Введение к работе
Актуальность проблемы. Результаты длительных наблюдений за показателями внешнего дыхания позволили установить, что их низкие уровни являются прогностически неблагоприятным признаком смертельных исходов всех сердечно-сосудистых заболеваний. Все это дает основание рассматривать показатели функции внешнего дыхания в качестве интегральной характеристики здоровья, определяющейся состоянием сердечно-сосудистой и легочной систем и объективно характеризующей природу и выраженность нарушений при любой патологии.
Однако литературные данные, посвященные изучению показателе функции внешнего дыхания при осложненных формах ишемической болезни сердца (ИБО в частности нарушениях внутрижелудочковой проводимости), крайне немногочисленны и противоречивы. Отмечается, что при ИБС нарушение функции бронхолегочного аппарата происходит вследствие легочного застоя, изменения реактивности /3-адренергических рецепторов сосудов и бронхов, бронхообструкции, повышения тонуса бронхиальной мускулатуры (Рубцова Л. Г с соавт., 1984; Нестеренко Г. П., 1989; Зимин Ю, В. с соавт., 1990; Cowlew G.A. et al, 1983). Работами ряда авторов было показано, что при осложнении ИБС внутри-желудочковыми блокадами имеет место значительно более тяжелое ее течение, сопровождающееся выраженной сердечной недостаточностью, ухудшением основных гемодинамических показателей и более тяжелым прогнозом (Нухарлямов Н.М. с соавт., 1974, 1981; Атьков 0. Ю. с соавт., 1977; Успенская М. К., 1987; Feigenbaum Н. , 1976). Прогресси-рование гипоксии и застоя в малом круге кровообращения приводит при блокадах сердца на фоне ИБС к еще большему нарушению аппарата внешнего дыхания. Поражение органов дыхания у больных ИБС, сопровождающейся внутрижелудочковыми блокадами, является, таким образом, бесспорным фактом, обусловленным имеющимися у таких больных явлениями сердечной недостаточности. Все это требует комплексной оценки при ИБС, осложненной блокадами, функции аппарата внешнего дыхания, поскольку нарушение газообмена в легких у указанного контингента больных является не только объективным критерием выраженности возникших кардиореспираторных нарушений, но и ведет к дальнейшему усугублению гипоксии, гипоксического поражения миокарда и, следовательно погрессированив ИБС.
В то же время до сих пор нет единого мнения о том, о чего зависят нарушения функции внешнего дыхания у больных с блокадами ножек пучка Гиса на фоне ИБС и какими методами можно корректировать
указанные нарушения. Между тем, различные варианты блокад ножек пучки Гиса и их разветвлений в клинической практике встречаются весьма часто (Виноградов А. В. , 1980; Сметнев А. С. с соавт., 1981; Дощицин В.Л., 1984; Schnaiger Н. et al, 1985), и наибольшая группа больных с нарушениями внутрижелудочковой проводимости представлена именно больными с ИБС, в том числе страдающими стенокардией и ате-росклеротическим кардиосклерозом (Ганелина И. Е. с соавт., 1980; Ратнер Н. А., 1974; Gorlin R. , 1976). Эта же группа является и наиболее тяжелой в клиническом и прогностическом отношении.
Следует также отметить, что изучение этого вопроса важно для определения течения заболевания, его прогноза и выбора наиболее рациональной терапии.
Цель и забачи исследования. Цель: изучить особенности изменения внешнего дыхания и гемодинамики у больных с ИБС, осложненной различными нарушениями внутрижелудочковой проводимости и влияние на эти нарушения различных групп медикаментозных средств.
В соответствии с этим решались следующие задачи:
-
Изучить особенности кардиореспираторных нарушений при блокаде левой ножки пучка Гиса у больных с ИБС.
-
Изучить особенности кардиореспираторных нарушений у больных ИБС с блокадами правой ножки пучка Гиса.
-
Изучить взаимосвязь нарушений функций внешнего дыхания и гемодинамики у больных с ИБС при блокадах ножек пучка Гиса.
-
Провести сравнительную оценку влияния нитросорбида, корин-фара, обзидана и изадрина на состояние респираторной системы у больных с ИБС, осложненной нарушениями внутрижелудочковой проводимости.
Научная новизна. Впервые у больных с ИБС, осложненной внутри-.желудочковыми блокадами, были комплексно изучены особенности состояния функции внешнего дыхания, газового состава крови и концентрации в крови биологически активных веществ - медиаторов бронхоконс-трикции и бронходилятации. Впервые у больных с блокадами ножек пучка Гиса был проведен сравнительный анализ респираторных и гемодина-мических нарушений с выработкой достоверных дифференциальных критериев их ранней диагностики, сделана попытка интерпретировать наличие явлений выраженного бронхоспазма у указанных больных. Было установлено, что особенно неблагоприятное влияние на показатели внешнего дыхания и газообмена в легких оказывают определяемые эхо-кардиографически I и У типы патологического движения межжелудочко-
вой перегородки, приводящего к выраженному фазовому синдрому гиподинамии миокарда и значительной дыхательной недостаточности.
По-существу впервые был представлен сравнительный анализ влияния на функцию внешнего дыхания у больных с ИБС и блокадами ножек пучка Гиса нитросорбида, коринфара, обзидана и изадрииа, а также разработаны показания к применению указанных препаратов в клинике.
Практическое значение. Выявленная тесная-взаимосвязь между показателями функции внешнего дыхания и гемодинамикой большого и малого кругов кровообращения у больных ИБС с блокадами ножек пучка Гиса дает основание проводить комплексную спирографическую и эхо-кардиографическую оценку состояния кардиореспираторной системы, позволяющую многократно оценивать тяжесть состояния, тактику и эффективность лечения больных, а также определять прогноз. Динамическое исследование газового состава крови и концентрации в плазме биологически активных веществ позволяет объективно оценивать тяжесть заболевания и уровень необходимой медикаментозной коррекции выявленных нарушений.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научной конференции "Психофизиологические аспекты целенаправленной деятельности человека" (Суздаль, 1992), третьем Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (С.-Петербург, 1992). на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ММСИ и врачей Центральной клинической больницы МПС N 4 имени Н. А. Семашко (1992).
публикации. По теме диссертации опубликовано три работы.
Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы, кардиологического и терапевтических отделений и эхокардиографической лаборатории Центральной клинической больницы N 4 имени Н.А. Семашко, а также в учебные программы занятий со студентами и ординаторами на кафедре пропедевтики внутренни х болезней лечебного факультета ММСИ.
структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах и содержит следующие главы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов в трех главах, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 99 отечественных и 90 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 19 рисунками.