Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1. Физиология дыхания в детском возрасте 12
1.1. Развитие и формирование носового дыхания у детей 13
1.2. Причины формирования патологического типа дыхания 16
1.2.1. Затруднение носового дыхания 16
1.2.2. Миофункциональные нарушения челюстно-лицевой области .19
1.2.3. Нарушения окклюзии и зубо-челюстные аномалии 21
2. Методы диагностики состояния дыхания и тактика коррекции его нарушения .29
Глава 2. Материалы и методы 32
2.1. Материалы .32
2.2. Общие методы исследования 33
2.2.1. Анализ жалоб пациентов 33
2.2.2. Анализ данных анамнеза пациентов .34
2.2.3.Общеклинический осмотр 34
2.2. Оториноларингологические методы .34
2.3.1. Инструментальный осмотр ЛОР-органов 34
2.3.2. Эндоскопический осмотр ЛОР-органов .35
2.3.3. Передняя активная риноманометрия .37
2.3.4. Акустическая ринометрия 38
2.3.5. Акустическая импедансометрия 40
2.4 Оценка миофункционального состояния челюстно-лицевой области .43
2.5. Статистическая обработка данных 47
Глава 3. Общая характеристика пациентов с ротовым дыханием и миофункциональными нарушениями ЧЛО .48
3.1. Результаты анкетирования пациентов с ротовым дыханием 48
3.2. Общая характеристика обследованных больных .51
3.2.1. Результаты изучения жалоб пациентов .52
3.2.2. Результаты изучения анамнеза пациентов 53
3.2.3. Результаты общеклинического осмотра .54
3.2.4. Результаты оториноларингологического осмотра 54
3.2.5. Результаты передней активной риноманометрии 58
3.2.6. Результаты акустической ринометрии .63
3.2.7. Результаты акустической импедансометрии 66
3.2.8. Характер миофункциональных нарушений челюстно-лицевой области и состояние окклюзии у обследованных пациентов .69
Глава 4. Результаты лечения пациентов с миофункциональными нарушениями челюстно-лицевой области и ротовым дыханием 78
4.1. Результаты обследования пациентов с ротовым дыханием и миофункциональными нарушениями ЧЛО на Визите 2 (через 3 месяца наблюдения) .79
4.2. Результаты обследования пациентов с ротовым дыханием и миофункциональными нарушениями ЧЛО на Визите 3 (через 6 месяцев наблюдения) 87
4.3. Результаты обследования пациентов с ротовым дыханием и миофункциональными нарушениями ЧЛО на Визите 4 (через 12 месяцев наблюдения) 93
Заключение 116
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список сокращений 122
Список литературы 123
Приложение 1 147
Приложение 2 149
Приложение 3 150
Приложение 4 151
- Нарушения окклюзии и зубо-челюстные аномалии
- Характер миофункциональных нарушений челюстно-лицевой области и состояние окклюзии у обследованных пациентов
- Результаты обследования пациентов с ротовым дыханием и миофункциональными нарушениями ЧЛО на Визите 3 (через 6 месяцев наблюдения)
- Результаты обследования пациентов с ротовым дыханием и миофункциональными нарушениями ЧЛО на Визите 4 (через 12 месяцев наблюдения)
Нарушения окклюзии и зубо-челюстные аномалии
Пропорции лица новорождённого и взрослого человека различны. Для лица новорождённого характерно некоторое недоразвитие нижней челюсти. По мере развития под влиянием функциональной нагрузки жевательных мышц и челюстей увеличиваются их объём и размеры по отношению к размерам других частей лица [83]. У ребёнка нос относительно мал, носовые ходы очень узкие. Полость рта сравнительно мала и отделяется от преддверия десневыми валиками — уплотнением слизистой оболочки. Наиболее часто слабо или очень умеренно выражен свод твёрдого нёба с хорошо видимыми поперечными складками. Дно полости рта мелкое. В небольшой полости рта помещается относительно большой язык, при этом жевательные мышцы развиты хорошо. Ротовая полость, язык, нёбо, глотка, губы, щёки, дно рта хорошо развиты с раннего постнатального периода, так как участвуют в акте сосания, а после прорезывания зубов — в жевании, пищеварении, дыхании и речи. Твёрдое нёбо у новорождённого плоское, так как свод его слабо выражен. Мягкое нёбо новорождённого лежит горизонтально; свод глотки от края альвеолярного отростка верхней челюсти до кончика языка — почти на уровне твёрдого и мягкого нёба. В процессе развития глотки глоточное отверстие слуховой трубы заметно перемещается вверх. Такое перемещение связано с интенсивным ростом и развитием верхней челюсти и опусканием дна носовой полости в течение первых лет жизни [83].
