительных возможностей миокарда с
учетом показателей гемодинамики.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые изучены изменения 2,3-ДФГ у больных, перенесших инфаркт миокарда, в процессе физической реабилитации на раннем поликлиническом этапе, разработаны критерии резервных возможностей миокарда с учетом функционального класса у лиц работоспособного возраста в климато-географических условиях Приамурья и Заполярья. Установлена взаимосвязь нарушений сократительной способности миокарда, центральной гемодинамики с состоянием основного регулятора кислородтранспортной системы эритрона в процессе физической реабилитации. В качестве прогностического критерия осложненного течения и повторного инфаркта миокарда, оценки резервных возможностей миокарда в процессе физической реабилитации, трудовой экспертизы, предложено использовать определение уровня 2,3-ДФГ в эритроцитах.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Полученные данные позволяют рекомендовать использовать определение 2,3-ДФГ в эритроцитах как информативный метод контроля за резервными возможностями миокарда в процессе физической реабилитации больных, перенесших ИМ.
Разработан критерий диагностики тканевой гипоксии у больных, перенесших ИМ, с помощью определения 2,3-ДФГ в
эритроцитах. Оценку нагрузочных проб для определения методики
реабилитации больных ИМ целесообразно проводить е учетом
состояния кислородтранспортной функции эритрона.
Своевременное прогнозирование течения раннего постинфарктного периода и выявление гипоксии тканей способствует адекватному назначению медикаментозной терапии и подбору физической реабилитации в раннем постинфарктном периоде. Для практического здравоохранения разработан новый способ оценки резервных возможностей миокарда.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Предложенная нами методика определения содержания 2,3-ДФГ в эритроцитах с целью прогнозирования течения раннего постинфарктного периода, коррекции эндогенных факторов оксигенации и дезоксигенации гемоглобина и увеличения резервных возможностей миокарда с помощью физических тренировок у больных в ранний постинфарктный период внедрена на базе 1-й городской больницы г.Благовещенска, городских больницах г.Владивостока и г.Хабаровска, на базе больницы скорой медицинской помощи г.Мурманска. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫДВИГАЕМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Диагностика и прогностическая ценность определения
основного регулятора кислородтранспортной системы гемоглобина
2,3-ДФГ в эритроцитах у больных, перенесших инфаркт миокарда, в
условиях Приамурья и Заполярья.
2. Изменения уровня 2,3-ДФГ в зависимости от
принадлежности больных ИМ к функциональному классу.
3. Характер адаптивной реакции в системе эритрона в ответ
на гипоксию у больных, перенесших ИМ и корреляция уровня 2,3-
ДФГ с показателями сократительной способности миокарда,
центральной гемодинамики и толерантности к физической нагрузке.
4. Положительное влияние физической реабилитации на
процессы оксигенации и дезоксигенации гемоглобина, на
сократительную функцию миокарда, центральную гемодинамику и
толерантность к физической нагрузке.
Основные положения диссертации доложены на: научно-практической конференции молодых ученых Сибири и Дальнего Востока (г.Красноярск, 1986); клинической конференции практических врачей 1-й объединенной городской больницы (г.Благовещенск, 1989); на Мурманском областном обществе терапевтов (г.Мурманск,1991), межкафедральной конференции Амурской государственной академии (г.Благовещенск, 1996); научно-экспертном семинаре НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (г.Томск, 1996).
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 5 рисунками, выписками из историй болезни. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, пяти глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы содержит 362 источника (198 -отечественных и 164- зарубежных).