По мере роста ребёнка увеличение переднезадних размеров верхней челюсти происходит за счёт роста всех отделов сошника. У новорождённых верхняя челюсть слабо развита, коротка, широка и состоит главным образом из альвеолярного отростка с расположенными в нём фолликулами зубов. В возрасте 4–7 месяцев начинается прорезывание молочных зубов и формирование прикуса. В возрасте от 1 года до 2 лет челюстные кости заметно увеличиваются, что обусловлено включением акта жевания. Интенсивный рост нижней челюсти отмечают в возрасте от 2,5 до 4 и от 9 до 12 лет [83].
«Прикус - смыкание зубных рядов при статическом привычном положении нижней челюсти» [83]. Это один из важных параметров зубочелюстной системы. Различают физиологический прикус и аномальные виды прикуса. При физиологическом прикусе привычное положение нижней челюсти совпадает с её центральным положением. При аномалиях окклюзии привычное положение нижней челюсти не совпадает с её центральным положением. В этих случаях вид прикуса определяют в том привычном положении нижней челюсти, которое характерно для данного человека.
Прорезывание молочных зубов заканчивается к 2,5 годам. Прикус молочных зубов начинает формироваться с 6 месяцев и продолжается до 3–3,5 лет, характеризуясь числом прорезавшихся зубов, последовательностью, сроками прорезывания, размерами зубов, формой зубных рядов и видом смыкания. В возрасте от 6 до 13 лет у ребёнка наблюдается сменный прикус. За это время происходит выпадение временных зубов и последующая их замена постоянными. Это важный этап становления жевательного аппарата и формирования прикуса. Но далекое не всегда смыкание зубных рядов происходит правильно и наблюдается возникновение зубочелюстных аномалий.
ЗЧА могут иметь наследственный характер, а также быть следствием эндокринных заболеваний (гипо- и гипертиреоза, гиперфункции паращитовидной железы, снижения функции надпочечников, расстройства функционирования гипофиза). Развитие ЗЧА наблюдают как в период внутриутробного развития, так и в постнатальном периоде как следствие рахита, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, недостаточного ультрафиолетового облучения ребёнка, затруднённого носового дыхания, нарушения функций мимических и жевательных мышц, искривления перегородки носа, гипертрофии миндалин и др. На формирование прикуса непосредственное влияние оказывает искусственное вскармливание новорождённого, положение головы ребёнка во время кормления, своевременное введение твёрдой пищи, наличие вредных привычек, развитие кариеса и его осложнений, а, следовательно, раннее удаление молочных зубов. Односторонняя гипертрофия жевательных мышц также может быть причиной развития ЗЧА [40, 83, 95, 100, 129].
Одним из важных факторов, определяющих развитие зубочелюстной системы, является действие мышц ЧЛО как во время жевания, глотания, дыхания и речи, так и в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти. Возможны нарушения миодинамического равновесия щёчной, жевательной, височной и надподъязычных мышц, круговой мышцы рта, подбородка, а также мышц дна полости рта, жевательной и щёчной мускулатуры.
Важное значение в формировании ЗЧА имеет функционирование мышц, участвующих в глотании. Функция глотания, осуществляемая группой мышц, претерпевает перестройку на разных этапах развития ребёнка. После рождения ребёнка и до прорезывания молочных зубов ему присущ инфантильный тип глотания. Язык во время глотания упирается в мягкие ткани губ и щёк. С начала и до окончания прорезывания зубов происходит изменение типа глотания — формируется соматический тип глотания. Глотание осуществляется при сомкнутых зубных рядах, язык при этом упирается в оральную поверхность зубов, а его кончик — в нёбную поверхность верхних передних зубов. Создаётся миодинамическое равновесие. У детей с аномалией прикуса наблюдают изменение миодинамического равновесия мышц-антагонистов и мышц-синергистов при жевании и даже в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти. На начальном этапе изменения функции жевания миодинамическое равновесие и координированная деятельность мышц могут быть не нарушены, а происходит увеличение периода жевания и числа жевательных движений. Нарушение динамического равновесия мышц может возникнуть уже в раннем детском возрасте в результате вредных привычек, а также вследствие того, что организм находится под влиянием не только биологических, но и социальных факторов, что может приводить к сдерживанию естественного роста нижней челюсти вперёд и последующему развитию дистального прикуса [59, 83, 162].
При нарушенном глотании струя воздуха проходит через щель между губами в носоглотку и слуховые трубы, в полости рта вместо вакуума создаётся положительное давление. При неправильном глотании волны сокращения начинаются с лицевых мышц, что характеризуется всасыванием нижней губы, углов рта, присасыванием щек. Переднее положение языка вызывает дополнительное сокращение мышц нёба, а иногда и мышц шеи, что приводит к вытягиванию шеи вперёд, облегчающему укладывание пищевого комка на язык и продвижению его в глотку. Интенсивное сокращение мышц лица, наблюдающееся при неправильном глотании (у некоторых больных сокращаются даже мышцы век и лба), отражается на выражении лица. При нормальном глотании эти мышцы, а также мышцы шеи не сокращаются, выражение лица при этом не изменяется [83].
Ортодонты считают, что ЗЧА среди причин возникновения постоянного ротового дыхания занимают важное место у детей. Их частота значительно превышает показатели распространённости других заболеваний у детей с ротовым дыханием [44, 51,58, 76, 83].
Длительное дыхание через рот не только отражается на общем состоянии ребёнка, но и значительно влияет на формирование зубочелюстной системы и речевых навыков. В результате у ребёнка возникает сужение зубных рядов в боковых отделах, что создаёт недостаток места для постоянных зубов при их прорезывании (при смене прикуса). Одной из первых в стоматологии была предложена классификация аномалий окклюзии по Энглю (1899) (рис. 1.1).В её основе лежал вид смыкания первых моляров. Она имеет историческое значение и используется лишь на первых этапах диагностики.
В соответствии с классификацией Энгля выделяют две группы аномалий: аномалии положения зубов и окклюзии. В первой группе автор выделил семь разновидностей неправильного положения зубов: вестибулярное, оральное, мезиальное, дистальное, поворот зуба, инфраокклюзионное и супраокклюзионное.
В настоящее время общепризнанной на территории РФ является классификация аномалий окклюзии Л.С. Персина (1989). В её основу положен вид смыкания зубных рядов. Она включает физиологическую окклюзию, сагиттальную, дистальную, мезиальную и сагиттальную резцовую дизокклюзию, вертикальные аномалии окклюзии (открытый прикус, глубокая резцовая дизокклюзия); трансверсальные аномалии окклюзии — перекрёстную (вестибулоокклюзию, палатиноокклюзию, лингвоокклюзию). Классификация определения прикуса ВОЗ не противоречит классификации Энгля, а лишь дополняет её.
Характер миофункциональных нарушений челюстно-лицевой области и состояние окклюзии у обследованных пациентов
С целью оценки состояния ЧЛО мы осматривали и обследовали пациентов совместно с ортодонтом. По результатам обследования вырабатывали тактику ведения детей с ротовым дыханием.
В норме губы сомкнуты, и смыкание их не вызывает проблем. Существует несколько причин наличия ротового дыхания. Одной из них является затруднение или невозможность осуществлять носовое дыхание. Другая причина — невозможность сомкнуть губы вследствие нарушений прикуса. Не смыкание губ также является самым показательным проявлением миофункциональных нарушений ЧЛО. В ряде случаев смыкание губ возможно, но осуществляется с видимым напряжением мышц вокруг рта — это один из признаков наличия миофункциональных нарушений ЧЛО.
Диагностировать наличие ротового дыхания возможно с помощью теста с удержанием воды во рту. При наличии привычки дышать ртом исследуемые проглатывают воду уже через 30–35 сек. Используя этот тест среди обследованных пациентов, мы выявили, что 34 (54,8%) из них могли удерживать воду менее 30 сек, что достоверно подтверждает наличие у них привычного ротового дыхания.
Среди наших пациентов у 43 (69,4%) имело место ротовое дыхание, смешанный тип дыхания наблюдался у 12 (19,4%) детей. Среди них невозможность смыкания губ выявлена у 14 (22,6%) детей, напряжение мышц ЧЛО при смыкании губ имело место у 9 (14,5%) пациентов, а у 7 (11,3%) из них обнаружена слабость мышц ЧЛО при смыкании губ.
Возможность точного управления движениями губ свидетельствует о нормальном функционировании мышц ЧЛО. Мы выявили у 15 (24,2%) детей неточность выполнения произвольных движений губ. Это является также одной из характеристик миофункциональных нарушений ЧЛО.
При глотании губы в норме сомкнуты, но при миофункциональных нарушениях ЧЛО они могут быть не сомкнуты или при их смыкании ребёнок прилагает видимое усилие. Среди наших пациентов мы наблюдали у 12 (19,4%) детей не смыкание губ при глотании и ещё 13 (21,0%) вынуждены были прилагать различной степени усилия для смыкания губ во время глотания — инфантильный тип глотания (рис. 19).
Асимметрию лица выявляли при широко открытом рте. Эти отклонения в виде лёгкой сглаженности носогубной складки и опущения одного из уголков рта была установлены у 12 (19,4%) детей (рис. 20).
При осуществлении функциональных проб произвольные движения щёк свободно не могли выполнять 11 (17,7%) пациентов.
Позиция языка, помимо указания на наличие миофункциональных нарушений ЧЛО, может свидетельствовать об имеющем место инфантильном типе глотания (рис. 21). Правильное положение языка — за зубами. Отклонением от нормы является нахождение языка на зубах, но в ряде случаев проявляется ещё более выражено в виде прокладывания языка между зубами с чрезмерным его выпячиванием (рис. 22). Среди наших пациентов у 33 (53,2%) детей язык находился на зубах, у 1 (1,6%) — между зубами, и лишь у 28 (45,2%) пациентов язык находился за зубами, что соответствовало норме.
При выполнении заданий по произвольным движениям языка мы обнаружили их неточность у 6 (9,7%) пациентов. А нечеткость выполнения заданий по раздуванию щёк мы наблюдали у 11 (17,7%) детей.
При нормальном глотании язык должен находиться в ротовой полости, однако могут иметь место отклонения, свидетельствующие о наличии миофункциональных нарушений ЧЛО. Среди обследованных нами детей мы выявили, что 30 (48,4%) из них при глотании держали язык между зубами, а 4 (6,5%) в момент глотания даже выпячивали его за пределы зубов.
При нарушении окклюзии, особенно за счёт сужения верхнего ряда зубов, развивается изменение формы нёба: из куполообразного оно превращается в готическое (рис. 23 и 24). Среди обследованных детей мы диагностировали готическое небо у 12 (19,4%). При этом сокращается вертикальный размер полости носа, что приводит к затруднению носового дыхания, а нередко, очевидно, и к искривлению перегородки носа.
Доказано, что миофункциональные нарушения ЧЛО и аномалии прикуса нередко сопровождаются нарушениями осанки и дисгармонией профиля лица [31, 46, 59, 83, 99, 113, 132, 152, 170]. У этих детей наблюдают узкие плечи, переднее положение головы и сутулость (рис. 25). Таких детей в нашем исследовании было 37 (59,7%)
Характерное нарушение осанки при аномалии окклюзии. Сводные результаты выявленных миофункциональных нарушений ЧЛО и нарушений осанки у обследованных детей отражены в таблице 16 и на рис.26.
Результаты обследования пациентов с ротовым дыханием и миофункциональными нарушениями ЧЛО на Визите 3 (через 6 месяцев наблюдения)
Мы вызвали детей на очередной Визит 3 через шесть месяцев от начала наблюдения. Всего были обследованы 49 детей. Сравнительная оценка частоты жалоб на Визитах 1–3 отражена в таблицу 26.
Представленные данные свидетельствуют о заметной тенденции к уменьшению частоты жалоб у наблюдаемых детей, особенно в отношении храпа во сне, ротового дыхания, частоты ОРВИ. Статистически достоверные изменения (р 0,05) отмечены лишь в отношении наличия патологического отделяемого из носа.
На Визите 3 при эндоскопии полости носа и носоглотки обнаружены аденоиды I–II степени у 39 (79,6%) детей, II–III степени — у 9 (18,4%) пациентов и III степени — у 1 (2,0%). Статистическая достоверность изменений со стороны размеров аденоидов по сравнению с Визитом 1 не была отмечена (р 0,05). Острые воспалительные изменения в ткани нёбной миндалины отмечены не были.
При фарингоскопии нёбные миндалины I степени диагностировали у 38 (77,6 %) детей, II–III степени — у 7 (14,3%), признаки хронического тонзиллита были обнаружены у 4 (8,2%) пациентов.
При отоскопии изменения контуров барабанной перепонки выявили у 17 (34,7%) наблюдаемых. При оценке барабанной перепонки с помощью пневматического отоскопа удовлетворительная её подвижность справа и слева была отмечена у 31 (63,3%) ребёнка.
При передней активной риноманометрии на Визите 3 выраженных изменений показателей отмечено не было (табл. 27).
Полученные на Визите 3 значения акустической ринометрии продолжали отражать тенденцию к увеличению средних значений минимального поперечного сечения (МПП С) и объёма полости носа (ОПН), то есть отражали улучшение дыхательной функции полости носа (табл. 29 и 30), но эти изменения не имели статистической достоверности (р 0,05).
Двусторонние изменения в ушах при АИ выявили у 17 (34,7%) пациентов.
Тимпанограммы типа С зарегистрированы в 37 (37,7%) ушах, а типа В — в 7 (7,1%) ушах. Нормальное состояние среднего уха, соответствующее тимпанограмме типа А констатировали в 54 (55,1%) ушах пациентов. На этом визите отмечено значительное улучшение функционирования среднего уха, установленное объективным методом исследования, статистически достоверное в отношении числа ТГ типа В (р 0,05).
Функциональное состояние челюстно-лицевой области оценивали на основе результатов пробы на удержание воды. Из обследованных детей удерживали воду менее 30 сек всего 13 (26,5%) детей (а на Визите 1 — у 54,8%).
Таким обзаром, на Визите 3 мы установили сохранение ротового дыхания у 10 (20,4%) детей, смешанный тип дыхания — у 11 (22,4%). А в результате полученного в течение 6 мес. комплексного лечения правильный носовой тип дыхания установился у 28 (57,1%) детей, что было статистически достоверным (р 0,05) по отношению к Визиту 1. Невозможность смыкания губ сохранялась у 3 (6,1%) пациентов. Неточность выполнения произвольных движений губ наблюдалась у 5 (10,2%) детей. Не смыкание губ при глотании было отмечено у 5 (10,2%) детей, а 6 (12,2%) вынуждены были прилагать различной степени усилия для смыкания губ во время глотания. Среди наших пациентов у 9 (18,4%) детей язык находился на зубах, а у остальных 40 (81,6%) пациентов язык располагался за зубами.
Результаты обследования пациентов с ротовым дыханием и миофункциональными нарушениями ЧЛО на Визите 4 (через 12 месяцев наблюдения)
На заключительном Визите 4 были обследованы 42 ребёнка, которые получили комплексное лечение, включающее ношение ортодонтических трейнеров в течение 12 месяцев. У ряда больных сохранялись жалобы, число и характер которых отражены в таблице 32. Следует отметить, что статистически значимым (р 0,05) было отсутствие жалоб на ротовое дыхание и на наличие патологического отделяемого из носа. Это подтверждает высокую терапевтическую эффективность проведенного лечения. обозначает статистически значимое различие сравниваемых величин (р 0,05).
Особенно выражена была положительная динамика изменения типа дыхания в процессе лечения от Визита 1 к Визиту 4 (р 0,05) . В результате уже через 12 месяцев у всех детей отсутствовал ротовой тип дыхания, при этом носовой тип дыхания закрепился у 77,6% пациентов, у остальных сохранялся смешанный тип.
При эндоскопии полости носа и носоглотки глоточная миндалина І-ІІ степени отмечено у 38 (90,5%) пациентов, II–III степень увеличения установлена лишь у 4 (9,5%) детей, а воспалительные изменения имели место лишь у одного из них (табл. 33). При этом статистически достоверными (р 0,05) были различия в отношении числа больных с увеличением глоточной миндалины 3 степени и наличия хронического аденоидита на Визите 1 и Визите 4. При фарингоскопии гипертрофия нёбных миндалин 1-2 степени имело место у 4 (9,5%) детей.
При осмотре на Визите 4 мы оценивали подвижность барабанной перепонки с помощью пневматического отоскопа. Удовлетворительной она была справа у 37 (88,1%) пациентов и лишь у 5 (11,9%) было выявлено снижение её подвижности и изменение отоскопической картины.
Динамику состояния носового дыхания также оценивали с помощью объективных методов исследования: ПАРМ и АР. В таблицах 34 и 35 отражены результаты ПАРМ при различных классах прикуса. Анализируя полученные результаты ПАРМ, необходимо отметить выраженную тенденцию к улучшению дыхательной функции полости носа в результате полученного пациентами комплексного лечения. Мы также сравнили результаты ПАРМ и АР на Визите 1 с данными на Визите 4.
Как видно из данных в таблицах 34 и 35 существенной возрастной разницы и тем более статистически значимой (р 0,05) между показателями ПАРМ мы не установили.
При сравнении результатов ПАРМ до начала лечения и через год комплексной разработанной нами терапии установлено статистически значимое уменьшение всех показателей СВП (табл. 36), а увеличение показателя ОП оказалось статистически значимым лишь для выдоха слева (табл. 37).
Результаты исследования АР не выявили существенной разницы между полученными показателями при разных видах прикуса (табл. 38-39).
Данные сравнительных таблиц 40 и 41 свидетельствуют о выраженной статистически значимой ( 0,05) разницы всех показателей акустической ринометрии у пациентов, получивших лечение в течение 12 месяцев.
Таким образом, при ПАРМ И АР установлено, что использование ортодонтических трейнеров у пациентов с ротовым дыханием и миофункциональными нарушениями ЧЛО в течение 12 месяцев ведет не только к устранению дыхания через рот, но и способствует снижению сопротивления воздушному потоку в полости носа и увеличению её размеров, что является статистически достоверным.
По результатам динамического объективного исследования среднего уха у 42 детей с помощью акустической импедансометрии отмечена выраженная положительная динамика в 72 (85,7%) ушах, то есть нормализация типов ТГ (табл. 42 и рис.29). При этом в результате полученного больными комплексного 3 лечения мы отметили достоверное снижение (р 0,05) числа регистрируемых ТГ типа В, что свидетельствует о восстановлении функционирования среднего уха. На протяжении всего исследования у ряда детей сохранялось нормальное функционирование среднего уха, из обследованных на Визите 4 их было 8 (19,0%), что подтверждалось наличием у них тимпанограммы типа А.